沈炎琴

[摘要] 目的 探討系統(tǒng)評價護理干預對國內(nèi)肺結(jié)核患者心理狀態(tài)的應用效果。 方法 計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)（SinoMed）。搜集綜合護理干預用于肺結(jié)核患者心理狀態(tài)的隨機對照試驗（RCT），檢索年限均為2011年1月～2017年4月。由1名研究者獨立篩選文獻、提取資料，并評價納入研究的偏倚風險后，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。 結(jié)果 最終納入13個RCT，包括1790例患者。Meta分析結(jié)果顯示：綜合護理干預組中青年、中年、中老年、老年患者SAS評分降幅均較常規(guī)護理組明顯，差異有統(tǒng)計學意義[MD=6.80，95%CI（5.30，8.30），P < 0.000 01；MD=9.35，95%CI（7.06，11.65），P < 0.000 01；MD=9.09，95%CI（5.54，12.65），P < 0.000 01；MD=28.05，95%CI（24.13，31.97），P < 0.000 01]。綜合護理干預組中青年、中年、中老年、老年患者SDS評分降幅均較常規(guī)護理組明顯[MD=9.05，95%CI（5.52，12.58），P < 0.000 01；MD=9.47，95%CI（8.11，10.82），P < 0.000 01；MD=7.48，95%CI（3.24，11.11），P=0.0004；MD=23.10，95%CI（22.46，23.74），P < 0.000 01]。 結(jié)論 綜合護理干預能顯著緩解肺結(jié)核患者的心理狀態(tài)。

[關(guān)鍵詞] 綜合護理干預；肺結(jié)核；心理狀態(tài)；系統(tǒng)評價

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（a）-0171-06

[Abstract] Objective To evaluate the effect of comprehensive nursing intervention on pulmonary tuberculosis patients in domestic in mentation. Methods Databases including CNKI， CBM， VIP and WanFang Data were searched to collect randomized controlled trials （RCTs） related with comprehensive nursing intervention on pulmonary tuberculosis patients in mentation from Janurary in 2011 to April in 2017. One researcher screened literature independently， extracted data and evaluated the risk of bias of included studies. Meta-analysis was performed via RevMan 5.3 software. Results A total of 13 RCTs were included， which involved 1790 patients. The results of meta-analysis showed that the decrease of SAS scores in comprehensive nursing intervention group of the middle-youth-age patients， the middle-age patients， the quinquagenarian patients and the gerontism patients were all significantly higher than that in usual nursing group [MD=6.80， 95%CI （5.30， 8.30）， P < 0.000 01； MD=9.35， 95%CI （7.06， 11.65）， P < 0.000 01； MD=9.09， 95%CI （5.54， 12.65）， P < 0.000 01； MD=28.05， 95%CI （24.13， 31.97）， P < 0.000 01]. The decrease of SDS scores in comprehensive nursing intervention group of the middle-youth-age patients， the middle-age patients， the quinquagenarian patients and the gerontism patients were significantly higher than that in usual nursing group [MD=9.05， 95%CI （5.52， 12.58）， P < 0.000 01； MD=9.47， 95%CI （8.11， 10.82）， P < 0.000 01； MD=7.48， 95%CI （3.24， 11.11）， P=0.0004； MD=23.10， 95%CI （22.46， 23.74）， P < 0.000 01]. Conclusion Comprehensive nursing intervention could effectively improve mental state of patients with pulmonary tuberculosis.

[Key words] Comprehensive nursing intervention； Pulmonary tuberculosis； Mental state； Systematic reviewendprint

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵襲許多臟器，以肺部結(jié)合感染最為常見[1]。全球每年約有300萬人死于結(jié)核病，目前我國肺結(jié)核的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。在我國甲乙類傳染病中，肺結(jié)核的發(fā)病人數(shù)及死亡人數(shù)位列第二位，屬于我國重大傳染病之一[3]。2005～2014年浙江省老年肺結(jié)核流行病學調(diào)查研究顯示，老年肺結(jié)核患者所占比例較大（約為25%），菌陽率高，且老年患者就診延誤的比例高于其他人群[4]。肺結(jié)核不但會威脅患者的身體健康，而且會對患者的心理狀況產(chǎn)生很大的影響，從而降低患者的生活質(zhì)量[5]。在臨床治療肺結(jié)核的同時，我們不僅要關(guān)注藥物療效，更要注重護理方式的應用。良好的護理干預能夠減輕患者的負面情緒，鼓勵患者樹立信心，激發(fā)患者生存的欲望[6]。為進一步求證護理干預肺結(jié)核患者心理狀況是否有影響，本研究收集國內(nèi)現(xiàn)有資料進行系統(tǒng)評價，為提高臨床護理人員對肺結(jié)核患者護理質(zhì)量提供可靠的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 國內(nèi)公開發(fā)表的隨機對照試驗（RCT）。

1.1.2 研究對象 符合我國現(xiàn)行肺結(jié)核病診斷標準[7]的患者。排除由肺結(jié)核所引起的繼發(fā)性疾病如糖尿病的患者。

1.1.3 干預措施 對照組：常規(guī)護理；試驗組：綜合護理干預。

1.1.4 結(jié)局指標 焦慮自評改善情況；抑郁自評改善情況等。

1.1.5 排除標準 重復發(fā)表的文獻；文獻試驗設(shè)計不嚴謹，數(shù)據(jù)缺失或無法使用，聯(lián)系原作者也未能獲得者。

1.2 文獻檢索

計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP和SinoMed數(shù)據(jù)庫，搜集護理干預對肺結(jié)核患者應用效果的隨機對照試驗，檢索時限均為2011年1月～2017年4月，中文檢索詞包括：護理干預、肺結(jié)核、心理狀態(tài)。

1.3 文獻篩選和資料提取

由1名評價員獨立篩選文獻和提取資料，并交叉核對缺乏的資料盡量與原作者聯(lián)系予以補充。按事先制定的資料提取表提取資料，提取內(nèi)容主要包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、發(fā)表年份和第一作者等；②研究對象的基本特征，包括各組例數(shù)、性別、年齡等；③具體干預措施；④各試驗的結(jié)局指標。

1.4 納入研究的方法學質(zhì)量評價

納入RCT的偏倚風險采用Cochrane手冊5.1.0版[8]針對RCT的偏倚風險評估工具進行評價。

1.5 統(tǒng)計學方法

本研究采用Rev Man 5.3軟件進行合并分析。計量資料采用均數(shù)差（MD）統(tǒng)計，兩者均以95%可信區(qū)間（CI）表示。采用χ2檢驗分析各研究間的異質(zhì)性，顯著水平為α=0.1。如果P≥0.10，I2≤50%，說明各研究間無明顯統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用固定效應模型（fixed effects model）進行分析；反之則先探究異質(zhì)性的來源，必要時行亞組分析，如異質(zhì)性對結(jié)果無實質(zhì)性影響則采用隨機效應模型進行分析（Randomized effects model）。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻355篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入13個RCT[9-21]，均為中文發(fā)表的研究。文獻檢索流程和結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評價

納入研究的基本特征見表1，納入RCT的偏倚風險評價結(jié)果見表2、圖2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 SAS焦慮自評量表評分 共納入13項研究[9-21]，共計1790例患者，試驗組895例，對照組895例。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P < 0.000 01，I2=99%），仔細閱讀文獻后發(fā)現(xiàn)各研究所納入的對象年齡存在顯著差異，故依據(jù)年齡進行亞組分析，具體分組依據(jù)如下：30～40歲為中青年，40～50歲為中年，50～60歲為中老年，60歲以上為老年。結(jié)果見圖3。中青年組共納入2項研究[12，20]，各研究結(jié)果間無明顯統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.90，I2=0%），故采用固定效應模型進行分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗組中青年患者干預前后SAS評分差值顯著高于對照組中青年患者干預前后SAS評分差值[MD=6.80，95%CI（5.30，8.30），P < 0.000 01]。中年組共納入7項研究[9-11，13，15-16，21]，各研究結(jié)果間有明顯統(tǒng)計學異質(zhì)性（P < 0.000 01，I2=96%），故采用隨機效應模型進行分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗組中年患者干預前后SAS評分差值顯著高于對照組中年患者干預前后SAS評分差值[MD=9.35，95%CI（7.06， 11.65），P < 0.000 01]。中老年組共納入2項研究[14，19]，各研究結(jié)果間有明顯統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.003，I2=88%），故采用隨機效應模型進行分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗組中老年患者干預前后SAS評分差值顯著高于對照組中老年患者干預前后SAS評分差值[MD=9.09，95%CI（5.54，12.65），P < 0.000 01]。老年組共納入2項研究[17-18]，各研究結(jié)果間有明顯統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.0009， I2=91%），故采用隨機效應模型進行分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗組老年患者干預前后SAS評分差降值顯著高于對照組老年患者干預前后SAS評分差值[MD=28.05，95%CI（24.13，31.97），P < 0.000 01]。

2.3.2 SDS抑郁自評量表評分 共納入13項研究[9-21]，共計1790例患者，試驗組895例，對照組895例。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P < 0.000 01，I2=99%），仔細閱讀文獻后發(fā)現(xiàn)各研究所納入的對象年齡存在差異顯著，故依據(jù)年齡進行亞組分析，具體分組依據(jù)如下：30～40歲為中青年，40～50歲為中年，50～60歲為中老年，60歲以上為老年。結(jié)果見圖4。中青年組共納入2項研究[12，20]，各研究結(jié)果間有明顯統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.02，I2=80%），故采用隨機效應模型進行分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗組中青年患者干預前后SDS評分差值顯著高于對照組中青年患者干預前后SDS評分差值[MD=9.05，95%CI（5.52，12.58），P < 0.000 01]。中年組共納入7項研究[9-11，13，15-16，21]，各研究結(jié)果間有明顯統(tǒng)計學異質(zhì)性（P < 0.000 01，I2=87%），故采用隨機效應模型進行分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗組的中年患者干預前后SDS評分差值顯著高于對照組中年患者干預前后SDS評分差值[MD=9.47，95%CI（8.11， 10.82），P < 0.000 01]。中老年組共納入2項研究[14，19]，各研究結(jié)果間有明顯統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.0005，I2=92%），故采用隨機效應模型進行分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗組中老年患者干預前后SDS評分差值顯著高于對照組中老年患者干預前后SDS評分差值[MD=7.48，95%CI（3.24，11.11），P=0.0004]。老年組共納入2項研究[17-18]，各研究結(jié)果間無明顯統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=1.00，I2=0%），故采用固定效應模型進行分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗組老年患者干預前后SDS評分差值顯著高于對照組老年患者干預前后SDS評分差值[MD=23.10，95%CI（22.46，23.74），P < 0.000 01]。endprint

3 討論與小結(jié)

3.1 納入研究的方法學質(zhì)量分析

本次Meta分析共納入13項隨機對照試驗，所有研究的基線均具有可比性。然而不可否認的是，本次納入研究的文獻總體質(zhì)量不高，筆者分析其原因主要有以下幾個方面：①各試驗研究的納入對象存在差異，主要包括患者年齡和心理狀態(tài)初始評分的差異；②研究方案設(shè)計不嚴謹：有6項研究[13-16，19-20]未具體明確描述隨機分配方法，此外，所有研究在隨機分組時均未采用分配隱藏，并且除徐紅梅[13]的研究以外均未設(shè)置盲法；③文獻質(zhì)量偏低。在Meta分析過程中，研究人員發(fā)現(xiàn)患者的住院時間存在差異，說明患者接受不同護理模式的時間也可能是本次Meta分析的異質(zhì)性來源之一，然而僅2項研究[11，16]交待了護理時長；④納入文獻的偏倚風險均不確定；⑤本研究相關(guān)的臨床試驗有一定的發(fā)表偏倚，一部分無統(tǒng)計學意義的小樣本試驗可能未被發(fā)表。

3.2 護理干預對肺結(jié)核患者心理狀態(tài)影響的效果評價

綜合護理干預模式需要護患雙方的齊心協(xié)力。一方面，護理人員認真落實如下綜合護理措施：用藥監(jiān)督、生活護理、運動指導、飲食護理、出院指導；另一方面，患者應該積極配合護理人員的各項指導，以加快疾病的恢復。

綜合護理干預對肺結(jié)核患者心理狀態(tài)影響的應用效果主要可反映于焦慮自評評分（SAS）和抑郁自評評分（SDS）的改變。本次Meta分析結(jié)果顯示，綜合護理干預能顯著降低各年齡段肺結(jié)核患者的SAS評分和SDS評分，尤其對60歲以上的老年肺結(jié)核患者，其效果更顯著。這可能與老年人缺乏來自子女的關(guān)愛有關(guān)。由此可見，綜合護理干預模式能夠有效降低肺結(jié)核患者的焦慮抑郁情緒，改善肺結(jié)核患者的心理狀態(tài)。

3.3 啟示

有資料顯示我國肺結(jié)核耐藥發(fā)生率約為35%，因此肺結(jié)核病在我國的防治存在極大挑戰(zhàn)[22]。針對Meta分析過程中所遇到的問題，我們希望以后國內(nèi)多開展高質(zhì)量的相關(guān)隨機雙盲對照試驗，提高臨床試驗文獻的方法學質(zhì)量。必要時可根據(jù)患者年齡進行分組試驗，并記錄患者的住院時間和具體的干預措施。

本次Meta分析結(jié)果顯示，綜合護理干預能夠有效改善國內(nèi)肺結(jié)核患者的心理狀態(tài)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-07-16 本文編輯：任 念）endprint