凌偉賢+何麗嬋

[摘要]目的 比較帕瑞昔布鈉、右美托咪定單純及聯(lián)合應(yīng)用對老年患者術(shù)后早期認知功能的效果。方法 選取2016年7月～2017年6月于我院行全髖關(guān)節(jié)、股骨頭及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的137例老年患者作為研究對象，按照隨機對照法將其分為帕瑞昔布鈉組（簡稱P組，n=42）、右美托咪定組（簡稱D組，n=47）以及聯(lián)合組（n=48），在術(shù)中分別添加帕瑞昔布鈉、右美托咪定以及兩者混合液進行治療。比較三組患者術(shù)前1 h（t0）、術(shù)后3 h（t1）、24 h（t2）、72 h（t3）的S-100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）濃度、MoCA量表得分情況以及術(shù)后認知障礙發(fā)生率。結(jié)果 聯(lián)合組患者t1時的血清S-100β蛋白含量明顯低于P組和D組；t2及t3時的血清S-100β蛋白及NSE含量均明顯低于P組和D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組患者的MoCA得分明顯高于P組和D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組患者的POCD發(fā)生率（14.5%）明顯低于P組（28.5%）和D組（29.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定對老年患者進行維持麻醉，可顯著降低患者術(shù)后認知障礙的發(fā)生率，效果優(yōu)于單純使用兩者其中一個，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]帕瑞昔布鈉；右美托咪定；認知功能；老年患者

[中圖分類號] R749.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（c）-0101-04

Effect comparison of Parecoxib Sodium and Dexmedetomidine alone and combined use on postoperative early cognitive function in elderly patients

LING Wei-xian1 HE Li-chan2

1.Department of Anesthesiology，the Sixth People′s Hospital of Nansha District in Guangzhou City，Guangdong Province，Guangzhou 511470，China；2.Department of Nursing，the Thrid People′s Hospital of Nansha District in Guangzhou City，Guangdong Province，Guangzhou 511490，China

[Abstract]Objective To study and compare the effect of Parecoxib Sodium and Dexmedetomidine alone and combined use on postoperative early cognitive function in elderly patients.Methods From July 2016 to June 2017，137 elderly patients who underwent total hip replacement，femoral head replacement and total knee joint replacement in our hospital were selected as subjects.According to the randomized control method，the patients were divided into Parecoxib Sodium group （hereinafter referred to as group P，n=42），Dexmedetomidine group （hereinafter referred to as group D，n=47），and combined group （n=48）.In the operation，the treatment was performed with Parecoxib Sodium，Dexmedetomidine and a mixture of both.The concentrations of S-100β protein，neuron-specific enolase （NSE） and MoCA scores of 1 h （t0） before surgery，3 h （t1），24 h （t2） and 72 h （t3） after the surgery and the incidence rate of postoperative cognitive impairment of patients in the three groups were compared.Results The serum S-100β protein content at t1 of the patients in the combined group was significantly lower than those in group P and group D，the serum S-100β protein and NSE content in t2 and t3 were significantly lower than those in group P and group D，and the differences were statistically significant （P<0.05）.The MoCA scores of the patients in the combined group were significantly higher than those in group P and group D，and the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence rate of POCD in the group （14.5%） was significantly lower than that in group P （28.5%） and group D （29.7%），and the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion The combination of Parecoxib Sodium and Dexmedetomidine in the elderly patients for maintenance anesthesia can significantly reduce the incidence of postoperative cognitive impairment.The effect is better than single use，which is worthy of promotion and application.endprint

[Key words]Parecoxib Sodium；Dexmedetomidine；Cognitive function；Elderly patients

術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）指的是由于術(shù)中使用麻醉藥品或者術(shù)中多種刺激導(dǎo)致的記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計算和理解判斷等方面一項或多項受損，并影響個體的日?；蛏鐣芰1]的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象在老年患者中十分常見，會明顯地導(dǎo)致患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變[2]。國內(nèi)對于老年患者術(shù)中麻醉藥品使用的研究較多，但結(jié)果差異較大。右美托咪定屬于腎上腺素受體激動劑一類藥物，選擇性高且具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護作用[3]。有研究顯示，帕瑞昔布鈉在超前鎮(zhèn)痛的同時可以降低患者POCD的發(fā)生率[4]，本研究選取于我院行全髖關(guān)節(jié)、股骨頭及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的137例老年患者作為研究對象，分別對比帕瑞昔布鈉、右美托咪定單獨使用及聯(lián)合使用對患者術(shù)后認知功能的影響，為臨床避免POCD發(fā)生的用藥做出指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年7月～2017年6月于我院行全髖關(guān)節(jié)、股骨頭及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的137例老年患者作為研究對象，年齡均在60歲以上，排除標準：①嚴重慢性疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②近1個月內(nèi)有濫用藥物或者酗酒史；③手術(shù)時間>4 h；④喪失自主決斷能力。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。按照隨機對照法將患者分為帕瑞昔布鈉組（簡稱P組，n=42）、右美托咪定組（簡稱D組，n=47）以及聯(lián)合組（n=48），三組患者的年齡、體重、性別、ASA分級、術(shù)中輸液總量、出血總量、手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間及清醒時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

患者常規(guī)術(shù)前準備，術(shù)前10 h禁食水并進行腸道準備。手術(shù)當(dāng)日入室后，開放手背靜脈通道，并使用Philips M3002A型心電監(jiān)護儀監(jiān)測患者的心率、血壓及經(jīng)皮血氧飽和（SpO2），而后在患者左手腕行橈動脈穿刺術(shù)并監(jiān)測患者整個術(shù)中的動脈血壓及鎮(zhèn)靜深度。

麻醉誘導(dǎo)前30 min，P組患者給予注射用帕瑞昔布鈉（輝瑞制藥有限公司，批號：20130044）40 mg并用生理鹽水稀釋至5 ml，然后以肌內(nèi)注射方式注入患者體內(nèi)。D組患者則通過靜脈泵注的方式，將鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：20130093）以0.5 μg/（kg·h）的速率泵入患者體內(nèi)直至術(shù)畢。聯(lián)合組患者則給予兩者聯(lián)合用藥。所有患者均采用靜注咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：10980025）0.04 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：20054256）0.5 μg/kg、異丙酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號20123138）2 mg/kg及順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：20060869）0.05 mg/kg的方式進行誘導(dǎo)麻醉。通過靜脈泵注異丙酚4～9 mg/（kg·h）進行麻醉維持直至術(shù)畢，并維持平均動脈壓不超過基線值的20%且BIS 45～55。術(shù)后患者連接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物為鹽酸曲馬多注射液（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，批號：10960107）400 mg+舒芬太尼150 μg，生理鹽水稀釋至150 ml后以2.5 ml/h的速率泵入體內(nèi)。鎮(zhèn)痛效果不好時，加用舒芬太尼0.01 μg/h靜脈注入。

1.3觀察指標及評價標準

比較三組患者術(shù)前1 h（t0）、術(shù)后3 h（t1）、24 h（t2）、72 h（t3）的S-100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）濃度、MoCA量表得分情況以及POCD發(fā)生率。分別于術(shù)前1 h及術(shù)后3、24、72 h抽取患者靜脈血，采用ELISA法測試患者的血清S-100β蛋白及神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）的含量，S-100β蛋白試劑盒由上海藍基生物科技有限公司提供，NSE試劑盒由北京信德生物醫(yī)學(xué)研究所提供丹麥原裝NSE試劑盒。并要求患者填寫MoCA量表，對其認知功能進行評價，而后分析對比上述各指標。采用ISPOCD推薦的“Z計分法”評價患者是否發(fā)生POCD，當(dāng)患者的Z計分或者兩個參數(shù)的Z計分>1.96時，認為患者發(fā)生POCD[5]，比較三組患者的POCD發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者手術(shù)前后血清S-100β蛋白及NSE含量的比較

三組患者t0時的S-100β蛋白及NSE含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組患者t1、t2及t3時刻的S-100β蛋白及NSE值均低于本組t0時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組患者t1時的血清S-100β蛋白含量明顯低于P組和D組；t2及t3時的血清S-100β蛋白及NSE含量均明顯低于P組和D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2三組患者手術(shù)前后MoCA得分情況的比較

三組患者t0時的MoCA得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組患者t1、t2及t3時的MoCA得分低于本組t0時，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），聯(lián)合組患者的MoCA得分明顯高于P組和D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3三組患者POCD發(fā)生率的比較

術(shù)后72 h內(nèi)，三組患者發(fā)生POCD情況分別為：P組12例（28.5%），D組14例（29.7%），聯(lián)合組7例（14.5%）。聯(lián)合組患者的POCD發(fā)生率明顯低于P組和D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。endprint

3討論

POCD屬于目前老年人的臨床手術(shù)治療后常見并發(fā)癥[6]，常常表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損，最終導(dǎo)致患者術(shù)后人格、社交能力及認知能力和技巧的變化，對患者的日常生活造成了巨大的影響[7-8]。其發(fā)生機制尚不明確，但有研究表明，POCD的發(fā)生與麻醉藥物的殘余以及手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[9]。

帕瑞昔布鈉屬于環(huán)氧合酶-2（COX-2）特異性抑制劑，相較于傳統(tǒng)的同類藥物，其作用較持久，且鎮(zhèn)痛效果強，而相對于阿片類鎮(zhèn)痛藥物來說COX-2類藥物沒有呼吸中樞抑制的作用，故風(fēng)險相對較少[10]。右美托咪定屬于高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，對α2-腎上腺素受體的親和力較高，目前臨床上將其運用在重病監(jiān)護治療期間開始插管和使用呼吸機患者的鎮(zhèn)靜上[11-12]，有研究表明，上述兩種藥物可以明顯減少傳統(tǒng)的阿片類鎮(zhèn)痛劑的術(shù)后不良反應(yīng)[13-14]。

目前臨床上對POCD的判斷常常采用的方法為認知量表測試，有研究表明MoCA的評判作用較傳統(tǒng)的MMSE量表較為靈敏，且可靠性較高[15]，而采用Z計分法反映了測試成績的細微變化，消除了底/頂效應(yīng)[16]，兩者同時使用能更準確的檢測患者的認知能力情況。有研究表明，S-100β蛋白、NSE能有效的監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷以及判斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生損害的預(yù)后，在臨床上作為監(jiān)測患者POCD的特異性指標[17-18]，故本研究中采用MoCA以S-100β蛋白以及NSE三者綜合判斷帕瑞昔布鈉、右美托咪定對老年患者POCD的影響。

本研究結(jié)果提示，帕瑞昔布鈉、右美托咪定聯(lián)合運用于老年骨科手術(shù)患者中，能有效降低POCD的發(fā)生風(fēng)險，聯(lián)合組患者t1時的血清S-100β蛋白含量明顯低于P組和D組；t2及t3時的血清S-100β蛋白及NSE含量均明顯低于P組和D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組患者的MoCA得分明顯高于P組和D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組患者的POCD發(fā)生率（14.5%）明顯低于P組（28.5%）和D組（29.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明聯(lián)合用藥能明顯地避免患者POCD的發(fā)生。

綜上所述，帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定能減少老年骨科患者POCD的發(fā)生，提高患者及家屬對手術(shù)的滿意程度，此種方法值得在臨床推廣。

[參考文獻]

[1]朱夢怡，蘇殿三，呂欣.術(shù)后認知功能障礙發(fā)病機制的研究進展[J].上海醫(yī)學(xué)，2016，39（2）：125-128.

[2]陳琛.麻醉與老年患者術(shù)后認知功能障礙的研究進展[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，49（1）：133-136.

[3]陶廣華，李衛(wèi)，劉文值.右美托咪定圍術(shù)期應(yīng)用的研究進展[J].中國藥房，2017，28（5）：707-710.

[4]方利，陳紅江，方紅雁，等.帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛在鼻內(nèi)鏡局麻手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用的臨床研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2016，38（16）：1854-1857.

[5]方開云，何祥，朱焱，等.三種評判標準對非心臟手術(shù)患者術(shù)后認知功能障礙評估的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014， 30（6）：564-567.

[6]岳云.老年患者術(shù)后認知功能障礙的再認識[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（10）：1035-1038.

[7]楊澤群，葛圣金.術(shù)后認知功能障礙的研究進展[J].上海醫(yī)學(xué)，2015，38（4）：336-339.

[8]鄭騰，馬濤，高燦.全身麻醉藥物對術(shù)后認知功能的影響及可能機制的研究進展[J].生理科學(xué)進展，2017，48（4）：279-282.

[9]陳靈科，鄭麗，吳廣喜，等.60歲以上行髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率和危險因素[J].上海醫(yī)學(xué)，2016，39（2）：80-84.

[10]張輝，陳俊，陳帥，等.帕瑞昔布鈉不同給藥時機對THA患者超前鎮(zhèn)痛的效果分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（18）：2495-2496.

[11]王昕，潘建輝，李蒙蒙，等.羥考酮聯(lián)合右美托咪定在纖維支氣管鏡清醒氣管插管中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（4）：358-360.

[12]龔拯，栗俊，李雷，等.右美托咪定對肺損傷保護作用的研究進展[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（17）：2963-2965.

[13]汪懿，文懷昌，金孝岠，等.右美托咪定對全身麻醉下行非心臟手術(shù)老年患者術(shù)后早期認知功能影響的META分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2017，33（1）：45-50.

[14]姜華，楊晉東.羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2017，57（10）：62-64.

[15]周紅梅，鄧龍蛟，李水英，等.MoCA和MMSE在老年患者不同麻醉方式下肢骨科手術(shù)后認知功能評估中的應(yīng)用比較[J].山東醫(yī)藥，2016，56（16）：57-59.

[16]尚杰，朱焱，宋開蓮，等.成年患者術(shù)后認知功能障礙評估方法比較[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，40（17）：3332-3334.

[17]張真真，蘇帆，紀木火，等.術(shù)后認知功能障礙生物標記物的研究進展[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（6）：616-619.

[18]趙國梁，丁明.血清NSE、S100-β和Aβ蛋白與老年患者術(shù)后認知功能障礙關(guān)系的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（10）：979-981.

（收稿日期：2017-10-17 本文編輯：孟慶卿）endprint