肖坤+++解立新

[摘要]目的 探討基于臨床路徑的教學(xué)方法在呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法 選擇2014年8月～2017年6月在解放軍總醫(yī)院參加呼吸內(nèi)科培訓(xùn)的235名住院醫(yī)師按入科時間隨機分為實驗組（118例）和對照組（117例）。實驗組實施臨床路徑帶教模式教學(xué)，對照組實施傳統(tǒng)模式教學(xué)。比較兩組醫(yī)師出科時的專業(yè)理論知識、臨床技能、病例分析能力成績及患者滿意度。結(jié)果 實驗組醫(yī)師的病例分析能力和技能考核成績均高于對照組[（91.56±4.32）分vs.（82.26±5.81）分；（87.83±3.25）分vs.（81.77±4.57）分]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組的專業(yè)理論成績[實驗組：（85.54±5.78） 分，對照組：（82.41±6.22）分]差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。實驗組住院醫(yī)師的患者總滿意度（88.4%）顯著高于對照組（75.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 基于臨床路徑的教學(xué)法，可明顯提高住院醫(yī)師臨床病例分析、技能操作能力以及患者滿意度，有利于培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維，值得在臨床教學(xué)中進一步推廣。

[關(guān)鍵詞]臨床路徑；教學(xué)方法；呼吸內(nèi)科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

[中圖分類號] R712 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（c）-0170-04

Application research on the teaching method based on clinical pathway in the standardized training of medical residents in respiratory department

XIAO Kun XIE Li-xin

Department of Respiratory and Critical Medicine，PLA General Hospital，Beijing 100853，China

[Abstract]Objective To explore the application effect of teaching method based on the clinical pathway in the standardized training of hospitalized physicians in respiratory department.Methods From August 2014 to June 2017，235 hospitalized doctors who participated in the training of respiratory medicine in PLA General Hospital were randomly divided into experimental group （n=118） and control group （n=117） according to the entry time.In the experimental group，the mode of clinical pathway teaching was used，and in the control group，traditional teaching mode was applied.The score of professional theoretical knowledge，clinical skills，case analysis ability，and patients′ satisfaction degree were compared between the two groups after department.Results In the experimental group，the score of case analysis ability and clinical skills were both higher than those in the control group （[91.56±4.32] points vs. [82.26±5.81] points；[87.83±3.25] points vs. [81.77±4.57] points），which were both displayed statistical differences （P<0.05）.The scores of professional theoretical knowledge was （85.54±5.78） points and （82.41±6.22） points in the experimental group and control group respectively，which was not displayed a great difference （P>0.05）.The total satisfaction degree of the resident doctors in the experimental group （88.4%） was significantly higher than that of the control group （75.5%），and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The teaching method based on clinical pathway can obviously improve the abilities of clinical record analysis and skill operation as well as patients′ satisfaction degree，and is beneficial to cultivate the clinical thinking of resident doctors，and is worthy of further promotion in clinical teaching.endprint

[Key words]Clinical pathway；Teaching method；Respiratory medicine；Standardized training of residents

臨床路徑是以規(guī)范醫(yī)療行為，減少臨床干預(yù)變異，降低成本，減少資源浪費，提高服務(wù)質(zhì)量為目的，針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一種以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)有關(guān)臨床治療的綜合模式，從而用來促進疾病的管理[1-2]。臨床路徑最早提出是對疾病診療進行質(zhì)量管理，為患者提供最佳的醫(yī)療護理服務(wù)，在發(fā)達國家中應(yīng)用較廣[3]。近年逐漸在我國臨床工作中應(yīng)用，并探索對臨床教學(xué)工作的指導(dǎo)作用[4]。臨床路徑教學(xué)法是一種將臨床路徑管理模式引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)方法，有研究表明，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中可發(fā)揮良好的應(yīng)用價值[5]。但基于臨床路徑的教學(xué)方法，對住院醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)、醫(yī)療行為的規(guī)范及教學(xué)效果的影響，目前研究較少。依據(jù)國家衛(wèi)計委公布的呼吸系統(tǒng)疾病臨床路徑，結(jié)合我院實際情況，制訂了呼吸系統(tǒng)常見病的臨床路徑并在臨床中應(yīng)用，探討基于臨床路徑教學(xué)法在呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的應(yīng)用效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8月～2017年6月在解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的自愿參加本研究的235名醫(yī)師為研究對象，根據(jù)入科先后順序，隨機分為實驗組（118名）和對照組（117名）。實驗組：男63名，女65名；年齡24～28歲，平均（26.35±2.21）歲；碩士研究生47名和博士研究生71名；入科前測試成績?yōu)椋?9.16±6.73）分。對照組：男67名，女60名；年齡25～28歲，平均（27.12±1.55）歲；碩士研究生54名和博士研究生63名；入科前測試成績?yōu)椋?5.41±8.50）分。兩組醫(yī)師的性別、年齡、學(xué)歷及入科前測試成績等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入組對象均簽署知情同意書，且本研究獲得解放軍總醫(yī)院臨床倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

以國家衛(wèi)計委公布的呼吸系統(tǒng)常見疾病臨床路徑指南為指導(dǎo)，根據(jù)我院具體情況制定的呼吸內(nèi)科疾病治療臨床路徑，選擇的常見疾病包括社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病肺疾病急性加重、支氣管哮喘、支氣管擴張、支氣管肺癌、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征等33種疾病。兩組住院醫(yī)師均由科室主治醫(yī)師且具有講師資質(zhì)的醫(yī)生帶教，培訓(xùn)時間為8周。

實驗組采用臨床路徑教學(xué)法，即讓住院醫(yī)師參與制定實施臨床路徑，明確教學(xué)內(nèi)容與培養(yǎng)目標(biāo)。在我院制定的臨床路徑平臺基礎(chǔ)上，根據(jù)各病種的教學(xué)計劃路徑，明確培養(yǎng)目標(biāo)，詳細制定教學(xué)內(nèi)容并充分融合于臨床路徑的診療工作中，讓住院醫(yī)師直接參與，獨立思考，積極分析各疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷要點、鑒別診斷及治療原則等方面。在對疾病的診治過程中，鍛煉培訓(xùn)醫(yī)師提出問題、分析問題、解決問題的能力，加強臨床思維的培養(yǎng)，同時鍛煉住院醫(yī)師臨床技能操作以及與患者人際溝通能力。

對照組采用傳統(tǒng)模式教學(xué)，即由帶教老師作為主管醫(yī)師，住院醫(yī)師做經(jīng)治醫(yī)師直接參與管理病床。帶教老師指導(dǎo)住院醫(yī)師以常規(guī)查房的形式進行培訓(xùn)。培訓(xùn)時間均為8周。

1.3 評估指標(biāo)

8周培訓(xùn)結(jié)束后，對兩組住院醫(yī)師進行考核，比較、分析以臨床路徑為基礎(chǔ)的教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)取得的教學(xué)效果?？己藘?nèi)容包括專業(yè)理論知識（100分制）、病例分析能力（100分制）、臨床技能操作成績（100分制）及人際溝通交流能力。住院醫(yī)師的人際溝通交流能力考核通過患者滿意度調(diào)查實現(xiàn)?；颊邼M意度調(diào)查采用問卷調(diào)查形式，分非常滿意、滿意、不滿意，總滿意度=非常滿意+滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組住院醫(yī)師培訓(xùn)效果的比較

實驗組住院醫(yī)師的病例分析能力和臨床技能考核成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組的專業(yè)基礎(chǔ)理論成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組住院醫(yī)師患者總滿意度的比較

實驗組住院醫(yī)師的患者總滿意度（88.4%）顯著高于對照組（75.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0104）（表2）。

表2 兩組住院醫(yī)師患者滿意度的比較（n）

3討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑。臨床路徑是一種規(guī)范化醫(yī)療流程、時間的醫(yī)療管理模式，其管理理念在引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)當(dāng)中可有效地規(guī)范培訓(xùn)過程的隨意性、差異性，提高了相關(guān)培訓(xùn)的規(guī)范性、針對性及先進性，促進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)效率與教學(xué)質(zhì)量[6]。近年來，隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的建立健全，許多醫(yī)院成立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地大力開展相關(guān)培訓(xùn)工作[7]。然而各個基地培訓(xùn)體系和方法形式多樣，尚存在不夠完善和規(guī)范的情況，因此探索科學(xué)、高效和規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)方法有著現(xiàn)實的必要性。

臨床路徑是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，針對某種疾病建立的標(biāo)準(zhǔn)化診療計劃，進行疾病的管理，臨床路徑式教學(xué)是將臨床路徑理念引入到臨床教學(xué)過程中[8]。Pearson等[9]在1995年首次將臨床路徑與教學(xué)計劃相結(jié)合，以臨床路徑作為教學(xué)工具，住院醫(yī)師參與臨床路徑的具體實施，探討臨床路徑中存在爭議的環(huán)節(jié)，可以顯著提高實習(xí)醫(yī)師主動思考和臨床動手能力，強化其在實施臨床診療活動時注重成本效益意識。臨床路徑的制定既充分考慮醫(yī)務(wù)人員長期工作積累的臨床經(jīng)驗，也吸收采納國內(nèi)外最新研究進展；既把握實施臨床路徑總體趨勢，又需兼顧國內(nèi)衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和所在醫(yī)院的實際情況，是一個持續(xù)完善的過程，從而可保證臨床路徑式教學(xué)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化[10]。endprint

本研究結(jié)果顯示臨床路徑教學(xué)法的病例分析成績和臨床技能考核成績均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)法，同時采用臨床路徑式教學(xué)的住院醫(yī)師的患者滿意度也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。說明臨床路徑式教學(xué)不僅可以明顯提高住院醫(yī)師的臨床思維的培養(yǎng)，還注重人際溝通能力的發(fā)展。臨床思維能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生利用專業(yè)理論知識對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從繁瑣的臨床表象線索尋找關(guān)鍵問題并加以解決的過程，是臨床教學(xué)的最重要的部分[11-12]。傳統(tǒng)教學(xué)方法通常是從基礎(chǔ)到臨床，由病因、發(fā)病機制到臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療原則，從因到果的順序教學(xué)。然而臨床上存在著不同疾病而臨床表現(xiàn)相似或者相同疾病卻不同臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致住院醫(yī)師臨床思路混亂，無法得出準(zhǔn)確診斷[13]。臨床路徑式教學(xué)法即把臨床教學(xué)與臨床路徑相關(guān)理念有機結(jié)合，指導(dǎo)住院醫(yī)師規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化進行疾病診療，發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，主動思考，獨立查閱文獻分析，在帶教老師指導(dǎo)下尋找科學(xué)合理的診療方案，在教學(xué)方法實施過程中，通過帶教老師與培訓(xùn)學(xué)員的交流，有效地改善了單向教學(xué)的缺點，促使學(xué)員愿意主動地參與臨床教學(xué)活動的交流及開展中，提高了教學(xué)效率，利于形成系統(tǒng)的知識結(jié)構(gòu)[14-15]。通過臨床路徑式教學(xué)，鍛煉了住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的疾病診療技能，培養(yǎng)科學(xué)臨床邏輯思維和良好的人際溝通能力，對整個臨床從業(yè)工作都有較好的指導(dǎo)和啟發(fā)作用[16-17]。

對于專業(yè)理論知識在兩組住院醫(yī)師中無明顯差別，考慮是兩組醫(yī)師均已完成研究生學(xué)業(yè)，掌握了主動學(xué)習(xí)能力，均有一定的專業(yè)基礎(chǔ)，因此造成兩組之間基礎(chǔ)理論知識考核無明顯差異。

臨床路徑式教學(xué)對于培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的診療思路有突出優(yōu)勢，但存在以下不足：參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師通過臨床路徑接觸的僅是常見、多發(fā)、變異度較小的病例，疑難復(fù)雜病例難入臨床路徑。缺乏同類疾病不同診療措施的培訓(xùn)，個體化治療在臨床路徑模式下無法實現(xiàn)[18]。

總之，盡管臨床路徑尚存在一些不足，但其使臨床診療工作更具計劃性和針對性，能夠減少冗余不合理的診療行為，降低住院費用，縮短住院時間。而基于臨床路徑的教學(xué)，可明顯提高教學(xué)效率和教學(xué)質(zhì)量，提升住院醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)，及患者對住院醫(yī)師臨床工作的滿意度，值得在臨床教學(xué)中推廣。

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（收稿日期：2017-10-05 本文編輯：許俊琴）endprint