戴維思, 酈明芳, 王　琳

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 江蘇 南京, 210029)

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一，腦卒中是房顫血栓栓塞并發(fā)癥中最為常見(jiàn)的表現(xiàn)類(lèi)型。缺血性腦卒中在非瓣膜性心房顫動(dòng)患者中的每年發(fā)生率是非心房顫動(dòng)患者的2～7倍[1]。研究[2]表明, 57%的瓣膜性心房顫動(dòng)血栓和90%的非瓣膜性心房顫動(dòng)血栓位于左心耳。血栓在左心耳中形成使腦卒中發(fā)生率增加3倍[3], 即使轉(zhuǎn)復(fù)竇律后，左心耳收縮頓抑，可能再次形成血栓。目前房顫患者的卒中預(yù)防策略有口服抗凝藥(OAC)、轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律、封堵或切除左心耳。然而在口服抗凝藥物預(yù)防血栓的過(guò)程中，卒中預(yù)防效果僅在67%左右[4], 且均有可能引起出血甚至是致命性大出血的風(fēng)險(xiǎn)，此外仍有很大一部分患者因依從性不佳而停藥。2012年Swaans[5]發(fā)表了最早的房顫導(dǎo)管消融聯(lián)合左心耳封堵術(shù)“一站式”治療的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告，主要針對(duì)房顫癥狀明顯且卒中高危的患者進(jìn)行“一站式”手術(shù)，達(dá)到卒中預(yù)防和癥狀治療的聯(lián)合干預(yù)。本中心是中國(guó)較早開(kāi)展“一站式”手術(shù)治療的中心之一，自2015年8月開(kāi)展該術(shù)式以來(lái)，至2017年8月已對(duì)27例患者進(jìn)行治療，現(xiàn)總結(jié)圍術(shù)期的相關(guān)護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

2015年8月—2017年8月本中心共有27例非瓣膜性房顫患者接受導(dǎo)管消融聯(lián)合左心耳封堵“一站式”治療，其中陣發(fā)性房顫患者18例、持續(xù)性房顫患者9例，男13例、女14例，年齡49～81歲，平均(67.0±7.9)歲，合并高血壓16例、合并冠心病13例、合并糖尿病11例、合并腦卒中13例，其中7例為房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)患者。本組患者卒中危險(xiǎn)評(píng)分(CHA2DS2-VASc評(píng)分)為(3.5±1.3)分，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(HAS-BLED評(píng)分)為(2.0±0.8)分。

1.2　方法

醫(yī)護(hù)人員囑患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，全麻后穿刺左股靜脈，置入希氏束(HIS)及冠狀靜脈竇(CS)導(dǎo)管，穿刺右股靜脈，經(jīng)右股靜脈-房間隔穿刺置入2根SL1長(zhǎng)鞘于左心房。經(jīng)長(zhǎng)鞘送入中彎冷鹽水灌注消融導(dǎo)管及環(huán)電極至左心房，在EnSite-Velocity-NavX三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)下，行左右肺靜脈隔離。如患者肺靜脈隔離后仍為房顫，行電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，再行基質(zhì)標(biāo)測(cè)，如標(biāo)測(cè)結(jié)果顯示心房?jī)?nèi)有低電壓區(qū)或疤痕區(qū)，行竇性心律下基質(zhì)改良。隨后行左心耳造影，根據(jù)左心耳造影和食道超聲測(cè)量出的左心耳開(kāi)口處直徑、左心耳錨定區(qū)直徑、左心耳長(zhǎng)度選擇Amplatzer?Cardiac Plug(ACP)封堵器大小。將左心耳封堵專(zhuān)用輸送鞘通過(guò)加硬導(dǎo)絲送入左心房，頭端位于左心耳內(nèi)。在超聲及X線指導(dǎo)下送入ACP封堵器至左心耳，先后釋放固定盤(pán)和封堵盤(pán)，食道超聲及左心耳造影確認(rèn)無(wú)明顯殘余漏，牽拉試驗(yàn)無(wú)移位，釋放系統(tǒng)，再次食道超聲及造影驗(yàn)證封堵器在位，推注造影劑未見(jiàn)漏口，拔除鞘管及電極。穿刺處加壓包扎，雙下肢制動(dòng)送入病房。

1.3　結(jié)果

本組27例患者中，1例患者在封堵左心耳過(guò)程中先后釋放22和26 mm固定盤(pán)和封堵盤(pán)，釋放固定盤(pán)后呈草莓狀，心耳收縮時(shí)擠壓明顯，牽拉后固定盤(pán)下部脫出于左心耳口，撤出ACP, 術(shù)后第9天選擇WATCHMAN?封堵器再次行單純左心耳封堵術(shù)，手術(shù)成功。1例患者術(shù)后1 d出現(xiàn)進(jìn)食后胸骨后疼痛不適，胃鏡檢查提示食道黏膜損傷，予禁食補(bǔ)液、抑酸護(hù)胃等治療后復(fù)查，顯示損傷處黏膜已愈合。27例患者出院后均按時(shí)接受隨訪，心臟超聲檢查均顯示封堵器在位功能正常，左心耳無(wú)血栓形成，無(wú)新的栓塞事件發(fā)生，未出現(xiàn)房性心律失常。

2　護(hù)　理

2.1　術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前檢查: 術(shù)前完成常規(guī)檢查及檢驗(yàn)項(xiàng)目，“一站式”手術(shù)前必須完成的特殊檢查是食道超聲心動(dòng)圖或雙源CT檢查，目的是確認(rèn)左心房及左心耳沒(méi)有血栓才能進(jìn)行手術(shù)治療[6]。食道超聲檢查前需禁食4 h，可少量飲水，檢查過(guò)程中可服用利多卡因膠漿等局麻藥，以減輕患者咽喉部不適，提高配合程度，檢查后2 h囑患者進(jìn)食溫涼軟食，減輕對(duì)食道黏膜的刺激。

2.1.2術(shù)前用藥: 本組患者中，口服達(dá)比加群抗凝15例，口服華法林12例，均達(dá)到有效抗凝效果。達(dá)比加群術(shù)前晚及手術(shù)日晨停服2頓，術(shù)前晚華法林根據(jù)患者INR值決定是否停用。

2.1.3患者準(zhǔn)備: 術(shù)前完成手術(shù)區(qū)備皮; 指導(dǎo)患者床上使用便器，減少術(shù)后體位改變及傷口疼痛導(dǎo)致的尿潴留; 由于手術(shù)在全麻下進(jìn)行，術(shù)前應(yīng)常規(guī)禁食8 h, 禁飲2 h; 觀察并標(biāo)記患者雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況; 保證術(shù)前晚充足睡眠，若有緊張、焦慮不能入睡者可遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜安眠藥; 手術(shù)當(dāng)日在患者左上肢留置靜脈針; 填寫(xiě)介入診療交接記錄單; 攜帶術(shù)中用藥，護(hù)送患者至心導(dǎo)管室。

2.1.4心理護(hù)理: 本組27例患者均為血栓栓塞事件發(fā)生的高?；颊撸渲?3例曾有腦卒中病史，深受疾病所致生活質(zhì)量下降的困擾; 7例患者行導(dǎo)管消融術(shù)后又復(fù)發(fā)，存在很大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān); 加上患者對(duì)“一站式”手術(shù)治療相關(guān)知識(shí)的缺乏，易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒。因此，醫(yī)護(hù)人員術(shù)前評(píng)估患者時(shí)，應(yīng)在了解患者文化程度、對(duì)疾病自我管理能力、性格等特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，用簡(jiǎn)潔易懂的語(yǔ)言講解有關(guān)手術(shù)的注意事項(xiàng)，并耐心回答患者及家屬的疑問(wèn)，組織觀看手術(shù)相關(guān)宣教視頻，發(fā)放健康教育手冊(cè)等，消除其對(duì)手術(shù)的疑慮，減輕緊張、焦慮情緒，幫助患者建立對(duì)“一站式”治療的信心，從而積極配合治療、檢查和護(hù)理。

2.2　術(shù)后護(hù)理

2.2.1病情觀察: 護(hù)理人員待患者回室后立即予以心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，觀察患者生命體征、血氧飽和度及意識(shí)的變化。由于消融過(guò)程中經(jīng)大量冷鹽水灌注消融導(dǎo)管，可能加重心臟負(fù)擔(dān)，需準(zhǔn)確記錄出入量，以便觀察患者出入是否平衡，有無(wú)水鈉潴留等心衰表現(xiàn)[7]。

2.2.2飲食與臥位護(hù)理: 患者回室后取平臥位，雙下肢制動(dòng)2 h, 并予沙袋壓迫右下肢穿刺傷口，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)。2 h后可搖高床頭30°, 去除沙袋并可在床上翻身，術(shù)肢可以彎曲，減輕患者因臥床制動(dòng)導(dǎo)致的肢體麻木、腰背酸痛等不適癥狀。12 h后護(hù)士評(píng)估穿刺部位無(wú)異常后，協(xié)助患者床邊如廁, 24 h后恢復(fù)正?；顒?dòng)[8]。改變體位時(shí)動(dòng)作宜慢，下床過(guò)程遵循三部曲(半臥-坐位-站起)，避免發(fā)生體位性低血壓[9]。全麻清醒4 h后，先少量試飲水，如無(wú)嗆咳可逐漸增加飲水量。6 h后可進(jìn)食，飲食宜進(jìn)清淡、易消化的溫涼軟食，如稀飯、面條等，少食多餐，不宜過(guò)飽。

2.2.3用藥護(hù)理: ① 消化道黏膜保護(hù)劑。在行房顫導(dǎo)管消融時(shí)，由于食管與左房后壁毗鄰，左心房后壁又較薄，在后壁消融時(shí)易損傷食管[10-11]?；颊咻p則表現(xiàn)為食道燒灼感，出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，重則可能出現(xiàn)心房食道瘺。心房食道瘺是房顫導(dǎo)管消融最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，房顫消融術(shù)后第2～30天發(fā)生率較高[12]。為預(yù)防心房食道瘺及胃腸道癥狀，術(shù)后常規(guī)給予患者質(zhì)子泵抑制劑+胃黏膜保護(hù)劑，告知患者應(yīng)在飯前30 min服用，口服至術(shù)后45 d, 并觀察有無(wú)進(jìn)食后胸痛、惡心嘔吐、噯氣等消化道癥狀。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)食后胸骨處疼痛不適，經(jīng)相應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)。② 抗凝藥物。患者術(shù)后需繼續(xù)服用抗凝藥3個(gè)月，口服華法林的患者應(yīng)注意食物、藥物、酒精對(duì)其的影響，指導(dǎo)患者睡前服用，且前后1 h不進(jìn)食也不服用其他藥物，需維持INR在2～3; 口服達(dá)比加群的患者可在餐中或餐后服用，以減少胃腸道癥狀，定期監(jiān)測(cè)腎功能; 抗凝期間教會(huì)患者自我觀察有無(wú)出血，如有無(wú)皮膚出血點(diǎn)或瘀斑、牙齦出血、血尿、便血等。③ 其他藥物。為維持患者竇性心律，預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，術(shù)后予抗心律失常藥物3～6個(gè)月，服用胺碘酮時(shí)需注意定期檢查胸片、肝功能、甲狀腺功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺纖維化、甲狀腺及肝功能異常。由于術(shù)中行左心房造影，為預(yù)防對(duì)比劑腎病，手術(shù)后給予1 000 mL生理鹽水水化，根據(jù)心功能調(diào)節(jié)量及滴速; 使用抗生素3 d, 預(yù)防感染。

2.2.4并發(fā)癥護(hù)理: 房顫“一站式”手術(shù)治療常見(jiàn)的并發(fā)癥包括血管并發(fā)癥、肺靜脈狹窄、左心耳封堵器脫落、心包填塞、心房食道瘺等，其中心包填塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有研究[13]表明，即使在大型醫(yī)療中心，由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的心包積液概率仍有5%, 心包積液大量積聚，可引起心包填塞，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。因此，術(shù)后盡早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)配合處理心包填塞是護(hù)理工作的重點(diǎn)。本中心病房常規(guī)備有心包穿刺急救箱和手持式心臟超聲儀，并保證處于備用狀態(tài)?；颊咝g(shù)后在導(dǎo)管室觀察30～120 min, 行超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)異常后由麻醉師送入病房?；胤亢蠼o予心電監(jiān)護(hù)，觀察患者的生命體征及意識(shí)等，同時(shí)關(guān)注患者主訴，若患者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、胸悶氣急、出汗煩躁、惡心嘔吐、心率增快、血壓進(jìn)行性下降、脈壓差變小等癥狀，立即通知醫(yī)生，行床邊心臟超聲檢查，明確有無(wú)心包填塞，一旦提示發(fā)生心包填塞，應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行心包穿刺引流術(shù)[14]。本組27例患者術(shù)后均未發(fā)生心包填塞。

2.3　出院宣教

口服華法林或達(dá)比加群者3個(gè)月后改為每晚拜阿司匹林100 mg+每日氯吡格雷75 mg, 雙抗血小板聚集治療6個(gè)月[15]; 術(shù)后6周內(nèi)飲食宜易消化的溫涼軟食，若出現(xiàn)進(jìn)食胸骨后不適、發(fā)熱應(yīng)立即就診; 術(shù)后1個(gè)月內(nèi)以慢走、散步等輕體力活動(dòng)為主; 隨訪時(shí)間安排在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月。3個(gè)月時(shí)復(fù)查食道超聲或雙源CT評(píng)估封堵器功能; 出院時(shí)指導(dǎo)患者掃二維碼加入本病區(qū)的“杏樹(shù)林”云病房系統(tǒng)，護(hù)理人員通過(guò)移動(dòng)護(hù)理遠(yuǎn)程管理模式對(duì)患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理[16]。

3　討　論

本中心自2015年8月建立房顫患者的卒中立體防治體系，即“抗(口服抗凝藥物)、消(導(dǎo)管消融手術(shù))、堵(左心耳封堵)、切(左心耳切除)的個(gè)體化治療”，其中房顫導(dǎo)管消融聯(lián)合左心耳封堵的“一站式”治療給房顫癥狀明顯且卒中高危的患者帶來(lái)了福音，國(guó)外多個(gè)研究[5, 17-18]證實(shí)了射頻消融術(shù)后立即進(jìn)行左心耳封堵術(shù)的安全性和有效性，也證實(shí)左心耳封堵術(shù)后不影響再次導(dǎo)管消融治療，且與單純房顫導(dǎo)管消融相比，接受“一站式”手術(shù)的患者即使在術(shù)后抗凝治療結(jié)束后房顫復(fù)發(fā)，其卒中的發(fā)生率也與持續(xù)OAC的風(fēng)險(xiǎn)相似，但卻可以降低長(zhǎng)期OAC帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)，若無(wú)癥狀，也無(wú)需再次消融[19]。然而，“一站式”手術(shù)作為一種新型術(shù)式，尚少有相關(guān)護(hù)理常規(guī)及措施可供參考，給護(hù)理工作帶來(lái)了新挑戰(zhàn)，為此本中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，學(xué)習(xí)“一站式”手術(shù)方法及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，結(jié)合房顫導(dǎo)管消融及左心耳封堵術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)全面的術(shù)前評(píng)估，術(shù)后密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理并發(fā)癥，指導(dǎo)患者術(shù)后正確服藥、飲食和活動(dòng)，出院后予隨訪宣教等，使患者安全順利度過(guò)圍術(shù)期。本組27例患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，均按時(shí)隨訪。但該技術(shù)開(kāi)展時(shí)間較短，尚需要護(hù)理人員在以后的臨床工作中進(jìn)一步完善與總結(jié)圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，房顫導(dǎo)管消融聯(lián)合左心耳封堵術(shù)作為近年開(kāi)展的新技術(shù)，對(duì)操作者技術(shù)和圍術(shù)期護(hù)理的要求都很高，護(hù)理人員應(yīng)具備豐富的心臟介入知識(shí)、良好的溝通能力、敏銳的觀察力、專(zhuān)業(yè)的救治力，以確保手術(shù)順利完成。