胡彩容 顏雪花 陳 賁 鄭 東 鄭 偉

麻痹性癡呆(general paresis of insane,GPI)是由梅毒螺旋體侵犯大腦實(shí)質(zhì)引起的一種慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病,是神經(jīng)梅毒最嚴(yán)重的一種類(lèi)型[1]。臨床主要特點(diǎn)為不同程度的智能、認(rèn)知功能下降并伴有精神和行為異常,生活常常難以自理,需要照料,增加了家庭及照料者的負(fù)擔(dān)。另外,人們普遍對(duì)梅毒等性病有恐懼心理,使患者受到冷落和歧視,有嚴(yán)重的病恥感。因此在治療患者疾病的同時(shí),應(yīng)關(guān)注患者情感和心理狀況,為患者提供人性化的人文關(guān)懷護(hù)理。國(guó)內(nèi)外針對(duì)麻痹性癡呆患者的人文護(hù)理干預(yù)研究甚少,本研究將人文護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于麻痹性癡呆患者,取得了較滿(mǎn)意的效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

本研究采用單盲隨機(jī)對(duì)照方法,選取2015年1月-2016年5月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院的麻痹性癡呆患者86例進(jìn)行調(diào)查研究。納入標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM-IV)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為麻痹性癡呆。排除標(biāo)準(zhǔn):聽(tīng)覺(jué)功能?chē)?yán)重障礙;智力嚴(yán)重受損,不能有效溝通;合并其他嚴(yán)重的軀體疾病。本研究由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員向患者、家屬及照料者介紹研究的目的和意義,并讓家屬簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各43例。實(shí)驗(yàn)組43例,平均年齡(54.0±9.0)歲;男性40例,女性3例;已婚41例,未婚2例;小學(xué)及以下7例,初中19例,高中或中專(zhuān)12例,大學(xué)及以上5例;對(duì)照組43例,平均年齡(51.7±7.3)歲;男性40例,女性3例;已婚40例,未婚3例;小學(xué)及以下9例,初中12例,高中或中專(zhuān)17例,大學(xué)及以上5例。2組患者性別、年齡、受教育年限、婚姻狀況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

2組患者入院后給予抗生素治療,同時(shí)予以改善腦循環(huán)、認(rèn)知、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理,內(nèi)容包括:嚴(yán)密觀察患者的病情變化,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生;清除一切危險(xiǎn)物品,如剪刀、打火機(jī)、繩子等;持續(xù)動(dòng)態(tài)地評(píng)估患者有無(wú)自傷、自殺、傷人或私逃的傾向,做好護(hù)理記錄和床邊交接班,落實(shí)巡視制度和病房安全管理制度;發(fā)放口服藥物時(shí)雙人核對(duì),密切觀察患者用藥后有無(wú)不良反應(yīng);對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)和健康教育,提供入院告知和護(hù)理注意事項(xiàng)的書(shū)面指導(dǎo);對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施人文關(guān)懷護(hù)理。

1.2.1 對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)

對(duì)研究小組護(hù)理人員進(jìn)行前期培訓(xùn),包括護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)及技能、護(hù)理美學(xué)與禮儀、職業(yè)道德、護(hù)理心理學(xué)和人文相關(guān)知識(shí),讓護(hù)理人員必須樹(shù)立人文關(guān)懷護(hù)理服務(wù)意識(shí),轉(zhuǎn)變服務(wù)理念,有針對(duì)性地改進(jìn)護(hù)理措施,更多地關(guān)注患者的感受和心理需求,能夠熟練掌握研究?jī)?nèi)容并運(yùn)用于麻痹性癡呆患者、家屬和照料者的咨詢(xún)和護(hù)理當(dāng)中。

1.2.2 對(duì)患者的人文關(guān)懷護(hù)理

1.2.2.1 建立良好的護(hù)患關(guān)系

護(hù)理人員在整個(gè)醫(yī)療護(hù)理工作中與患者接觸時(shí)間最長(zhǎng)、最頻繁,良好、融洽的護(hù)患關(guān)系既可緩解患者的負(fù)性情緒,消除患者的心理應(yīng)激,也是心理護(hù)理取得成效的關(guān)鍵?；颊呷朐簳r(shí),主動(dòng)接觸患者,面帶笑容,語(yǔ)言柔和、親切,熱情地自我介紹并做好入院告知,及時(shí)了解患者病情,評(píng)估患者整體情況,制定相適應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃,落實(shí)針對(duì)性的護(hù)理措施。進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí),有禮貌的稱(chēng)呼患者,告知患者操作的目的及注意事項(xiàng),消除患者緊張、恐懼的心理;操作時(shí)動(dòng)作輕柔、熟練、準(zhǔn)確;操作成功后向患者致謝;操作失敗時(shí)向患者致歉。對(duì)說(shuō)話缺乏重點(diǎn)的患者給予諒解,避免刺激性言語(yǔ),盡量滿(mǎn)足患者的心理需求,耐心、細(xì)致解答患者提出的問(wèn)題。另外,采取誘導(dǎo)方式詢(xún)問(wèn)患者住院期間的感受、生理和心理需求,耐心傾聽(tīng)患者的主訴。與患者進(jìn)行深層次溝通,及時(shí)評(píng)估、了解患者的心理動(dòng)態(tài)和情感需求,鼓勵(lì)患者傾訴內(nèi)心痛苦,耐心疏導(dǎo)患者的不良情緒,使患者保持心情愉悅。

1.2.2.2 尊重患者的人格和自尊,保護(hù)患者的隱私

將相同病種的患者安排在同一病室,談話時(shí)注意場(chǎng)合,掌握談話技巧,不隨意向他人透露患者病情,不私下談?wù)撆c患者有關(guān)的話題,不歧視、冷落患者。用正性語(yǔ)言鼓勵(lì)患者,使患者感到被尊重和關(guān)注。

1.2.2.3 認(rèn)知功能訓(xùn)練

讓患者識(shí)別卡片上的數(shù)字、字母等,鍛煉其記憶力;組織患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的計(jì)算,做簡(jiǎn)單的物品分類(lèi)等活動(dòng),并與患者溝通交流,促使患者多用腦、勤用腦。

1.2.2.4 日常生活能力訓(xùn)練

鼓勵(lì)患者做力所能及的事情,如洗刷、如廁、進(jìn)食、服藥、穿衣、行走等;對(duì)生活不能自理的患者,重點(diǎn)照顧,細(xì)心觀察,并協(xié)助患者做好日常生活護(hù)理。

1.2.2.5 音樂(lè)治療

根據(jù)患者的性格特征及喜好,在患者住院期間以小組形式堅(jiān)持每天定時(shí)(9AM之前)使用DVD影音播放舒緩、柔和、輕松的音樂(lè)。音樂(lè)開(kāi)始前,囑患者排空大小便并采取舒適體位。音量控制在60dB以下。

1.2.3 對(duì)患者家屬的人文關(guān)懷護(hù)理

患者家屬在患者確診初期難以接受事實(shí),應(yīng)積極開(kāi)導(dǎo)患者家屬,爭(zhēng)取患者家屬的理解和配合,為他們做好保密工作。詳細(xì)地向患者家屬講解麻痹性癡呆的發(fā)病機(jī)制、治療方案、發(fā)展轉(zhuǎn)歸及防治常識(shí)。指導(dǎo)患者家屬檢查快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn),陽(yáng)性者及時(shí)治療。提高患者家屬對(duì)麻痹性癡呆的認(rèn)知水平,避免患者家屬對(duì)患者的治療產(chǎn)生不恰當(dāng)?shù)钠谕?。教?huì)患者家屬引導(dǎo)患者保持積極的心態(tài),以樂(lè)觀的態(tài)度面對(duì)治療和未來(lái)的生活,使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,主動(dòng)接受治療。充分發(fā)揮患者家屬的支持力度,多給予患者理解、關(guān)愛(ài)、支持與尊重。指導(dǎo)患者家屬全程參與護(hù)理流程,每天和患者面對(duì)面交流時(shí)使用肯定、激勵(lì)的語(yǔ)言,并輔以微笑、握手或觸摸患者的上臂等肢體語(yǔ)言,使患者感到心理安慰。

1.2.4 對(duì)患者照料者的人文關(guān)懷護(hù)理

麻痹性癡呆患者因動(dòng)作緩慢、行動(dòng)困難、智能和認(rèn)知障礙致生活自理困難或不能自理,家屬因無(wú)法管理需請(qǐng)照料者照顧患者的日常生活。首先對(duì)照料者進(jìn)行評(píng)估,內(nèi)容包括照料者的疾病知識(shí)、照顧技能、心理狀況、應(yīng)對(duì)方式、與患者的溝通方式等,據(jù)此給予照料者相應(yīng)的指導(dǎo):①定期組織照料者進(jìn)行培訓(xùn),讓照料者了解麻痹性癡呆的特點(diǎn)和傳染途徑,掌握照顧技能、應(yīng)對(duì)方式及日常生活照顧的注意事項(xiàng);②指導(dǎo)照料者有耐心和愛(ài)心,給予患者充分的寬容和理解,關(guān)心和接受患者;③教會(huì)照料者如何接觸患者及與患者溝通的方式,理解和識(shí)別患者的意思;④指導(dǎo)照料者掌握與患者進(jìn)行語(yǔ)言或非語(yǔ)言溝通的技巧,如識(shí)別肢體語(yǔ)言、面部表情等,使互動(dòng)中的雙方都能有效地分享信息,并能主動(dòng)、及時(shí)地向護(hù)理人員反饋患者有用的病情信息,協(xié)助患者主動(dòng)配合治療和護(hù)理;⑤指導(dǎo)照料者正確處理患者物品的方法,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,預(yù)防交叉感染;⑥提高照料者心理放松的應(yīng)對(duì)技巧,在精神和心理上多給予照料者鼓勵(lì)和支持。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分別于入院和出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。①采用自行設(shè)計(jì)的住院患者滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度,包括服務(wù)及時(shí)性、服務(wù)人性化、護(hù)理技能、健康教育、病房管理、生活護(hù)理、患者和家屬參與護(hù)理、護(hù)理服務(wù)總體評(píng)價(jià)8個(gè)維度,30個(gè)條目。其中服務(wù)及時(shí)性(4個(gè)條目)、服務(wù)人性化(6個(gè)條目)、護(hù)理技能(3個(gè)條目)、健康教育(3個(gè)條目)、病房管理(4個(gè)條目)、生活護(hù)理(7個(gè)條目)、患者和家屬參與護(hù)理(3個(gè)條目)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分,每個(gè)條目從“非常不滿(mǎn)意”到“非常滿(mǎn)意”分別賦予1～5分,得分越高表示患者的護(hù)理滿(mǎn)意度越高。②采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(mini mental state examination,MMSE)[2]評(píng)估患者的認(rèn)知功能。③采用照料者負(fù)擔(dān)問(wèn)卷(Caregiver burden inventory,CBI)[3]評(píng)估照顧者所承受的負(fù)擔(dān)。④采用日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL)[4]評(píng)估患者的日常生活能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù),采用雙錄入檢錯(cuò),應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析,事后多重比較采用Bonferroni校正法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組認(rèn)知功能、日常生活能力和照料者負(fù)擔(dān)比較

2組CBI和ADL評(píng)分在時(shí)間和交互效應(yīng)方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而MMSE評(píng)分僅在時(shí)間效應(yīng)上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組 MMSE、CBI和 ADL比較 (±s,分)

表1 2組 MMSE、CBI和 ADL比較 (±s,分)

注：?P＜0.05;△P＞0.05

項(xiàng)目 時(shí)間 對(duì)照組(n=43)(n=43)F時(shí)間 F組間 F交互實(shí)驗(yàn)組MMSE 入院時(shí) 15.4±5.9 15.7±7.8 208.608?0.067△ 0.362△出院時(shí) 17.6±5.5 18.0±7.3 CBI 入院時(shí) 60.0±7.3 60.0±8.0 138.850?2.156△ 6.123?出院時(shí) 47.6±7.2 51.9±8.7 ADL 入院時(shí) 44.6±4.7 45.6±4.2 599.203?1.748△ 26.620?出院時(shí) 36.8±3.9 33.6±4.5

2.2 2組患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度比較

出院時(shí),實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)護(hù)理工作的的滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度比較 (±s,分)

表2 2組患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度比較 (±s,分)

項(xiàng)目 對(duì)照組(n=43)實(shí)驗(yàn)組(n=43)t值 P值服務(wù)及時(shí)性 16.8±1.0 19.7±0.5 16.034 ＜0.001服務(wù)人性化 18.9±3.3 30.0±0.2 21.974 ＜0.001護(hù)理技能 14.3±0.8 14.5±0.7 0.997 0.322健康教育 14.2±0.6 14.5±0.6 1.971 0.052病房管理 19.0±0.8 19.1±0.8 0.681 0.498生活護(hù)理 29.1±1.2 30.3±1.8 3.485 0.001患者、家屬參與護(hù)理14.5±0.5 14.7±0.5 1.776 0.079總體評(píng)價(jià) 3.1±0.6 4.6±0.5 11.658 ＜0.001

3 討論

3.1 人文關(guān)懷護(hù)理對(duì)麻痹性癡呆患者認(rèn)知功能、生活自理能力的影響

麻痹性癡呆常隱性起病,發(fā)展緩慢,癥狀無(wú)特異性,在疾病初期不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或不受重視,多數(shù)患者晚期因出現(xiàn)癡呆才到醫(yī)院就診求治。此時(shí),患者的神經(jīng)細(xì)胞已大量受損或死亡,大腦皮層嚴(yán)重萎縮[5],記憶力減退,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)生活不能自理,大小便失禁,不能獨(dú)立進(jìn)食、穿衣等,嚴(yán)重?fù)p害了患者的生活能力,給患者家庭帶來(lái)極大的痛苦和沉重的負(fù)擔(dān),同時(shí)給治療和護(hù)理也帶來(lái)了一定的困難。據(jù)報(bào)道[6],人文關(guān)懷護(hù)理能夠明顯改善認(rèn)知功能障礙。表1顯示,人文關(guān)懷護(hù)理可能對(duì)麻痹性癡呆患者認(rèn)知障礙改善不明顯,可能還需要擴(kuò)大樣本量或延長(zhǎng)住院治療時(shí)間進(jìn)一步驗(yàn)證。朱宏昌等[7]的研究顯示健康教育能有效緩解或消除患者家屬的不良心理,顯著提高他們的心理健康水平。人文關(guān)懷護(hù)理的實(shí)施,關(guān)注的不僅僅是患者軀體的疾病、家屬的心理效應(yīng)和照料者的照顧技能及心理健康,而且包括患者的生理、心理、社會(huì)、文化等多方面的問(wèn)題,維護(hù)了患者的尊嚴(yán),促進(jìn)了患者的身心健康。本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組的ADL評(píng)分降低,與對(duì)照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明通過(guò)人文關(guān)懷護(hù)理可以提高麻痹性癡呆患者的日常生活能力,進(jìn)而改善其生活質(zhì)量。

3.2 人文關(guān)懷護(hù)理對(duì)麻痹性癡呆照料者負(fù)擔(dān)的影響

國(guó)外研究[8]表明,對(duì)癡呆患者照顧易導(dǎo)致照料者身心損傷。國(guó)內(nèi)研究[9]顯示67.5%的癡呆照料者認(rèn)為自己的身體狀況一般或差。既往研究[10-11]提示,照料者負(fù)擔(dān)與被照料者的疾病嚴(yán)重程度有關(guān)?；颊叩恼J(rèn)知功能和生活自理能力降低,伴有精神與行為異常,需要照料者給予的照顧越多,付出的時(shí)間、精力也越多,由此給照料者帶來(lái)更多的困擾,同時(shí)辛苦照顧得不到患者的理解認(rèn)可也使照料者的身心負(fù)擔(dān)更加沉重,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量,同時(shí)也會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。實(shí)施人文關(guān)懷護(hù)理對(duì)患者家屬和照料者進(jìn)行干預(yù),加強(qiáng)了與患者家屬的溝通交流,對(duì)患者家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo),通過(guò)組織培訓(xùn)的形式向照料者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、照顧技能、應(yīng)對(duì)技巧、心理干預(yù)及健康指導(dǎo)。出院時(shí),2組照料者CBI評(píng)分均降低,而實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組,說(shuō)明人文關(guān)懷護(hù)理可以幫助照料者及時(shí)解決在護(hù)理過(guò)程中遇到的問(wèn)題,有效減輕照料者的照顧負(fù)擔(dān),這與Ramkumar等[12]的研究結(jié)果一致。

3.3 人文關(guān)懷護(hù)理能提高麻痹性癡呆患者的滿(mǎn)意度

隨著人們對(duì)健康的需求逐漸提高,要求醫(yī)療護(hù)理服務(wù)更加關(guān)注人的價(jià)值和各種需求,而人文關(guān)懷護(hù)理不僅強(qiáng)調(diào)疾病護(hù)理,更是從患者的生理、心理、認(rèn)知、社會(huì)功能及文化層次方面挖掘,最終提供全面及優(yōu)質(zhì)化的一種人性化護(hù)理,給患者提供較好的健康照顧。患者在接受治療的同時(shí)渴望得到更多的關(guān)愛(ài)。為加強(qiáng)該類(lèi)患者的護(hù)理工作,提高治療依從性,實(shí)施人文關(guān)懷護(hù)理服務(wù)顯得尤為重要。我科實(shí)行人文關(guān)懷護(hù)理后,患者可以按個(gè)人需求和愿意接受的方式獲取專(zhuān)業(yè)的疾病相關(guān)護(hù)理服務(wù),且護(hù)理人員的人文關(guān)懷護(hù)理服務(wù)理念也得到了增強(qiáng),變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù),在護(hù)理中施以微笑和親情服務(wù)。實(shí)施人文關(guān)懷護(hù)理增加了護(hù)患溝通交流,拉近了護(hù)患之間的距離,使護(hù)理人員更加關(guān)注患者的生活質(zhì)量,更注重患者的心理問(wèn)題,不僅消除了患者被歧視的負(fù)性心理,充分調(diào)動(dòng)了患者的積極性,提高了患者的治療依從性,且真正解決了患者、家屬和照料者的實(shí)際問(wèn)題,因此得到患者的充分認(rèn)可。出院時(shí)實(shí)驗(yàn)組患者滿(mǎn)意度高于對(duì)照組,表明人文關(guān)懷護(hù)理能提高患者的住院滿(mǎn)意度。

3.4 研究的局限性

由于人力、時(shí)間、物力等資源受限,本次研究納入對(duì)象的觀察時(shí)間僅為2周,故無(wú)法了解并關(guān)注家屬、照料者存在的問(wèn)題并施以針對(duì)性的個(gè)性化護(hù)理及家屬在患者住院期間對(duì)護(hù)理工作服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)、出院后家屬家庭負(fù)擔(dān)情況和患者出院或轉(zhuǎn)院后的延續(xù)性護(hù)理服務(wù),這將成為本研究后續(xù)所需關(guān)注的重點(diǎn)方向。另外,由于病例數(shù)有限,所獲結(jié)果有一定的局限性,今后需開(kāi)展多中心大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究論證,使結(jié)果更具可靠性及推廣性。

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