魏 華 趙 清 索智敏 王 婧 狄貴娟

（河南大學(xué)淮河臨床學(xué)院，河南 開封 475000）

大學(xué)教育強調(diào)實踐能力和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，經(jīng)過醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程兩年階段的學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生進(jìn)入診斷學(xué)學(xué)習(xí)時已經(jīng)掌握了較全面的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，初步形成了醫(yī)學(xué)的認(rèn)知體系，在診斷學(xué)教學(xué)中，教師不但要傳授知識，更重要的要引導(dǎo)學(xué)生自己去探求知識[1]。臨床思維的培養(yǎng)在診斷學(xué)教學(xué)中的重要性已得到普遍的共識[2]?！耙詫W(xué)生為主體”的教學(xué)模式為醫(yī)學(xué)生盡早地提供了接觸臨床實踐的機會[3]，促使學(xué)生應(yīng)用已掌握的理論知識和操作技能，分析問題、解決問題，形成正確的臨床思維習(xí)慣，這對醫(yī)學(xué)生以后的學(xué)習(xí)和工作都大有裨益。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇于2017年1月至2017年6月期間在我校的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，共150名，年齡18～24歲，平均（20.93±5.74）歲。將符合納入研究標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)生隨機分為實驗組和對照組。其中，對照組：采用常規(guī)帶教模式（n=75）；觀察組：根據(jù)《診斷學(xué)》課程制定“以學(xué)生為主體”原則的臨床帶教模式（n=75）。兩組學(xué)生的一般信息情況、受教育程度、專業(yè)課程基礎(chǔ)比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：對照組75例學(xué)生在診斷學(xué)教學(xué)中以傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行課堂教學(xué)，觀察組75例學(xué)生探索加入以“學(xué)生為主體”的教學(xué)模式，分析實際病例，學(xué)會利用多種渠道獲得相關(guān)知識和信息，從而得出自己對疾病的診斷，并在教師的指導(dǎo)下形成正確的臨床思維。在診斷學(xué)教學(xué)進(jìn)程的中后時段安排2～3次“以學(xué)生為主”的理論課教學(xué)內(nèi)容[4]。根據(jù)已講過的診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容選擇合適的病例，教師首先選擇典型病例，該病例要求有完整病例資料，并且患者能積極配合。安排學(xué)生來教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行臨床的“預(yù)實習(xí)”，學(xué)生自己進(jìn)行病史的詢問和查體，讓學(xué)生親臨臨床一線，感受醫(yī)院的工作環(huán)境，初步了解醫(yī)療工作的流程[5]。然后把患者的相關(guān)檢查化驗結(jié)果提供學(xué)生，教師做總結(jié)指導(dǎo)后讓學(xué)生在課下根據(jù)所提供的資料進(jìn)行分析，并自行進(jìn)行資料檢索，分組進(jìn)行討論，并在課下做出PPT課件。第二次課學(xué)生進(jìn)行課堂分組匯報討論[6]。

具體實施方法：實驗組在診斷學(xué)教學(xué)進(jìn)程的中后段安排2～3次“以學(xué)生為主”的理論課教學(xué)內(nèi)容。首先教師根據(jù)已講過的診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容選擇選擇典型病例，要求該病例有完整病例資料，并且患者能積極配合。教師安排學(xué)生來教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行臨床的“預(yù)實習(xí)”，學(xué)生自己進(jìn)行病史的詢問和查體，讓學(xué)生親臨臨床一線，感受醫(yī)院的工作環(huán)境，初步了解醫(yī)療工作的流程。教師把患者的相關(guān)檢查化驗結(jié)果提供給學(xué)生，教師做指導(dǎo)后，學(xué)生在課下根據(jù)所提供的資料進(jìn)行分析，并自行進(jìn)行資料檢索，分組進(jìn)行討論后做出PPT課件。最后學(xué)生在課堂上進(jìn)行分組匯報討論，每組要通過PPT課件進(jìn)行匯報，每組派一人為代表發(fā)言，其他人可進(jìn)行補充，最后教師進(jìn)行點評和總結(jié)。根據(jù)診斷學(xué)期末考試成績進(jìn)行評價，期末考試專業(yè)理論成績滿分100分，實踐操作技能成績滿分30分。

2 結(jié) 果

2.1 考試成績：通過為期5個月的教學(xué)，觀察組學(xué)生專業(yè)理論成績得分（85.62±3.37）分，相較對照組學(xué)生專業(yè)理論成績得分（74.18±4.14）分，差異顯著（P＜0.01）。實踐操作技能方面，觀察組學(xué)生實踐操作項目得分（28.73±1.16）分，較對照組（22.63±1.71）分，存在顯著差異（P＜0.01）。且觀察組學(xué)生實踐操作項目得分較本組學(xué)生專業(yè)理論成績得分也存在明顯的差異（P＜0.05），而對照組學(xué)生成績并無這種差異。見表1。

表1 學(xué)生專業(yè)理論、實踐操作項目成績得分（分，-x±s）

2.2 問卷調(diào)查：通過問卷調(diào)查，68.41%的學(xué)生認(rèn)為專業(yè)知識教學(xué)方面，“以學(xué)生為主體”教學(xué)模式優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，87.65%學(xué)生認(rèn)為實踐技能傳授優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，這一點與學(xué)生專業(yè)理論、實踐操作項目成績得分存在一致性，81.69%學(xué)生認(rèn)為有助于督促自主學(xué)習(xí)，91.47%的學(xué)生支持“以學(xué)生為主體”教學(xué)模式臨床帶教的開展，表明學(xué)生對于教學(xué)模式改進(jìn)的肯定態(tài)度。見表2。

表2 關(guān)于學(xué)生“以學(xué)生為主體”教學(xué)模式問卷調(diào)查結(jié)果

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)各學(xué)科新理論和新技術(shù)日新月異地發(fā)展，醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后的臨床工作中需不斷地大量的更新自己的醫(yī)學(xué)知識，并且在實際臨床工作中會遇到許多在課本上沒有學(xué)過的東西，這就要求醫(yī)學(xué)生要有主動學(xué)習(xí)的意識和通過多種渠道查找資料的自學(xué)能力[7]。診斷學(xué)教學(xué)中引入“以學(xué)生為主體”的教學(xué)模式，學(xué)生通過主動思考，大膽診斷，從中得到了診斷疾病的成就感，既可以提高學(xué)生分析解決問題的能力，又可及早的培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣和探索醫(yī)學(xué)知識的興趣[8]。

醫(yī)學(xué)的發(fā)展和臨床工作的開展都需要高度的團隊協(xié)作精神和良好的溝通能力，“以學(xué)生為主體”的課堂教學(xué)是以小組為單位的教學(xué)形式，通過小組各成員間的互相分析討論，得出統(tǒng)一的正確的診斷，有效地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的團隊協(xié)作精神和溝通能力[9]。

目前較多的醫(yī)學(xué)教育仍停留在“常規(guī)帶教”的單純傳授知識的層面上，教師在課堂上進(jìn)行填鴨式的知識點講解，無法充分調(diào)動醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，課堂教學(xué)不能達(dá)到滿意的效果，這也與大學(xué)階段的學(xué)生的學(xué)習(xí)特征不完全相符[10]。并且醫(yī)學(xué)是實踐性很強的學(xué)科，單純的課堂的教學(xué)易造成學(xué)生對一些概念不理解和混淆，學(xué)生為了得到滿意的考試成績只會死記硬背，而在遇到臨床實際問題時往往不能靈活應(yīng)用[11]。臨床見習(xí)、實習(xí)普遍被安排在四年級學(xué)習(xí)完臨床醫(yī)學(xué)各科后，學(xué)生不能及時把所學(xué)的診斷學(xué)知識和實際應(yīng)用相結(jié)合，造成對作為臨床基礎(chǔ)的診斷學(xué)知識掌握不夠牢固[12]。針對現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系較緊張，醫(yī)學(xué)生實際接觸患者進(jìn)行技能練習(xí)的機會變少的現(xiàn)狀，建立了標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP）教學(xué)，由醫(yī)師或患者演員扮演模擬患者，逼真的模仿患者的病情，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行病史的詢問收集和臨床實踐技能的練習(xí)[13]。PBL教學(xué)、SP教學(xué)雖然在診斷學(xué)教學(xué)中已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但各自都有一定的局限性[14]。因此提高診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量就需要綜合多種教學(xué)方法，才能獲得較好的效果，我們將探索“在以學(xué)生為主體”教學(xué)模式下應(yīng)用多種教學(xué)方法，更有效地培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)綜合職業(yè)素質(zhì)。

改革目標(biāo)是最大程度地調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，發(fā)揮學(xué)生在診斷學(xué)課堂中作為主要參與者的關(guān)鍵作用，促進(jìn)學(xué)生對理論知識和實踐技能的靈活應(yīng)用，培養(yǎng)正確的臨床思維，提高對現(xiàn)代多媒體技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用能力，鍛煉醫(yī)學(xué)生的語言表達(dá)能力、溝通能力及團隊協(xié)作精神，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的全方位的發(fā)展與提高，實現(xiàn)“臨床能力強、綜合素質(zhì)高”的醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)目標(biāo)[15]。本教改方案是在以往“PBL”教學(xué)、SP患者及病房見習(xí)實習(xí)等教學(xué)方式的基礎(chǔ)上開展的?，F(xiàn)階段的大學(xué)生已有了較熟練的計算機操作及上網(wǎng)查詢資料的能力。通過以上分析我們可知，“以學(xué)生為主體”的教學(xué)模式彌補了“常規(guī)帶教”教學(xué)模式的不足，充分調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性。讓醫(yī)學(xué)生盡早地接觸臨床，了解臨床工作的實際流程，培養(yǎng)與患者溝通的能力，根據(jù)臨床資料靈活應(yīng)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和操作技能，分析和解決問題。讓學(xué)生通過多種途徑查找資料，綜合分析利用信息，解決臨床實際問題。方案實施簡單易行。促使學(xué)生建立開拓，進(jìn)取，負(fù)責(zé)，認(rèn)真的工作態(tài)度，變被動為主動解決問題。鍛煉了學(xué)生語言表達(dá)能力，培養(yǎng)了團隊協(xié)作精神，使學(xué)生較好地適應(yīng)社會的發(fā)展。

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