張 騫,汪海洋 綜述，孫建明審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腹壁血管外科，重慶 400010)

血栓性淺靜脈炎(superficial vein thrombosis，SVT)過去常被認(rèn)作是自限性疾病，因而在臨床及醫(yī)學(xué)研究中很少受到人們關(guān)注。大量研究結(jié)果顯示，血栓性淺靜脈有蔓延發(fā)展為深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)的可能，嚴(yán)重時導(dǎo)致致死性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)[1]。近年來對SVT的病因、診斷及治療有較大的進(jìn)展，本文對有關(guān)SVT的病因、診斷、治療等相關(guān)國內(nèi)外進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)及高危因素

法國的一項(xiàng)大樣本研究顯示：每年下肢SVT的發(fā)生率為0.64‰[2]。該研究中也提到，在確診的SVT患者中，DVT的發(fā)生率為24.6%，PE的發(fā)生率為4.7%[2]。最近一篇包含32項(xiàng)研究的Meta分析顯示在SVT患者中DVT的發(fā)生率是18.1%，PE的發(fā)生率為 6.9%[3]。SVT發(fā)病率隨著年齡增加而增高。有研究顯示，在SVT患者中，女性患者所占比例較高為55%～70%[4]。

SVT的發(fā)病原因可以歸納為Virchow三聯(lián)征：血管內(nèi)皮損傷、血流淤滯和高凝狀態(tài)，其中血管內(nèi)皮損傷因素包括淺靜脈注射、靜脈置管、外傷、感染等；血流淤滯因素包括肢體制動、靜脈曲張等；血液高凝因素包括腫瘤、妊娠、感染等[5]。

SVT發(fā)病易感因素與DVT大致相同，包括：懷孕、激素替代治療、口服避孕藥、既往靜脈血栓形成、制動、近期外科手術(shù)、創(chuàng)傷及硬化劑注射治療等[4-5]。FRAPPE等[6]提到了季節(jié)變化對于SVT發(fā)病率的影響，然而該研究僅參考了3篇關(guān)于SVT的大樣本數(shù)據(jù)研究，且由于異質(zhì)性等問題并未得出季節(jié)變化與SVT發(fā)病率之間是否存在相關(guān)性。

2 臨床特點(diǎn)及表現(xiàn)

SVT最常發(fā)生的部位是位于下肢的隱靜脈，但位于身體其他各處的淺靜脈，如位于腹壁、胸壁、乳房及上肢等的淺靜脈也可能發(fā)病。在SVT患者中，60%～80%是發(fā)生在大隱靜脈，10%～20%發(fā)生在小隱靜脈，10%～20%發(fā)生在其他靜脈，雙側(cè)肢體同時發(fā)病占5%～10%。上肢SVT多發(fā)生于住院期間行靜脈輸液、靜脈穿刺以及靜脈置管的病患[7]。SVT的臨床表現(xiàn)是多樣的，但其主要表現(xiàn)為受累淺靜脈區(qū)域的疼痛、瘙癢或紅斑[1，5]，部分患者可有觸痛性條索狀結(jié)節(jié)，部分患者也有受累靜脈區(qū)域紅腫的表現(xiàn)。另外有患者局部癥狀并不明顯，有時只表現(xiàn)出單獨(dú)的胸痛、呼吸困難等PE癥狀[8]。目前臨床上對于SVT沒有統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)解剖部位將SVT分為：四肢SVT；胸腹壁SVT(如Mondor病)；游走性SVT；根據(jù)病因?qū)VT分為：創(chuàng)傷后SVT；化膿性SVT；腫瘤相關(guān)性SVT。游走性SVT多表現(xiàn)為不同部位反復(fù)發(fā)病，這種類型的SVT可能與惡性腫瘤有關(guān)[9]。Mondor病指發(fā)生于乳腺或胸壁的SVT，但是關(guān)于此類疾病研究較少，目前通常認(rèn)為與乳腺癌或高凝狀態(tài)有關(guān)[1]。

3 實(shí)驗(yàn)檢查

目前SVT的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查方法包括：多普勒超聲、靜脈造影、D-二聚體檢測及血液高凝狀態(tài)檢測。對于SVT且合并有DVT的患者，接近半數(shù)患者其DVT與淺靜脈血栓并不連續(xù)，這提示在給有SVT患者行多普勒超聲檢查時不能僅僅局限于檢查淺靜脈血栓周圍的深靜脈情況，應(yīng)該檢查整個深靜脈系統(tǒng)是否存在血栓[10]。血液凝固異常的檢測不作為SVT患者常規(guī)檢測，僅用于沒有明顯誘因的SVT患者。

4 診 斷

目前SVT的診斷主要基于患者臨床癥狀及體征。多普勒超聲由于廉價及無創(chuàng)，現(xiàn)已成為了進(jìn)一步診斷及評估SVT的首選檢查方法，主要用于評估淺靜脈受累情況、排除DVT可能性，以及用于SVT與其他類似癥狀疾病的鑒別，如蜂窩組織炎、丹毒、萊姆病等[4，7-8，10-12]。由于不同研究之間對于D-二聚體的特異性及敏感性評估差異較大，故目前D-二聚體對于診斷SVT意義不大[1，9]。靜脈造影由于存在造影劑過敏、引發(fā)靜脈炎及價格較高昂等，故不作為首選的檢查方法。

5 治 療

目前，針對SVT的治療國內(nèi)外沒有統(tǒng)一的意見，但治療的主要目的均為：緩解臨床癥狀，防止DVT、PE等并發(fā)癥?，F(xiàn)有的治療方式包括藥物治療、加壓治療、手術(shù)治療及其他治療。

5.1藥物治療 治療方式包括非甾體消炎藥、抗感染藥物、抗凝藥物，對于使用這些藥物的必要性等方面目前仍存在爭議。

5.1.1非甾體消炎藥 非甾體消炎藥對于短段的淺靜脈血栓病變所造成疼痛的控制是有效的，目前主要用于減輕SVT患者局部疼痛等癥狀，對于治療淺靜脈血栓、降低DVT及PE的發(fā)生率并沒有重要作用[1，9，13]。

5.1.2抗感染藥物 應(yīng)根據(jù)SVT患者發(fā)病的誘因、合并癥及患者自身情況決定是否使用抗感染藥物。劉小春等[14]認(rèn)為不應(yīng)該對所有的SVT 患者采用抗菌藥物治療，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇，對于由明確合并外傷及軟組織感染的SVT應(yīng)使用抗生素。另對于合并有糖尿病等因素的SVT患者，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗感染藥物治療。抗感染藥物的選擇應(yīng)根據(jù)具體情況而定，如導(dǎo)管源性引起的SVT應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管的微生物培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗感染藥物。

5.1.3抗凝藥物 目前對于治療SVT抗凝藥物的使用、劑量、療程沒有統(tǒng)一的共識。RATHBUN等[15]通過一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)對比肝素鈉及非甾體消炎藥布洛芬在SVT中的治療效果并得出結(jié)論：在阻止淺靜脈血栓的延伸方面，肝素鈉是優(yōu)于非甾體消炎藥布洛芬的，且二者有相似的疼痛緩解效果及肝素鈉并沒有明顯的出血風(fēng)險。GALANAUD等[16-17]認(rèn)為對于病變位置發(fā)生在隱股靜脈交界處的SVT患者，應(yīng)以治療DVT的角度看待，同時具有惡性腫瘤病史及病變涉及隱股靜脈交界的SVT患者，其發(fā)生DVT及PE的概率更高，應(yīng)評估出血風(fēng)險后行抗凝治療。COSMI等[18]提及有靜脈血栓栓塞癥(venous thrombus embolism，VTE)、SVT病史的患者或者有VTE家族史的患者需長期規(guī)律抗凝治療。COSMI等[19]還通過一個多中心、前瞻性、雙盲臨床試驗(yàn)研究比較了不同劑量的低分子肝素對于下肢SVT患者的療效及安全性，其結(jié)論為：長時間抗凝治療是優(yōu)于短時間抗凝治療，且中等劑量的低分子肝素是優(yōu)于預(yù)防性劑量低分子肝素的。LEIZOROVICZ等[20]通過一個雙盲的析因分析比較磺達(dá)肝素與空白組對于下肢體SVT患者療效，結(jié)果提示無論淺靜脈血栓病變是否侵及隱股靜脈交界處，磺達(dá)肝素對于減少血栓栓塞及減少醫(yī)療資源的消耗都有著重要的意義。美國胸科醫(yī)師學(xué)會(American College of Chest Physicians，ACCP)指南推薦對于下肢病變超過5 cm的SVT使用預(yù)防劑量的磺達(dá)肝素或低分子肝素是優(yōu)于不使用抗凝藥物的，另對于其他高危因素如病變侵及隱股靜脈交界處、病變發(fā)生在大隱靜脈、疼痛等癥狀嚴(yán)重、近期手術(shù)、癌癥患者、SVT復(fù)發(fā)及近期有VTE病史者，建議抗凝治療?；沁_(dá)肝素2.5mg/天效果是優(yōu)于預(yù)防劑量的低分子肝素[21]。而最新的ACCP10指南對此并沒有進(jìn)一步的補(bǔ)充及訂正。目前關(guān)于口服抗凝藥在SVT中的治療研究信息較少，且不同種類的抗凝藥在治療SVT患者中的療效及并發(fā)癥等的對比仍需更長遠(yuǎn)的研究。

另SCHLEICH等[22]通過個例報(bào)道討論了對于從事體育運(yùn)動SVT患者的抗凝方案，SCHLEICH等認(rèn)為該個例報(bào)告提示應(yīng)根據(jù)患者具體情況設(shè)定合理的治療方案，尤其對于運(yùn)動員等特殊職業(yè)在實(shí)施抗凝治療之前應(yīng)充分評估且告知患者抗凝治療存在的潛在風(fēng)險。

5.2加壓治療 現(xiàn)在鮮有研究提及加壓治療(彈力襪、彈力繃帶)治療SVT的作用機(jī)制及是否存在積極作用。BOEHLER[23]通過一個單中心隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)明彈力襪的使用對于SVT患者并沒有顯著意義。COSMI等[7]認(rèn)為即使現(xiàn)在許多治療中心建議下肢SVT患者在沒有禁忌的情況下常規(guī)穿戴彈力襪，但彈力襪等加壓治療對于SVT患者的療效仍需更多的大樣本的研究。

5.3手術(shù)治療 對于發(fā)生于下肢淺靜脈的血栓，當(dāng)病變侵及隱股靜脈交界處及隱腘交界處，應(yīng)考慮高位結(jié)扎或剝脫隱靜脈，不僅是為了減輕癥狀，同時也是為了防止血栓進(jìn)一步蔓延至深靜脈，從而減少PE發(fā)生的幾率[1，13]。袁鏈等[24]回顧性研究其所在醫(yī)院的32 例大隱靜脈曲張并發(fā)急性SVT的臨床資料并認(rèn)為早期小切口大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療伴急性SVT的大隱靜脈曲張是安全的，術(shù)后療效滿意。COSMI等[7]對5篇關(guān)于下肢SVT患者手術(shù)治療的研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，認(rèn)為抗凝治療在預(yù)防DVT及PE的發(fā)生方面是優(yōu)于手術(shù)治療的；手術(shù)治療目前應(yīng)被提倡施用于SVT復(fù)發(fā)及難治性SVT的患者。故目前對于手術(shù)治療的必要性仍存在爭議。對于發(fā)生在下肢以外的SVT，一般不采用手術(shù)治療，常予以藥物治療等。

5.4其他 陶樹貴等[25]提及中藥外洗及聯(lián)合外敷芩柏軟膏對于SVT，治療組療效好于對照組,局部皮膚顏色、疼痛好轉(zhuǎn)較快,尤其是局部條索和硬結(jié)可在短期內(nèi)消退。然而此研究樣本量較少，隨訪時間過短，故中國傳統(tǒng)中醫(yī)理論研究對于SVT的治療還有待更長遠(yuǎn)的研究。

對于SVT的治療，應(yīng)當(dāng)結(jié)合病患病情，根據(jù)病因、病情進(jìn)展及發(fā)生DVT、PE的風(fēng)險設(shè)定個體化的治療方案。對于SVT的治療首先應(yīng)盡量明確病因，然后去除誘因，如化膿性SVT，首先應(yīng)明確感染源，然后行抗感染治療；靜脈滴注藥物導(dǎo)致的SVT，應(yīng)根據(jù)患者病情決定是否暫停相關(guān)藥物或更換治療通道等。同時應(yīng)關(guān)注患者病情進(jìn)展情況，如SVT病變較局限者可輔以非甾體消炎藥鎮(zhèn)痛、彈力襪促進(jìn)靜脈回流等治療，并且嚴(yán)密觀察及定期隨訪；病變繼續(xù)蔓延者則在排除抗凝禁忌后行抗凝治療。在制訂治療方案時應(yīng)充分評估患者發(fā)生DVT或PE的風(fēng)險，對于合并DVT、PE、既往有DVT、PE病史、合并有DVT、PE的高危因素(如高齡、手術(shù)、長期制動、惡性腫瘤、妊娠、使用口服避孕藥、肥胖等)或病變侵及隱股靜脈交界處、病變發(fā)生在大隱靜脈或病變蔓延的SVT患者，若無抗凝禁忌，應(yīng)考慮抗凝治療；若存在抗凝禁忌，為保障患者生命安全，必要時可置入下腔靜脈濾器。對于特殊人群的治療，如對處于妊娠期的SVT患者，若無抗凝禁忌，建議行預(yù)防劑量的低分子肝素或肝素抗凝[1]；對于活動性出血的SVT患者，則應(yīng)充分評估抗凝治療的獲益與風(fēng)險之后再決定是否行抗凝治療。對于復(fù)發(fā)或抗凝治療無效的SVT患者，若一般情況可，無麻醉禁忌，可考慮行靜脈剝脫、靜脈結(jié)扎等手術(shù)治療。

6 展 望

目前對于SVT的重視程度與日俱增，然而關(guān)于SVT國際上目前并沒有統(tǒng)一的指南可以參考，故現(xiàn)在在臨床上主要通過臨床表現(xiàn)、體征及多普勒超聲掃描確診SVT。根據(jù)患者SVT發(fā)生的病因、病理進(jìn)展程度及發(fā)生DVT、PE的風(fēng)險等制定個體化治療方案。臨床上一旦確診SVT，應(yīng)當(dāng)盡早評估患者情況，設(shè)定個體化治療方案，即根據(jù)病例特點(diǎn)結(jié)合病情，評估相應(yīng)治療的風(fēng)險及獲益后酌情進(jìn)行抗凝、手術(shù)及其他輔助治療等。從而達(dá)到緩解患者癥狀、減少并發(fā)癥的目的；同時也要做到積極的隨訪，根據(jù)隨訪情況調(diào)整治療方案。