江 楠，蔡丹輝，黃敏東，陳曼華，黃嘉斌

揭陽(yáng)市人民醫(yī)院//中山大學(xué)附屬揭陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外二科，廣東 揭陽(yáng) 522000

腦膜瘤作為常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤之一，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤的20%左右，矢狀竇及大腦鐮旁是腦膜瘤的好發(fā)部位，占腦膜瘤的17%～20%[1]。目前對(duì)于矢狀竇旁腦膜瘤，特別是矢狀竇中后部2/3涉及腦重要功能皮層、中央溝靜脈的腫瘤，手術(shù)方法是保持矢狀竇和橋靜脈前提下盡量切除腫瘤，還是積極全切腫瘤后重建矢狀竇，仍然存在爭(zhēng)議。該部位腫瘤仍有較高的致死致殘率[2-4]，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高[5]，因此有必要探討矢狀竇旁腦膜瘤相應(yīng)的手術(shù)策略和手術(shù)技巧。我院神經(jīng)外科在2016年1月～2017年6月間，采用顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療矢狀竇旁腦膜瘤25例，取得了較為滿意的效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月～2017年6月間，在我院神經(jīng)外科接受顯微外科技術(shù)切除矢狀竇旁腦膜瘤的25例患者的病情資料。其中男性11例，女性14例，年齡 28～68歲 （36.42±5.84歲 ）。 病 程 0.5～2年 （0.86±0.12年）。首發(fā)癥狀中，頭痛6例（24.0%）、單側(cè)肢體力弱6例（24.0%）、單側(cè)肢體麻木5例（20.0%）、癲癇4例（16.0%）、視力下降1例（4.0%）、無(wú)癥狀因體檢查出者3例（12.0%）。所有患者術(shù)前均行頭顱磁共振平掃+增強(qiáng)以及顱內(nèi)血管檢查，包括MRA、MRV、CTA[6]。

1.2 手術(shù)方法

氣管內(nèi)插管全麻，取平臥位，標(biāo)示矢狀線，根據(jù)MRI標(biāo)示腫瘤的前、后及外側(cè)邊界，據(jù)影像硬膜鼠尾征長(zhǎng)度順延界線，如無(wú)明顯鼠尾征則在腫瘤界線外各外延2 cm，中線部位一般跨矢狀中線1.5 cm，連接各界線，形成一基底朝中線的馬蹄形皮瓣。Mayfield頭架固定頭部，常規(guī)開顱，骨瓣沿切口邊緣銑開，縫吊硬膜。如顱壓不高，于腫瘤近顱底外側(cè)剪開硬膜，逐漸剪開前后方硬膜，注意于硬膜強(qiáng)化呈鼠尾征的外側(cè)剪開，剪開硬膜時(shí)要探查硬膜下，避免傷及引流靜脈。將硬膜從腫瘤上方逐漸翻起，邊電凝止血邊分離，如果順利可一直分離至中線基底部位，如遇到引流靜脈跨過(guò)腫瘤上方，則小心分離靜脈與硬膜粘連，避免傷及靜脈。顯露腫瘤后，分離腫瘤外側(cè)界和前后界，分塊切除腫瘤，逐漸向中線腫瘤基底部位縮小腫瘤體積。如果腫瘤體積較大，則先瘤內(nèi)分塊切除減壓，再分離腫瘤邊界，依次進(jìn)行切除腫瘤。最后采用矢狀竇貼壁分離技術(shù)切除與矢狀竇、大腦鐮粘連腫瘤，即在顯微鏡高放大倍數(shù)下，使用尖頭電凝鑷或者尖刀，緊貼矢狀竇壁剝離腫瘤，邊剝離邊止血，直至完整剝離腫瘤。手術(shù)過(guò)程注意保留或者重建矢狀竇和引流靜脈的完整。術(shù)區(qū)止血滿意后，止血紗覆蓋瘤腔，人工硬膜與硬膜邊界嚴(yán)密縫合。留置硬膜外引流管，處理受侵蝕顱骨內(nèi)板后，骨瓣復(fù)位固定，縫合皮瓣。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤切除程度

按照Simpson腦膜瘤手術(shù)切除分級(jí)[7]，Ⅰ級(jí)切除14例（56.0%），Ⅱ級(jí)切除8例（32.0%），Ⅳ級(jí)切除3例（12.0%）。

2.2 病理類型結(jié)果

纖維型9例（36.0%），上皮型9例（36.0%），砂粒型4例（16.0%），血管瘤型3例（12.0%）。

2.3 術(shù)后隨訪情況

25例患者術(shù)后隨訪6～23月，平均隨訪16月。分別于術(shù)后3月及以后每半年復(fù)查頭顱MR平掃+增強(qiáng)檢查，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)病例。術(shù)前共21例頭痛、偏癱、感覺(jué)麻木及視力下降的患者癥狀均緩解消失，癲癇患者中2例停藥無(wú)再發(fā)作，另外2例患者繼續(xù)口服丙戊酸鈉或卡馬西平后癲癇控制。術(shù)后無(wú)患者新發(fā)肢體功能障礙和（或）失語(yǔ)等并發(fā)癥，治療效果滿意。

3 討論

矢狀竇旁鐮旁腦膜瘤由于腫瘤和中線部位引流靜脈的關(guān)系密切，以及腫瘤可能對(duì)矢狀竇造成侵蝕等原因，顯微手術(shù)切除往往具有挑戰(zhàn)性[9]。本文腫瘤Ⅰ級(jí)切除率高于文獻(xiàn)報(bào)道的21.0%～52.0%，復(fù)發(fā)率明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)后8.5%～18.5%的復(fù)發(fā)率[8]。如何在安全前提下最大程度的切除腫瘤，減少手術(shù)并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率，是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。

3.1 手術(shù)切口設(shè)計(jì)

在切口設(shè)計(jì)階段，要注意把磁共振上硬膜強(qiáng)化，即鼠尾征的部位包括在硬膜切開的范圍內(nèi)，目前認(rèn)為硬膜強(qiáng)化的部位有腫瘤細(xì)胞侵蝕，必須去除以減少?gòu)?fù)發(fā)率。由于腫瘤的基底位于中線部位矢狀竇，所以開顱時(shí)需要跨中線開顱，以更好的顯露中線部位結(jié)構(gòu)，有利于切除腫瘤和止血。本研究認(rèn)為跨中線1.5～2 cm開顱，因考慮到中線部位硬膜與顱骨內(nèi)板粘連緊密，離中線稍遠(yuǎn)部位銑開顱骨，可以避免傷及硬膜等組織，減少傷及矢狀竇和引流靜脈的機(jī)會(huì)。本組25例患者均采用該方式開顱，術(shù)后復(fù)查均未見(jiàn)硬膜強(qiáng)化，術(shù)中開顱時(shí)中線部位均未傷及硬膜。

3.2 腫瘤切除技巧

硬膜切開，顯露切除腫瘤時(shí)，需視顱壓高低情況，采用不同的策略。如果顱壓不高，則可于腫瘤靠顱底外側(cè)切開硬膜后，順前后界切開，分離硬膜與腫瘤粘連至中線部位，逐漸顯露腫瘤，再分塊切除縮小腫瘤體積。如果顱壓高，腫瘤體積也大，若首先切開硬膜并翻開顯露腫瘤，則腦組織和腫瘤易因張力高而向骨窗外膨出，使腫瘤切除困難，甚至可造成嚴(yán)重的腦組織嵌頓、腦挫裂傷出血，導(dǎo)致不良預(yù)后。本研究的方法是在積極脫水，過(guò)度通氣，抬高床頭等積極降低顱內(nèi)壓的基礎(chǔ)上，于腫瘤的外緣切開一小口，顯露腫瘤組織后，迅速分塊切除腫瘤，縮小腫瘤體積達(dá)到減壓目的，有效利用硬膜限制腦膨出[10]，由腫瘤的外緣向中線部位，邊切除腫瘤減壓邊切開硬膜，直至腫瘤不斷縮小腦壓逐漸下降后，才可以敞開硬膜。本組有4例巨大矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)中出現(xiàn)了顱內(nèi)壓增高，腦膨出，均采用上述方法手術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，未造成腦出血、腦挫裂傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

切除腫瘤階段，均遵循顯微神經(jīng)外科手術(shù)原則，即積極進(jìn)行瘤內(nèi)分塊切除減壓，獲得手術(shù)空間后，再分離切除腫瘤周圍邊界，最大程度的保護(hù)正常腦組織結(jié)構(gòu)。在分離腫瘤的邊界時(shí)，牽拉腫瘤組織均向瘤體方向牽拉，避免牽拉正常腦組織[11]。必須在充分的瘤內(nèi)減壓后才能進(jìn)行牽拉，掏空的瘤腔可以抵消牽拉力的傳導(dǎo)，避免損傷遠(yuǎn)處正常結(jié)構(gòu)。本組所有病例切除腫瘤時(shí)均嚴(yán)格遵循顯微手術(shù)原則，保護(hù)腦組織正常結(jié)構(gòu)，術(shù)后患者反應(yīng)輕微，恢復(fù)迅速，復(fù)查磁共振片瘤周水腫輕微，提示手術(shù)對(duì)正常腦結(jié)構(gòu)損傷輕。

3.3 引流靜脈和矢狀竇處理技巧

中線部位腫瘤常常與回流至上矢狀竇的橋靜脈關(guān)系密切，如何盡可能的保留橋靜脈完整，是保證術(shù)中安全以及減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵[12]。術(shù)前根據(jù)影像檢查結(jié)果可以預(yù)計(jì)引流靜脈與腫瘤之間在空間上的位置關(guān)系[13]。橫跨腫瘤表面或者腦表面的引流靜脈有時(shí)與硬膜粘連，所以切開硬膜時(shí)，必須避免誤傷引流靜脈，此時(shí)需探查硬膜下腔，明確無(wú)靜脈與硬膜粘連時(shí)再切開硬膜。對(duì)于橫跨腫瘤表面的引流靜脈，需要在靜脈的前方和后方分別切除腫瘤減壓，待靜脈張力下降后，再分離靜脈與腫瘤的粘連，使靜脈懸空，且做好妥善保護(hù)[4]。如果引流靜脈于腫瘤的前極或者后極，行走匯入上矢狀竇，并與腫瘤粘連，此時(shí)需先切除其他部位腫瘤，將與引流靜脈粘連的腫瘤留至最后切除，因此時(shí)腫瘤大部切除，靜脈張力降低，靜脈與矢狀竇、腫瘤的關(guān)系逐漸明晰，分離腫瘤和靜脈粘連的危險(xiǎn)性降低，難度下降。耐心沿蛛網(wǎng)膜界面分離粘連，如果粘連緊密分離困難，傷及引流靜脈的風(fēng)險(xiǎn)太大，則考慮殘留薄層腫瘤組織于粘連緊密處，以保留靜脈完整通暢，避免術(shù)后出現(xiàn)功能障礙[14]。理論上矢狀竇前1/3的橋靜脈可切斷，術(shù)后不會(huì)引起明顯的神經(jīng)功能缺損，但本研究有1例患者，前額部位一引流靜脈與該部位腫瘤粘連緊密，分離困難，予切斷靜脈后全切腫瘤，然而術(shù)后額部引流區(qū)域出現(xiàn)了嚴(yán)重的遷延性水腫，經(jīng)積極保守治療后，中線仍出現(xiàn)偏移，患者意識(shí)變差，不得不行大骨瓣減壓?；颊咦詈蠡謴?fù)良好，未留下明顯神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)水腫和癥狀考慮與引流靜脈的粗細(xì)和代償引流功能完善程度有關(guān)。所以即使對(duì)于上矢狀竇前1/3較粗的橋靜脈，也應(yīng)盡可能保留。本組病例因引流靜脈粘連緊密而殘留薄層腫瘤包膜組織有3例，術(shù)后隨訪復(fù)查均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

矢狀竇旁腦膜瘤的基底位于矢狀竇壁，該部位手術(shù)術(shù)前均需要行顱內(nèi)靜脈影像學(xué)檢查，包括MRV和CTV等，以評(píng)估矢狀竇的通暢情況及腫瘤和靜脈竇，引流靜脈的關(guān)系[15]。如果腫瘤僅侵犯矢狀竇壁，未侵入竇內(nèi)，則采用矢狀竇貼壁分離技術(shù)切除與矢狀竇粘連腫瘤后，電凝竇壁，保留矢狀竇的完整。本組病例此種情況有16例。如果腫瘤侵入矢狀竇，術(shù)前評(píng)估矢狀竇是通暢的，考慮到切除竇內(nèi)腫瘤再行矢狀竇修補(bǔ)將大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后50%的靜脈血栓形成幾率[16]。本研究采取保守的手術(shù)切除策略。采用矢狀竇貼壁分離技術(shù)切除矢狀竇壁和竇外的腫瘤，殘留少部分竇內(nèi)腫瘤以降低手術(shù)分險(xiǎn)[17]。本組病例此種情況有3例。對(duì)于腫瘤長(zhǎng)入矢狀竇內(nèi)，術(shù)前和術(shù)中評(píng)估矢狀竇已經(jīng)閉塞的，則切除閉塞的矢狀竇及竇內(nèi)腫瘤，完整切除腫瘤[18]。因竇已經(jīng)閉塞，側(cè)枝循環(huán)已建立完善代償，手術(shù)中保護(hù)好周圍其他引流靜脈，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥[7]。本組病例此種情況2例。本研究采用上述手術(shù)策略處理腫瘤矢狀竇基底，術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)肢體癱瘓等手術(shù)并發(fā)癥，隨訪復(fù)查目前未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，效果滿意?？紤]如果基底部位殘留腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)，可以給予局部放射治療以控制腫瘤生長(zhǎng)[19]。

綜上所述，顯微神經(jīng)外科手術(shù)切除矢狀竇旁腦膜瘤，通過(guò)嚴(yán)格遵循顯微神經(jīng)外科手術(shù)原則，采用矢狀竇貼壁分離技術(shù)切除竇壁腫瘤，在手術(shù)不同階段采用相應(yīng)手術(shù)技巧，最大限度保護(hù)腦組織正常結(jié)構(gòu)，保留引流靜脈和上矢狀竇完整通暢，本組25例病例術(shù)后癥狀緩解消失，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪期間無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)病例，治療效果較為滿意。但本研究納入病例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間尚短，遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步觀察。