王雷芳朱　萌

糖尿病是一種臨床常見的慢性病。而糖尿病酮癥是糖尿病患者常出現(xiàn)的急性并發(fā)癥之一，發(fā)生本病時(shí)脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝臟氧化生成乙酰乙酸，β羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體，當(dāng)酮體產(chǎn)生超過肝外組織的利用能力時(shí)，血酮體升高稱為酮血癥，增高的酮體從尿中排出時(shí)稱為酮尿，臨床上稱為酮癥。如在酮癥階段未及時(shí)處理或處理不當(dāng)，則會進(jìn)一步發(fā)展為糖尿病酮癥酸中毒，嚴(yán)查者則進(jìn)發(fā)展為糖尿病酮癥酸中毒昏迷，甚至發(fā)生死亡。應(yīng)用滋陰祛濁湯聯(lián)合西藥治療糖尿病酮癥40例，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取我院內(nèi)分泌科2012年1月—2015年12月收治的2型糖尿病酮癥患者80例，均符合糖尿病酮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，中醫(yī)診斷符合國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，辨證屬腎陰虧虛證型。隨機(jī)分為2組。治療組40例，男性19例，女性21例；年齡22～80歲，平均年齡51.23歲。對照組40例，男性18例，女性22例；年齡25～78歲，平均51.55歲。2組資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法 2組入院后均采用常規(guī)糖尿病酮癥治療方案：包括加強(qiáng)糖尿病教育，調(diào)整胰島素治療劑量及口服降糖藥物的種類及劑量，有輕度脫水者停用口服降糖藥物治療，補(bǔ)充適量液體，靜脈持續(xù)給予小劑量胰島素0.1 u/kg·h，糾正酮癥后，可進(jìn)食者改為皮下注射胰島素。治療組在此基礎(chǔ)上加用養(yǎng)陰化濁湯治療。養(yǎng)陰化濁湯藥物組成：黨參12 g，麥冬15 g，生地黃18 g，葛根15 g，丹參9 g，黃連6 g，蒼術(shù)15 g，澤瀉10 g，佩蘭9 g，牡丹皮10 g。水煎，每日1劑，分2次溫服。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療后血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，尿酮體消失時(shí)間，平均住院時(shí)間，平均住院費(fèi)用，以及出院后3月后糖化血紅蛋白指標(biāo)。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：經(jīng)內(nèi)科治療，24 h內(nèi)臨床癥狀如口渴乏力、多飲、多尿、腹痛、腹脹、嘔吐、惡心等有明顯緩解，患者尿酮體和血酮體轉(zhuǎn)陰。有效：經(jīng)內(nèi)科治療，48～72 h內(nèi)上述臨床癥狀明顯緩解，患者尿酮體和血酮體轉(zhuǎn)陰。無效：經(jīng)內(nèi)科治療，72 h后，上述癥狀無明顯改善，患者尿酮體和血酮體轉(zhuǎn)陰。臨床治療總有效率=（顯效+有效） 例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn) χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.12組患者總有效率比較 見表1。結(jié)果示治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1　2組總有效率比較　[例(%)]

2.22組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間 （空腹血糖7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖10.07 mmol/以下），尿酮體消失時(shí)間比較見表2。

表2　2組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，尿酮體消失時(shí)間比較 （x±s，h）

治療組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，尿酮體消失時(shí)間均比對照組短 （P＜0.05）。

2.32組平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用比較 見表3。與對照組比較，治療組平均住院時(shí)間及住院費(fèi)用均較低（P＜0.05）。

表3　2組平均住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較?。▁±s）

2.42組患者出院3月后，糖化血紅蛋白指標(biāo)比較 見表4。結(jié)果顯示治療組糖化血紅蛋白改善情況明顯優(yōu)于對照組 （P＜0.05）。

表4　2組治療前后糖化血紅蛋白改善情況比較　(x±s，%)

2.5不良反應(yīng) 治療組出院當(dāng)天血常規(guī)，肝、腎功能檢查無異常變化。

3　討論

目前，我國成人糖尿病患病率已高達(dá)11.6%，1.14億，位居世界第1位。糖尿病的防控形勢日趨嚴(yán)峻，且有相當(dāng)多的糖尿病患者血糖控制不達(dá)標(biāo)，這就容易發(fā)生各種急慢性并發(fā)癥。而糖尿病酮癥酸中毒就是臨床常見的急性并發(fā)癥，如診斷和處理不當(dāng)，則威脅到患者的生命。糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，其重要特征是胰島素相對或絕對缺乏的同時(shí)，胰島素拮抗激素如胰升血糖素（增高7倍）、腎上腺素（增高50倍），糖激素和生長激素等濃度升高，加重代謝紊亂，使原有的酮體生成通路持續(xù)激活，造成酮體在體內(nèi)積聚，當(dāng)酮體生成速度明顯高于其組織利用速度和腎臟排泄速度時(shí)，血酮體增高，出現(xiàn)酮血癥和酮尿，即酮癥[3]，隨著病情的發(fā)展，會發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，進(jìn)而發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒昏迷，嚴(yán)重者發(fā)生死亡，因而在糖尿病酮癥階段就開始合理、有效的治療尤其重要。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病酮癥屬于“消渴病”的范疇，糖尿病屬中醫(yī)“消渴”病范疇，“消渴”之名首見于《素問·奇病論》。 《素問·通評虛實(shí)論》 所云“凡消癉仆擊，偏枯痿厥，氣滿發(fā)逆，肥貴人，則膏粱之疾也”；又如《靈樞·五變》云“五臟皆柔弱者，善病消癉”。 《素問·藏氣法時(shí)論》載“脾病者，身重善饑肉痿”；《靈樞·本藏》“脾脆善病消癉”；《慎齋遺書·渴》“蓋多食不飽， 飲多不止渴，脾陰不足也”；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“消渴之證，古有上、中、下之分，謂皆起于中焦而及于上下”“消渴之證多由元?dú)獠簧薄?jù)其病因、癥狀之別，有消癉、肺消、膈消、消中等病名，后經(jīng)歷代醫(yī)家闡發(fā)，形成了今日對消渴分“上、中、下消”之認(rèn)識。其并發(fā)癥諸如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變等，中醫(yī)學(xué)有如水腫、圓翳內(nèi)障、痹病等與之相應(yīng)，然獨(dú)對于糖尿病酮癥酸中毒未有統(tǒng)一的認(rèn)識，古今醫(yī)家以“形弊”“尸奪”“穢濁”“毒火”“神昏”等命名。筆者從糖尿病酮癥酸中毒的病因病機(jī)而論，推崇“濁毒內(nèi)盛”之稱。因“濁毒內(nèi)盛”不僅突出了本病發(fā)生過程中糖代謝紊亂的核心地位，更重要的是對于本病發(fā)展過程中出現(xiàn)的有毒代謝物質(zhì)的蓄積作了較為精準(zhǔn)的概括。中醫(yī)學(xué)對糖尿病酮癥酸中毒病因、病機(jī)的探討在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提到先天稟賦不足，或飲食不節(jié)，或情志失調(diào)，或房勞過度，或過服溫燥可致消渴。病機(jī)總以“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”為綱?！跋省币殉?，加之復(fù)感外邪、飲食不節(jié)、施治失當(dāng)、情志失調(diào)、外受創(chuàng)傷等因素，使其急劇發(fā)展，燥熱內(nèi)盛，毒濁內(nèi)生，耗傷氣血津液，營血受煎，加之氣虛無力推動(dòng)，濁邪穢毒內(nèi)蓄，成瘀成痰，凝滯三焦，三焦氣化失常，清陽當(dāng)升不升，濁陰當(dāng)降不降，氣血郁滯，濁毒內(nèi)盛而成，即導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生。

總之，消渴病機(jī)歷代醫(yī)家均以陰虛燥熱為論，陰虛為本，燥熱為標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)：隨著病程的增加和血糖、糖化血紅蛋白的升高，糖尿病酮癥患者的中醫(yī)病機(jī)演變逐漸由虛火向痰濁邪毒發(fā)展[5]，并進(jìn)展到氣虛、陰虛。若誤治失治，易出現(xiàn)陰竭陽脫，陰陽離決的危象。根據(jù)這一疾病階段的臨床表現(xiàn)及舌苔脈象，以腎陰虧虛證型為主，兼有毒濁內(nèi)存。自擬滋陰祛濁湯治療，方中、黨參、麥冬、生地黃益氣生津。葛根味甘、辛，性涼，歸肺胃經(jīng)，生津止渴，尤擅于陰虛消渴，黃連清熱燥濕以祛濁毒，且長于胃腸熱毒，蒼術(shù)健脾祛濕濁，白術(shù)補(bǔ)氣健脾兼能燥濕，玄參苦、甘、咸、寒，具有解毒和養(yǎng)陰之功效，蒼術(shù)配玄參降血糖以“清血中伏火”，系施今墨先生之經(jīng)驗(yàn)[6]，施今墨云“用蒼術(shù)治糖尿病是取其斂脾精，止漏濁”的作用，蒼術(shù)雖燥，但伍玄參之潤，可展其長而制其短，葛根配丹參生津止渴、祛痰生新，兩藥相用，相互促進(jìn)，生津止渴，通脈活血，使氣血流暢，諸藥寒熱并用，陰陽并調(diào)，使機(jī)體陰陽平衡，水津得布，則諸證自除，亦可提高降糖療效。牡丹皮清泄肝腎火熱，澤瀉利水滲濕以泄毒濁，佩蘭化濕醒脾以降濁?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究蒼術(shù)揮發(fā)油對實(shí)驗(yàn)性動(dòng)物有健胃降糖的作用[4]，白術(shù)具有能促進(jìn)細(xì)胞免疫功能及降血糖作用[4]，黃連具有降壓、利膽、降血糖、降血脂、抗氧化應(yīng)激的作用[4]，上述諸藥合用，滋陰降濁，同時(shí)調(diào)節(jié)血糖，抗氧化應(yīng)激，調(diào)節(jié)內(nèi)皮活性物質(zhì)分泌、平衡凝血與抗凝系統(tǒng)活性、抗細(xì)胞凋亡、降血脂等方面，達(dá)到保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能[8]，標(biāo)本兼治的目的。充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念的治療思想及“既病防變”的治未病理念，出院3月后糖化血紅蛋白指標(biāo)的改善則是瘥后防復(fù)的具體體現(xiàn)。本觀察表明，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用滋陰祛濁湯在緩解病情，縮短治療時(shí)間、降低住院費(fèi)用以及遠(yuǎn)期效應(yīng)方面具有較好的治療效果，使用安全可靠。

[1]瘳二元.內(nèi)分泌代謝病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:1330-1333.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：41.

[3]陳家倫.臨床內(nèi)分泌學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012:1107.

[4]張廷模.中藥學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2000:289.

[5]陳云山.2型糖尿病并酮癥的中醫(yī)辨證特點(diǎn)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（7）：88-89.

[6]李德珍，劉恒岳.施今墨論治糖尿病經(jīng)驗(yàn)初探[J].甘肅中醫(yī)，2001，14（4）：6-7.

[7]馬力行.中醫(yī)藥治療糖尿病（消渴?。┭芯窟M(jìn)展[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（4）：21-23.

[8]王歡.中藥對2型糖尿病血管內(nèi)皮功能保護(hù)作用的研究進(jìn)展[J].中國中醫(yī)急癥，2007，16（4）：472-473.

洪雅中草藥·低等植物·松蘿科名錄

破莖松羅（海風(fēng)藤）Usnea diffracta Vain.

入藥部位：絲狀體入藥。

性味：性平，味苦。

功能主治：祛風(fēng)除濕，清肝明目。治療肝風(fēng)頭目昏花，咳吐膿痰，肝熱目痛等癥。

生境分布：2500米以上冷杉樹上。瓦屋山，蘊(yùn)藏量極少。

長松羅（海風(fēng)藤）Usnea longissima Ach.

入藥部位：絲狀體入藥。

性味：性平，味苦。

功能主治：鎮(zhèn)靜，安神，補(bǔ)肝益腎，強(qiáng)心利濕，滋補(bǔ)心腎。治療風(fēng)濕痹痛等。

生境分布：2500米以上冷杉樹上。瓦屋山，蘊(yùn)藏量極少。

——本文摘自祝之友教授主編《四川洪雅中草藥名錄》，人民衛(wèi)生出版社，2017