房君 王瑞春 鄭晉偉

[摘要] 目的 探討右美托咪定對(duì)老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期睡眠質(zhì)量的影響。 方法 擇期在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者40例，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為兩組（n=20），右美托咪定組患者予右美托咪定0.5 μg/kg，持續(xù)泵注10 min后，以0.2 μg/（kg·h）持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束；對(duì)照組泵注等體積的生理鹽水。連續(xù)監(jiān)測(cè)患者術(shù)日晚20：00～術(shù)后第2天8：00期間的腦電雙頻指數(shù)（BIS）得出總睡眠時(shí)間和覺(jué)醒時(shí)間；并每隔2 h記錄平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）和呼吸頻率（RR）；記錄術(shù)后第2天8：00時(shí)患者的PSQI量表評(píng)分。 結(jié)果 兩組患者術(shù)日晚20：00～術(shù)后第2天8：00間，對(duì)照組與右美托咪定組每隔2 h的MAP、HR、SpO2及RR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與對(duì)照組相比較，右美托咪定組患者總睡眠時(shí)間顯著延長(zhǎng)，PSQI值明顯降低，且均值小于7分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 右美托咪定應(yīng)用于擇期在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，能提高患者術(shù)后早期睡眠質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；老年人；睡眠質(zhì)量；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）07-0093-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of dexmedetomidine on the early sleep quality in elderly patients after total hip arthroplasty. Methods 40 cases of elderly patients undergoing selective total hip arthroplasty under subarachnoid block， with ASA grade Ⅱ-Ⅲ， were randomly divided into two groups（n=20）. Patients in the dexmedetomidine group were given dexmedetomidine of 0.5 μg/kg. After continuous pump of 10 min， 0.2 μg/（kg·h） was kept for continuous pump until the end of surgery； the control group was pumped with equal volumes of normal saline. The EEG bispectral index（BIS） was continuously monitored on the day of surgery from 20：00 pm to 8：00 am on the second day of surgery， and the total sleep time and waking time were obtained； mean arterial pressure（MAP）， heart rate（HR）， pulse oxygen saturation（SpO2） and respiratory rate（RR） were recorded at the interval of every 2 hours. The patient's PSQI score was recorded at 8：00 am on the second day after surgery. Results There were no statistically significant differences in MAP， HR， SpO2 and RR between the control group and the dexmedetomidine group at the interval of every 2 hours between 20：00 and 8：00 on the second day after surgery（P>0.05）； compared with the control group， the total sleep time in the patients in the dexmedetomidine group was significantly longer， PSQI value was decreased significantly， and the mean value was less than 7 points. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine can be used in elderly patients undergoing selective total hip arthroplasty under subarachnoid block to improve early postoperative sleep quality， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Dexmedetomidine； Elderly； Sleep quality； Total hip arthroplasty

睡眠質(zhì)量差在老年人中比較普遍，并常伴隨生活質(zhì)量降低、身體狀況下滑、抑郁焦慮多發(fā)和死亡率增加等危害，嚴(yán)重影響老年人群的身心健康，同時(shí)也是疾病恢復(fù)過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1-2]。此外，大量研究也已證實(shí)老年人群的認(rèn)知減退與睡眠障礙密切相關(guān)，加之臨床眾多醫(yī)源性因素亦可導(dǎo)致或加重手術(shù)患者睡眠障礙[3-4]。

右美托咪定作為臨床上常用的一種鎮(zhèn)靜藥物，是高選擇、高特異性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可產(chǎn)生劑量依賴(lài)性的抗交感和抗焦慮作用，與其也γ-氨基丁酸（GABA）受體激動(dòng)劑相比，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制作用[5-6]。因此，本研究擬探討右美托咪定對(duì)老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～6月我院擇期在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者40例，男23例，女17例，年齡65～80歲，平均（73±8）歲，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)及肝腎疾病嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯禁忌及急性生理與慢性健康評(píng)分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE-Ⅱ）<23分、簡(jiǎn)易智力狀況檢查量表評(píng)分（mini-mental state examination，MMSE）>20分的患者。利用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為對(duì)照組與右美托咪定組，各20例。本研究均與患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有入組患者術(shù)前常規(guī)禁飲2 h禁食8 h且均無(wú)術(shù)前用藥，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)連接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）及心率（HR），并給予面罩吸氧，氧流量設(shè)置為3 L/min，同時(shí)開(kāi)通一路靜脈通道點(diǎn)滴乳酸林格氏液（5 mL/kg），用2%利多卡因局部麻醉后行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓。右美托咪定組患者予右美托咪定0.5 μg/kg，持續(xù)泵注10 min后，以0.2 μg/（kg·h）持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束；對(duì)照組泵注等體積的生理鹽水，注射方法和劑量同右美托咪定組。待患者生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助患者取患肢在下側(cè)臥位，選取L3～4或L2～3間隙進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功見(jiàn)腦脊液后，將0.75%羅哌卡因1.2～1.5 mL+10%葡萄糖注射液0.5～1 mL混合液用腦脊液稀釋到3 mL，以5 s/mL的速度注入，并在7～15 min內(nèi)調(diào)整手術(shù)床，調(diào)節(jié)麻醉平面至T8，待麻醉平面固定后開(kāi)始手術(shù)。若患者術(shù)中發(fā)生低血壓（平均動(dòng)脈壓下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值20%或收縮壓低于90 mmHg）時(shí)，靜脈注射去氧腎上腺素50 μg；發(fā)生高血壓（平均動(dòng)脈壓上升幅度超過(guò)基礎(chǔ)值20%）時(shí)，靜脈注射烏拉地爾10～15 mg；發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩（心率<50次/min）時(shí)，靜脈注射阿托品0.5 mg；發(fā)生呼吸抑制（R<8次/min）時(shí)，叫醒患者或行輔助通氣?？p皮前在手術(shù)切口部位用0.375%羅哌卡因10 mL行局部浸潤(rùn)法術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)畢將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）繼續(xù)觀察，待術(shù)后第2天患者生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。

手術(shù)患者轉(zhuǎn)入ICU后行特級(jí)護(hù)理、常規(guī)監(jiān)測(cè)、持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，并于術(shù)日晚20：00～術(shù)后第2天8：00行腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)，以觀察睡眠深度及總睡眠時(shí)間（BIS值范圍為0～100，85～100表示覺(jué)醒狀態(tài)，65～84表示鎮(zhèn)靜或睡眠狀態(tài)）[7-8]。護(hù)師每隔2 h記錄患者BP、HR、SpO2及呼吸頻率（RR），并于術(shù)后第2天8：00時(shí)使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（pitts-burgh sleep quality index，PSQI）量表評(píng)估患者睡眠質(zhì)量（總分范圍為0～21，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差），以PSQI總分等于7為臨界值，PSQI≤7為睡眠質(zhì)量可，PSQI>7為睡眠質(zhì)量差[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)等一般資料及手術(shù)時(shí)間；（2）記錄兩組患者術(shù)日晚20：00～術(shù)后第2天8：00間，每隔2 h的平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、SpO2及RR；（3）記錄兩組患者術(shù)日晚20：00～術(shù)后第2天8：00間的總睡眠時(shí)間及術(shù)后第2天8：00時(shí)PSQI評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料、手術(shù)時(shí)間、總睡眠時(shí)間及PSQI值的比較

兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。與對(duì)照組相比較，右美托咪定組患者總睡眠時(shí)間顯著延長(zhǎng)，PSQI值明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2及RR的比較

兩組患者在ICU術(shù)日晚20：00～術(shù)后第2天8：00間，對(duì)照組與右美托咪定組每隔2 h的MAP、HR、SpO2及RR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

睡眠障礙已經(jīng)成為當(dāng)今外科手術(shù)患者普遍存在的問(wèn)題，主要表現(xiàn)為入睡難、睡眠斷斷續(xù)續(xù)等臨床特點(diǎn)，從生理和心理上影響患者的健康恢復(fù)[10]。術(shù)后發(fā)生睡眠障礙可致患者術(shù)后疲勞、焦慮、痛覺(jué)敏感，可引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、陣發(fā)性低氧血癥等[11]。老年人由于生理和心理的變化常伴有睡眠障礙，可表現(xiàn)為晝夜睡眠節(jié)律紊亂，嚴(yán)重者可威脅其健康狀況[12]。老年患者由于疾病本身、藥物、創(chuàng)傷、手術(shù)、疼痛、環(huán)境改變等原因更容易發(fā)生睡眠障礙，進(jìn)而引起免疫系統(tǒng)紊亂、心血管疾病、譫妄的發(fā)生，影響其術(shù)后快速康復(fù)。

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀是分析睡眠結(jié)構(gòu)的金標(biāo)準(zhǔn)，但也可能造成患者佩戴儀器后不易入睡，且睡眠技師判讀費(fèi)時(shí)費(fèi)力。本試驗(yàn)參照相關(guān)研究報(bào)道[7-8]，利用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)評(píng)估患者術(shù)后早期睡眠深度和睡眠時(shí)間，并應(yīng)用PSQI量表評(píng)估患者睡眠質(zhì)量。本研究定義BIS值范圍65～84時(shí)為睡眠狀態(tài)，并記錄此范圍時(shí)患者的睡眠時(shí)間。薈萃分析結(jié)果顯示，PSQI量表評(píng)估患者睡眠障礙具有較高的可靠性和有效性[13]，同樣，路桃影等[14]也證實(shí)PSQI量表應(yīng)用于我國(guó)國(guó)人也具有較好的信度和效度。研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，右美托咪定組患者總睡眠時(shí)間明顯延長(zhǎng)，PSQI評(píng)分明顯減低，且平均得分<7分，表明右美托咪定組患者術(shù)后早期睡眠質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，這與在ICU應(yīng)用右美托咪定的相關(guān)研究結(jié)果相似[15-16]。

右美托咪定與傳統(tǒng)GABA受體激動(dòng)劑（苯二氮類(lèi)和異丙酚等）不同，其產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用的靶點(diǎn)不是大腦皮層，而是藍(lán)斑核，主要通過(guò)激動(dòng)α2腎上腺素受體發(fā)揮其藥理作用，能產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)靜效應(yīng)，誘發(fā)類(lèi)似自然睡眠的非快動(dòng)眼睡眠（non-REM）狀態(tài)，對(duì)呼吸功能抑制作用輕微，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于非機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜管理。也有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定對(duì)患者認(rèn)知功能影響輕微，可以減少術(shù)后認(rèn)知功能降低的程度，使認(rèn)知功能較快恢復(fù)至術(shù)前水平，并具有神經(jīng)保護(hù)作用[17-18]。

有研究報(bào)道，低血壓和呼吸抑制通常是α2腎上腺素受體激動(dòng)劑的副作用[19]。但也有研究表明，與可樂(lè)定相比較，大多數(shù)接受右美托咪定輸注的患者表現(xiàn)出穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)水平，具有更高的心血管安全性[20]，這可能與右美托咪定的用藥劑量有關(guān)。本研究右美托咪定的用藥劑量由前期預(yù)試驗(yàn)結(jié)果得出，負(fù)荷劑量0.5 μg/kg，維持劑量0.2 μg/（kg·h）能顯著提高老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中鎮(zhèn)靜效果，且不良反應(yīng)較少[21]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比較，右美托咪定組患者心率有所下降，但仍在臨床可接受范圍之內(nèi)，且兩組患者血壓變化沒(méi)有明顯差異，與Martin E等研究結(jié)果相似[22]。

本研究的一些不足之處。首先，由于研究設(shè)備及術(shù)后觀察時(shí)間點(diǎn)的設(shè)置，本研究?jī)H選擇在ICU進(jìn)行術(shù)后觀察，而ICU環(huán)境和護(hù)理策略可能與普通病房有所不同，不能完全反映患者術(shù)后恢復(fù)期的整個(gè)睡眠情況；其次，本研究選擇BIS監(jiān)測(cè)易于術(shù)后患者接受，可以記錄患者睡眠深度和睡眠時(shí)間，但不能區(qū)分患者快動(dòng)眼睡眠（REM）和non-REM，故還不能確定右美托咪定是否對(duì)患者睡眠結(jié)構(gòu)有所影響。這些我們將在后續(xù)的研究中進(jìn)一步完善。

綜上所述，右美托咪定可以安全有效地應(yīng)用于老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并能提高患者術(shù)后早期睡眠質(zhì)量，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-11-13）