陸燁 劉沛 李芫苑 陳妍霖

【摘 要】 通過調(diào)查和分析安陽市A醫(yī)院2015年 至2017年重特大疾病兒童先心病住院費用數(shù)據(jù)，揭示重特大疾病保障制度運行的現(xiàn)狀。該地重特大疾病醫(yī)療保障實行單病種限價結(jié)算管理，規(guī)范診療行為，合理用藥，切實減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。下一步，仍需拓寬籌資渠道、整合醫(yī)療資源、加強(qiáng)內(nèi)外監(jiān)管。

【關(guān)鍵詞】 重特大疾病醫(yī)療保障；兒童先天性心臟?。蛔≡嘿M用；單病種限價

[Abstract] By collecting hospitalization expenses data of major disease congenital heart disease （CHD） in children of Anyangs A hospital from 2015 to 2017. To reveal the fact of major disease medical insurance system operation. In this city， it drive single disease price limited on major disease medical insurance system management. It restrain medical behavior， reasonable drug use， and relieve patients medical expense. In next step， it should broaden funding resources， integrate medical resources， and enhance inner and outer supervision.

[Key words]Medical security for major diseases；Congenital heart disease （CHD） in children；Hospitalization expenses；Single disease price limit

1 研究背景

兒童先天性心臟病是先天性出生缺陷疾病，嚴(yán)重危害兒童身體健康，占我國常見出生缺陷的1/3。據(jù)第六屆中國出生缺陷防控論壇消息顯示，我國出生缺陷疾病造成直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)到233.2億元，新發(fā)先心病生命周期造成的總體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)超過126億元。

先心病治療費用高，給家庭和社會帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2010年我國將先心病列入重特大疾病的保障范圍，對部分基礎(chǔ)先心病實行單病種結(jié)算管理試點。安陽市參照國家及河南省有關(guān)政策，制定了相應(yīng)的醫(yī)療保障制度，本研究以該市A醫(yī)院為研究對象，對兒童先心病重特大疾病醫(yī)療保障的運行現(xiàn)狀開展調(diào)研與分析。

2 安陽市兒童先心病重特大疾病醫(yī)療保障政策解析

重特大疾病醫(yī)療保障主要指在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度框架內(nèi)，相關(guān)部門針對特定重特大疾病，通過實行單病種結(jié)算和提高報銷水平等措施，為參保者建立的醫(yī)療保障機(jī)制。衛(wèi)生部于2010年發(fā)布了《關(guān)于開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作的意見》，指出試點工作可先從解決0～14周歲（含）兒童所患先天性心臟病及白血病等重大疾病入手，為患兒家庭減輕經(jīng)濟(jì)壓力。根據(jù)以上《意見》，2010年河南省農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)保試點工作正式啟動，針對兒童先心病等六種疾病實行單病種限價。2016年河南省發(fā)布了《關(guān)于做好河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知》，將原來六個病種擴(kuò)大為33個住院病種，全部納入該省重特大疾病保障范圍之中。2017年河南省安陽市印發(fā)了關(guān)于《安陽市基本醫(yī)療保險重特大疾病管理辦法（試行）》的通知，要求基于33個住院病種的重特大疾病醫(yī)療保障實行單病種結(jié)算管理，其中，兒童先心病住院病種有14種。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，享受統(tǒng)一待遇。以上《辦法》中明確規(guī)定：在限價標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險基金按比例支付，超出限價標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付比例：縣級、市級、省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為80%、70%、65%。2017年6月《辦法》執(zhí)行以前，安陽市主要針對“新農(nóng)合”將四種常見先心病納入保障范圍，以下為對應(yīng)限價標(biāo)準(zhǔn)。

3 調(diào)查與分析

2010年河南省農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)保試點工作正式啟動以來，安陽市共有兩家醫(yī)院獲得資質(zhì)，A醫(yī)院為其一。作為開展心臟外科的基層醫(yī)院，A醫(yī)院可以開展常規(guī)的冠心病、心臟瓣膜病、先心病、大血管病等心外科疾病的手術(shù)治療，在兒童先心病手術(shù)治療方面具備豐富的經(jīng)驗。

上表2、表3可見，2015年到2017年該院兒童先心病占比逐年減少，主要原因是優(yōu)生優(yōu)育下先心病發(fā)生率的減少。由于先心病手術(shù)的復(fù)雜性，術(shù)后病人仍然出現(xiàn)4%～10%的并發(fā)癥，嚴(yán)重并發(fā)癥的病人會退出單病種結(jié)算，進(jìn)入基本醫(yī)療保險模式。

由表4、表5可見，2015年到2017年，限價先心病患者人均住院費用為1.8萬元左右，手術(shù)例數(shù)逐年減少，總住院費用及醫(yī)保支付也減少，嚴(yán)格按照醫(yī)保報銷比例結(jié)算，病人自付費用較少。部分出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病人，退出單病種限價，只能享受基本居民醫(yī)保政策，自費項目增加令住院人均費用增加到近4萬元，醫(yī)保報銷比例下降，患者治療費用增加。

為了更為準(zhǔn)確地了解單病種限價和其他付費方式帶來的不同經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，課題組從該院抽取2016年兩組均患有兒童先天性房間隔缺損病人的住院費用進(jìn)行比較分析，見表6。兩組年齡均為1～14歲，其中A組21例，為單病種限價新農(nóng)合病人，平均4.6歲；B組17例，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，平均6.2歲。

由表6可見，在兩組病情相近的患者住院費用中，A組人均住院費用、自付費用等多個指標(biāo)明顯低于B組，A組醫(yī)保報銷比例高于B組。原因是A組是單病種限價管理病人，醫(yī)院對心外科病房、手術(shù)室、ICU等相關(guān)科室整體收費進(jìn)行控制，約定超出費用由科室自行負(fù)擔(dān)。所以各個科室都要嚴(yán)格把控醫(yī)療費用支出，規(guī)范診療活動，防止醫(yī)療費用超限。可見，重特大疾病醫(yī)療保障政策的實施切實控制醫(yī)療費用的支出，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 效果與評價

4.1 重特大疾病實行單病種限價管理減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

重特大疾病實行單病種限價結(jié)算管理規(guī)定超出限價部分醫(yī)療費用由醫(yī)院承擔(dān)，使醫(yī)生在治療過程中嚴(yán)格控制藥品費、治療費、檢查費等，病人住院費用明顯下降，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.2 合理、規(guī)范的診療提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量

重特大疾病單病種結(jié)算的方式對醫(yī)療資源利用的方式制定了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院對相應(yīng)病種制定了更加規(guī)范的診治流程，醫(yī)生更加嚴(yán)格、規(guī)范地用藥。有機(jī)的良性循環(huán)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，病人得實惠。

4.3 重特大疾病實施單病種管理在患者病情復(fù)雜時會產(chǎn)生逆向選擇

兒童先天性心臟病病情比較復(fù)雜，易出現(xiàn)病情反復(fù)、并發(fā)癥，甚至死亡。重特大疾病單病種結(jié)算管理的方式下，為了控制醫(yī)療費用不超支，醫(yī)院傾向簡化診療手段、降低藥物檔次，會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，如胸腔積液、肺部感染、肺不張等較易發(fā)生。嚴(yán)重并發(fā)癥將迫使病人退出單病種限價的管理，按基本醫(yī)療路徑治療，并按基本醫(yī)療保險政策報銷開支，反而增加病人醫(yī)療費用。

4.4 重特大疾病保障的籌資渠道單一，易導(dǎo)致病人涌向省級醫(yī)院，不利于分級診療

目前安陽市重特大疾病保障的籌資渠道單一，僅依靠基本醫(yī)療保險基金的繳費。省級醫(yī)院相比基層醫(yī)院具有規(guī)模和技術(shù)優(yōu)勢，吸引社會慈善基金的支持，對于先心病人的自付費用給予支持、補助，有的病人甚至可以得到全免費治療，基層醫(yī)院病人涌向省級醫(yī)院，不利于分級診療。

5 策略與建議

5.1 形成多渠道籌資機(jī)制，實現(xiàn)重特大疾病保障制度的可持續(xù)性

重特大疾病籌資需建立長期穩(wěn)定的籌資機(jī)制，可從河南省級層面或安陽市級層面建立獨立的重特大疾病保險制度，成立專項醫(yī)保基金，在年度單位繳費、個人繳費和政府的財政補貼中予以解決。呼吁慈善機(jī)構(gòu)和社會捐助建立專項治病基金。鼓勵企業(yè)和個人參加商業(yè)健康保險和多種形式的補充保險，形成多渠道籌資機(jī)制，以解決基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求。

5.2 合理配置醫(yī)療資源，實現(xiàn)分級診療

省級醫(yī)院宣傳對先心病患者實施全免費治療的政策，形成對基層醫(yī)院病人的“虹吸效應(yīng)”，即大醫(yī)院利用自身優(yōu)勢把病人吸引去，易加深醫(yī)療資源不均。醫(yī)療上級主管部門從合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化的角度有效調(diào)整醫(yī)療資源的分布，政策上加以引導(dǎo)，資金上給予支持。

5.3 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管和衛(wèi)生管理部門外部監(jiān)管

加強(qiáng)醫(yī)院對重特大疾病使用的藥品管理，如自費藥品、特殊檢查和治療，規(guī)范重特大疾病退出機(jī)制，防止過度醫(yī)療，杜絕醫(yī)保基金浪費。衛(wèi)生管理部門應(yīng)當(dāng)建立健全的規(guī)章制度，加強(qiáng)監(jiān)管，提高對患者投訴的反應(yīng)速度，動員全社會參與到重特大疾病的幫扶、籌資、監(jiān)管中來。

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