涂文君，張薇娜，彭梅(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，合肥23060；2肥西縣人民醫(yī)院)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(SHPT)，是指在慢性腎功能衰竭、腸吸收不良綜合征、維生素D缺乏或抵抗等情況下，甲狀旁腺長(zhǎng)期受到低血鈣、低血鎂或高血磷的刺激而分泌過(guò)量甲狀旁腺激素的臨床綜合征，常見于慢性腎功能衰竭[1, 2]。SHPT的治療方法包括藥物、手術(shù)和介入治療等，藥物治療無(wú)效且具備手術(shù)指征者可考慮手術(shù)治療[3]。美國(guó)腎臟病基金會(huì)制定的腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)(K/DOQI)和日本透析醫(yī)學(xué)會(huì)指南均推薦甲狀旁腺切除術(shù)(PTX)作為難治性SHPT的外科治療手段[4～6]，PTX手術(shù)治療前需要高頻超聲、核素顯像等檢查方法的定位診斷。本文回顧分析在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受PTX手術(shù)治療并經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)的134例SHPT患者資料，探討高頻彩色超聲和99mTc-MIBI核素掃描對(duì)SHPT的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月～2016年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的SHPT患者134例，其中男90例、女44例，年齡22～66(45.53±10.48)歲。134例患者中，同時(shí)出現(xiàn)骨骼系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)(如行走或負(fù)重時(shí)感雙膝關(guān)節(jié)、足跟部位酸痛、下肢乏力等)癥狀者95例(70.90%)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者(如頭暈、頭痛、夜間煩躁等)8例(5.97%)，消化系統(tǒng)癥狀者(如惡心、腹痛、嘔吐等)7例(5.22%)，無(wú)臨床癥狀者28例(20.90%)?；颊呷啃谐暀z查。術(shù)前行血甲狀旁腺激素(PTH)、血鈣、血磷、甲狀旁腺功能、肝腎功能等常規(guī)生化檢查。術(shù)前iPTH為860.0～3 167.0 ng/L，均確診為SHPT，并在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受首次PTX手術(shù)治療。術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)，134例患者共發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺病灶513個(gè)，在甲狀旁腺左右葉和上下極的病灶分布較為均一，其中左上125個(gè)(24.37%)，右上126個(gè)(24.56%)，左下128個(gè)(24.95%)，右下125個(gè)(24.37%)，異位9個(gè)(1.75%)。病灶最大徑為4～60 mm，中位數(shù)為20 mm。

1.2 超聲檢查方法 超聲檢查儀器為Philips IU-22彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5探頭，頻率5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，采用直接探測(cè)法，以甲狀腺為透聲窗，先作橫切，自頭端向足端移動(dòng)，仔細(xì)在甲狀腺的后方、氣管外側(cè)及頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)之間找尋；再由縱切或斜切至少二個(gè)切面上確定。發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后，記錄結(jié)節(jié)數(shù)量，測(cè)量其大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流分布情況，并儲(chǔ)存圖像。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：病變部位表現(xiàn)為甲狀腺背側(cè)上下極的實(shí)性腫物，多呈圓形、橢圓形或長(zhǎng)條形，邊界清楚，無(wú)明顯包膜。內(nèi)部呈低回聲或弱回聲結(jié)節(jié)，彩色多普勒血流圖像(CDFI)可以檢出較豐富的血流信號(hào)，呈點(diǎn)狀或條狀血流分布。

1.399mTc-MIBI核素掃描方法 采用GE公司的Infinia VC HawkeyeⅣ顯像儀器，配低能高分辨型準(zhǔn)直器。MIBI顯像劑使用99mTc-MIBI(北京欣科思達(dá)醫(yī)藥科技有限公司提供，放化純度>95%)，靜脈注射顯像劑后即可動(dòng)態(tài)采集1 s/幀，5 min和30 min時(shí)行早期顯像，1 h及2 h行延遲顯像，得到99mTc-MIBI核素雙時(shí)相圖。核素圖像由兩位以上副主任醫(yī)師以上職稱的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同閱片，意見不一致時(shí)協(xié)商統(tǒng)一。MIBI核素掃描診斷標(biāo)準(zhǔn)：早期相在甲狀旁腺區(qū)域見放射性分布濃聚灶，病灶顯示為局限或多發(fā)的“熱區(qū)”；延遲相正常甲狀腺組織將顯像劑基本清除，顯像劑在病變甲狀旁腺組織仍然滯留，局部見放射性分布濃聚者為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與超聲相比，MIBI核素掃描在靈敏性、特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為0.919、0.187、0.098，P分別為0.338、0.665、0.755)。超聲和MIBI核素掃描聯(lián)合診斷的靈敏性、特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為80.75%、80.00%和98.55%，與超聲及MIBI核素掃描單獨(dú)診斷相比，聯(lián)合診斷的靈敏性提高(χ2=30.21，P<0.05)。見表1、2。

表1 超聲、MIBI核素掃描及聯(lián)合診斷結(jié)果比較(例)

表2 超聲、MIBI核素掃描及聯(lián)合診斷效能比較(%)

3 討論

SHPT主要見于慢性腎功能不全或衰竭、維生素D缺乏或小腸吸收功能障礙等，屬代償性亢進(jìn)，手術(shù)治療方法需要切除功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織[7]。常見的甲狀旁腺是卵圓形的小腺體，一般有上下兩對(duì)共4個(gè)，位于甲狀腺側(cè)葉后方。上極甲狀旁腺和甲狀腺共同起于第4咽囊，位置較恒定，較少發(fā)生異位。下極甲狀旁腺與同側(cè)胸腺葉共同起于第3咽囊，位置可有變異，多數(shù)位于甲狀腺下極，少數(shù)可異位達(dá)縱隔內(nèi)[8,9]。國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀旁腺的異位發(fā)生率為3%～11%[10,11]。本研究中134例患者異位的發(fā)生率為1.76%，略低于文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)。

超聲是SHPT的重要影像學(xué)檢查手段，可以對(duì)甲狀旁腺的形態(tài)、位置、大小和周圍組織關(guān)系等方面進(jìn)行詳細(xì)的探查。作為一種形態(tài)學(xué)檢查方法，超聲對(duì)病變結(jié)節(jié)的檢出率和準(zhǔn)確度主要與檢查者的診斷經(jīng)驗(yàn)、甲狀旁腺病灶大小和是否異位甲狀旁腺密切相關(guān)。甲狀旁腺腺體內(nèi)有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，當(dāng)增生發(fā)生時(shí)，組織代謝活躍，血供增加，內(nèi)部回聲不均一，高頻超聲可清晰顯示直徑在3～5 mm的甲狀旁腺形態(tài)、位置及血流特征，加之超聲檢查經(jīng)濟(jì)、方便、無(wú)創(chuàng)傷，已成為臨床上甲狀旁腺疾病的最常用檢查方法[12～14]。本研究中超聲檢查的靈敏性為65.35%，特異性為70.59%，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相接近[7,15]。但超聲作為一種形態(tài)學(xué)檢查，應(yīng)用亦有局限性：①超聲的檢出率與甲狀旁腺腺體大小、位置等多個(gè)因素相關(guān)，檢查診斷結(jié)果受施檢者經(jīng)驗(yàn)影響較大。本組病例超聲檢測(cè)假陽(yáng)性11 例，其中3例均是將甲狀腺結(jié)節(jié)或周緣淋巴結(jié)誤診為甲狀旁腺病變。由于甲狀腺與甲狀旁腺緊貼，二者來(lái)源結(jié)節(jié)常易混淆，應(yīng)通過(guò)判斷結(jié)節(jié)在甲狀腺包膜內(nèi)或外相鑒別。此外，甲狀旁腺結(jié)節(jié)還要與頸部淋巴結(jié)相鑒別。淋巴結(jié)有皮髓質(zhì)分界，有淋巴門型血流信號(hào)，而甲狀旁腺結(jié)節(jié)多呈低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部及周邊血流信號(hào)均豐富。②超聲對(duì)正常位置的甲狀旁腺病灶較易檢出，對(duì)于異位的甲狀旁腺，特別是甲狀旁腺腺體較小、下極甲狀旁腺位置變異導(dǎo)致的非典型病變，超聲的檢出率偏低，往往不能將全部甲狀旁腺結(jié)節(jié)檢出[16,17]。本組病例有9例為縱隔內(nèi)異位甲狀旁腺病變，超聲均未檢出。

99mTc-MIBI核素掃描作為一種功能性檢查手段，在檢查中腺體血流量增加和功能增強(qiáng)的甲狀旁腺組織易于和MIBI結(jié)合，在顯像圖上表現(xiàn)為放射性增多或濃聚，對(duì)異位甲狀旁腺病灶的術(shù)前定位具有明顯優(yōu)勢(shì)[18]。MIBI核素掃描受病變組織形態(tài)的干擾較少，對(duì)異位的甲狀旁腺病灶發(fā)現(xiàn)具有顯著優(yōu)勢(shì)。本組病例9例異位甲狀旁腺超聲檢查陰性，99mTc-MIBI核素掃描均在術(shù)前準(zhǔn)確定位并經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)。本組統(tǒng)計(jì)資料顯示，99mTc-MIBI核素掃描對(duì)異位甲狀旁腺的靈敏性為62.45%，略低于超聲，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)較為接近[7,16]。但核素顯像亦存在局限性，MIBI核素掃描的特異性不強(qiáng)，甲狀腺結(jié)節(jié)也可能出現(xiàn)放射性濃聚。且核素顯像無(wú)法對(duì)病灶的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及病變部位的血流情況進(jìn)行清晰顯示。

高頻超聲和MIBI核素掃描在SHPT的術(shù)前定位診斷中均存在一定的局限性。本組研究結(jié)果顯示，兩種方法聯(lián)合使用可使術(shù)前定位診斷的靈敏性和特異性分別上升至80.75%和80.00%。提示兩種檢查方法存在互補(bǔ)作用，且MIBI核素掃描有效彌補(bǔ)了超聲對(duì)甲狀旁腺異位病變定位診斷的不足，表明在SHPT患者的術(shù)前定位診斷中同時(shí)行超聲和MIBI核素掃描兩項(xiàng)檢查具有更大優(yōu)勢(shì)。超聲方便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)放射性，MIBI核素掃描對(duì)異位病灶和小直徑病灶檢出率高，有助于提升術(shù)前檢查的效率，將這兩種檢查手段結(jié)合起來(lái)可以顯著提高SHPT術(shù)前定位的準(zhǔn)確性。

總之，對(duì)SHPT患者行高頻超聲和99mTc-MIBI核素掃描聯(lián)合診斷可提高診斷的靈敏性，對(duì)病變病理特征的掌握有利于提高影像學(xué)檢查手段的檢出率。

：

[1] Meola M, Petrucci I, Cupisti A. Ultrasound in clinical setting of secondary hyperparathyroidism[J]. J Nephrol, 2013,26(5):848.

[2] 汪永輝,汪賢聰,林玲.難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療進(jìn)展[J].臨床腎臟病雜志,2015,15(2):125-127.

[3] 張凌.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療策略[J/OL].中華腎病研究電子雜志,2015,4(3):5-9.

[4] Fukagawa M, Yokoyama K, Koiwa F, et al. Clinical practice guideline for the management of chronic kidney disease-mineral and bone disorder[J]. Therap Aphere Dialy, 2013,17(3):247.

[5] Group KDIGOC-MW. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)[J]. Kidney Int Suppl, 2009, Suppl 113(113):S1.

[6] 趙雙紅,呂晶,尹愛萍.慢性腎臟病伴繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床研究,2014,27(6):751-752.

[7] 徐蓮,孫曉光,劉建軍,等.(99m)Tc-MIBI SPECT/CT與B超在甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥中的診斷價(jià)值比較[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2017,37(4):496-499.

[8] Vazquez BJ, Richards ML. Imaging of the thyroid and parathyroid glands[J]. Surg Clin North Am, 2011,91(1):15-32.

[9] Andrioli M, Valcavi R. Sonography of normal and abnormal thyroid and parathyroid glands[J]. Front Horm Res, 2016,45:1.

[10] Gomes EM, Nunes RC, Lacativa PG, et al. Ectopic and extranumerary parathyroid glands location in patients with hyperparathyroidism secondary to end stage renal disease[J]. Acta Cirurgica Brasileira, 2007,22(2):105-109.

[11] 管珩,李沛,朱預(yù),等.異位甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的外科治療66例報(bào)告[J].中華普通外科雜志,2014,29(6):455-459.

[12] 梁立雄,肖螢.高分辨率彩色超聲在甲狀旁腺病變中的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2014,31(9):1712-1715.

[13] 梁星新,杜聯(lián)芳.正常甲狀旁腺的超聲影像特征分析[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2015,17(12):813-816.

[14] 章建全,仇明.正常人甲狀旁腺超聲影像特征的篩查及驗(yàn)證[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(4):349-356.

[15] Kobylecka M, Pazińska MT, Chudziński W, et al. Comparison of scintigraphy and ultrasound imaging in patients with primary, secondary and tertiary hyperparathyroidism-own experience[J]. J Ultrasono, 2017,17(68):17-22.

[16] 李征.(99m)Tc-MIBI SPECT-CT顯像在縱隔內(nèi)異位甲狀旁腺診治中的應(yīng)用價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2015,12(6):765-767.

[17] 常婷,王燕,李藝,等.甲狀旁腺功能亢進(jìn)的超聲診斷分析[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(9):772-775.

[18] 許小飛,劉雅潔,張偉曉,等.99mTc-MIBI延遲顯像對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥異位病灶的診斷價(jià)值[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志,2016,36(5):431-435.