王 磊 那繼文 董曉紅 孫 丹 姚 壯 彭玉勃 黃敬文△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院附屬醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154000）

放射性腸炎（RE）是一種較為特殊類型的腸炎，屬于腹膜后或者盆腹腔惡性腫瘤（如前列腺癌、直腸癌、卵巢癌、宮頸癌等）在接受放射性治療期間腸道常見的并發(fā)癥之一［1-2］。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，宮頸癌及卵巢癌放療后RE的發(fā)生率為9.86%，而男性前列腺癌放療后的發(fā)生率為43%，該病的發(fā)生嚴(yán)重影響著患者的生存時(shí)間和生存質(zhì)量［3］。出血性放射性腸炎（HRE）作為RE的一個(gè)常見類型，臨床多表現(xiàn)為便血、腹痛、腹瀉、里急后重等，內(nèi)鏡下可見腸道黏膜出血、糜爛、潰瘍等，最終引起腸道穿孔，甚至壞死。目前臨床對(duì)于本病缺乏確切有效的治療方法。二白灌腸液為本科治療放射性腸炎的經(jīng)驗(yàn)方，不僅能夠明顯改善RE患者腹痛、腹瀉等臨床癥狀，還能提高腫瘤患者的免疫功能。據(jù)此，本研究通過二白灌腸液保留灌腸治療急性出血性放射性腸炎（AHRE），觀察血清氧化應(yīng)激指標(biāo)及凝血功能，探討二白灌腸液的可能作用機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西藥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《腫瘤放射治療學(xué)》［4］中AHRE的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AHRE西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及便血腸道濕熱證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者［5］；病變部位位于直腸和結(jié)腸者；屬于急性期，病程＜2個(gè)月，且預(yù)計(jì)生存＞6 個(gè)月；血紅蛋白（HGB）＞60 g/L；出血程度為輕、中度［6］，且按照 RTOG 急性放射損傷標(biāo)準(zhǔn)［7］，分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；年齡35～75歲；簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合AHRE西醫(yī)診斷或便血腸道濕熱證中醫(yī)證型者；合并存在結(jié)核性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、缺血性腸炎等；結(jié)腸或直腸術(shù)后腹壁造瘺的患者；RTOG急性放射損傷分級(jí)屬于Ⅳ級(jí)者；不愿接受本研究方案者。

1.2 臨床資料 選取2015年10月至2017年4月于本院內(nèi)科病房就診的AHRE患者64例，按照就診先后順序分配選取的隨機(jī)數(shù)字，再采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各32例。兩組患者性別、年齡、病程及病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 對(duì)照組給予復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊（谷參，地奧集團(tuán)成都藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H51023598，12粒/盒）口服治療，每次 2粒，每日 3次。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予中藥保留灌腸的護(hù)理方法。二白灌腸液：白頭翁20 g，白及10 g，地榆炭10 g，大黃炭 10 g，槐花 10 g，三七 5 g，血竭 5 g，生甘草 10 g。由我院中藥制劑室統(tǒng)一熬制，每次200 mL，每日1次保留灌腸。具體操作方法如下：備齊灌腸用品，向患者介紹灌腸流程，關(guān)閉門窗并以屏風(fēng)遮擋，保護(hù)患者隱私，避免暴露并預(yù)防著涼；囑患者灌腸前排空糞便，鋪設(shè)治療巾，將褲子退至膝蓋以下，將臀移至床沿并選擇合適的體位；將導(dǎo)管的一頭涂以適量的石蠟油后插入肛門內(nèi)，對(duì)于直腸病變的患者插入深度為10～15 cm，對(duì)于結(jié)腸病變的患者插入深度為25～30 cm，將37～39℃的藥液在30 min內(nèi)灌完；灌腸結(jié)束后拔出導(dǎo)管，擦凈肛門周圍的藥液及石蠟油，并以衛(wèi)生紙按揉肛門。灌腸后直腸病變患者囑半臥位，結(jié)腸病變患者囑左側(cè)臥位并墊高臀部5～10 cm，保留2～6 h。兩組患者療程均為3周，治療過程中給予腸病飲食宣教，禁食辛辣刺激的食物，以清淡、易消化，少渣食物為主，根據(jù)病情嚴(yán)重程度及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)給予補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于出血量大者給予止血藥物治療。

1.4 觀察項(xiàng)目 1）生存質(zhì)量評(píng)價(jià)。分別于治療前、后采用癌癥患者生存質(zhì)量測(cè)定量表（EORTC QOQ-C30.version 3）［8］以問卷的形式，分別從情緒功能、軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能及社會(huì)功能5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)兩組患者生存質(zhì)量，每項(xiàng)評(píng)分100分。得分越高，生活質(zhì)量越高。2）氧化應(yīng)激指標(biāo)測(cè)定。分別于治療前后收集兩組患者的空腹靜脈血2 mL，加入抗凝管中。采用比色法測(cè)定血清一氧化氮（NO）和谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）的含量，黃嘌呤氧化酶法測(cè)定血清超氧化物歧化酶（SOD）的含量，實(shí)驗(yàn)方法嚴(yán)格按照試劑盒說明書步驟操作。3）凝血功能測(cè)定。分別于治療前后收集兩組患者的空腹靜脈血2 mL，加入抗凝管中。分別采用血細(xì)胞分析儀和凝血分析儀測(cè)定兩組患者HGB，血小板（PLT），纖維蛋白原（FIB）和凝血酶原時(shí)間（PT）的水平變化。4）出血停止時(shí)間。兩組患者每日均進(jìn)行糞便潛血試驗(yàn)，并計(jì)算其從治療開始時(shí)的出血停止時(shí)間。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［9］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀及體征基本消失，中醫(yī)癥狀積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，中醫(yī)癥狀積分減少≥70%。有效：臨床癥狀及體征較前改善，但仍存在腹瀉、腹痛、血便的感覺，中醫(yī)癥狀積分減少≥30%。無效：臨床癥狀及體征未見明顯改善，甚至加重。根據(jù)主癥（鮮血便或膿血便）的無、輕、中、重分別記以 0、2、4、6 分，次癥（腹痛，腹瀉，里急后重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)）的有、無，分別記以0、1分，分別計(jì)算兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，其中等級(jí)資料的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后生存質(zhì)量比較 見表3。治療組治療后情緒功能、軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能和社會(huì)功能積分與本組治療前比較均明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.01），治療后組間比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后生存質(zhì)量比較（分，±s）

表3 兩組治療前后生存質(zhì)量比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△△P＜0.01。 下同。

組 別 時(shí) 間 情緒功能 軀體功能 角色功能 認(rèn)知功能 社會(huì)功能治療組 治療前（n＝32）治療后對(duì)照組 治療前61.56±7.28 49.19±9.49 64.06±6.83 80.56±9.42**△△ 78.22±8.19**△△ 73.03±7.10**△△63.87±7.87 51.97±6.70 63.88±12.57 70.50±8.69 52.72±8.59 86.13±7.94**△△ 80.94±10.16**△△69.88±8.34 54.84±6.07（n＝32）治療后70.97±8.52** 64.53±9.00** 68.50±8.6778.78±8.91** 70.22±7.53**

2.3 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 見表4。兩組治療后血清NO水平較治療前均明顯下降（P＜0.01），兩組治療后血清GSH-Px、SOD水平較治療前均明顯升高（均P＜0.01）。治療后組間比較，治療組NO水平低于對(duì)照組，GSH-Px、SOD水平高于對(duì)照組（均P＜0.01）。

表4 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

組 別 時(shí) 間 SOD（U/mL）NO（μmol/L） GSH-Px（U/mL）治療組 治療前 23.31±6.07（n＝32） 治療后 36.04±9.22**△△對(duì)照組 治療前 23.13±5.76 8.58±2.35 383.95±92.19 2.42±1.32**△△ 843.31±96.73**△△7.99±2.02 391.55±85.24（n＝32） 治療后 30.23±7.09**5.58±1.74** 464.75±112.12**

2.4 兩組治療前后HGB和凝血因子比較 見表5。治療組治療后血清HGB、PLT及FIB水平均顯著升高，PT水平顯著降低（均P＜0.01），治療后組間比較，治療組HGB、PLT、FIB水平高于對(duì)照組，PT短于對(duì)照組（均P＜0.01）。

表5 兩組治療前后HGB和凝血因子水平比較（±s）

表5 兩組治療前后HGB和凝血因子水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間HGB（g/L） PLT（109/L） FIB（g/L） PT（s）治療組 治療前（n＝32）治療后對(duì)照組 治療前70.09±5.81 161.03±9.98 2.14±0.73 13.07±1.39 91.34±6.49**△△ 232.69±15.89**△△ 3.13±1.04**△△ 9.23±0.72**△△71.72±5.99 156.97±11.31 2.06±0.77 13.20±1.43（n＝32）治療后80.28±5.27** 177.06±12.28** 2.51±0.84* 11.31±0.97**

2.5 兩組出血停止時(shí)間比較 見表6。對(duì)照組出血停止時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.01）。

表6 兩組治療前后出血停止時(shí)間比較（d，±s）

表6 兩組治療前后出血停止時(shí)間比較（d，±s）

組 別 n 出血停止時(shí)間治療組 3215.72±3.12△△對(duì)照組 3218.69±1.77

3 討 論

放射性治療作為惡性腫瘤局部治療重要手段之一，其通過控制和調(diào)節(jié)放射線在腫瘤靶區(qū)產(chǎn)生致死性高劑量的照射，達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞的目的，已被廣泛運(yùn)用于臨床的治療當(dāng)中［10］。臨床治療中，當(dāng)5周內(nèi)放射性照射劑量超過50 Gy時(shí)，約8%的腫瘤患者能夠出現(xiàn)放射性腸炎，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞和腸道上皮細(xì)胞的放射性損傷［11-12］。出血性放射性直腸炎是盆腹腔惡性腫瘤放射治療后最常見并發(fā)癥，臨床以黏液樣血便，大便帶血為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)鮮血便，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［13-14］。由于放射性照射，本病急性期多出現(xiàn)毛細(xì)血管的擴(kuò)張，上皮細(xì)胞的變性脫落和腸壁的充血水腫，從而引起腸道黏膜的潰瘍、糜爛，甚至穿孔及瘺管的形成［15］。

放射性照射可以直接損傷細(xì)胞內(nèi)的DNA，從而導(dǎo)致細(xì)胞受損甚至死亡；此外，其還能通過介導(dǎo)自由基的釋放，作用于細(xì)胞內(nèi)水分子產(chǎn)生過多的活性氧自由基，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而阻止細(xì)胞修復(fù)、破壞細(xì)胞內(nèi)的DNA［16］。NO是一種常見的免疫分子和炎性介質(zhì)，具有較強(qiáng)的生物活性，可以介導(dǎo)腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素和內(nèi)毒素的病理作用，能夠調(diào)節(jié)平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的功能，與眾多炎性疾病相關(guān)，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、實(shí)驗(yàn)性腸損傷、潰瘍性結(jié)腸炎等［17-18］。GSH-Px和SOD是細(xì)胞內(nèi)常見的抗氧化因子，其中GSH-Px能夠通過催化還原型谷胱甘肽（GSH）形成氧化型谷胱甘肽（GSSG），使過氧化物還原成羥基化合物，從而減輕過氧化氫對(duì)細(xì)胞膜功能和結(jié)構(gòu)的氧化損傷；SOD能夠清除超氧陰離子，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，保護(hù)細(xì)胞免受氧化損傷，兩者的活性變化能夠反映機(jī)體抗氧化和清除自由基的能力［19-20］。

AHRE屬于中醫(yī)學(xué)“便血”“腹痛”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射線屬于火熱毒邪的范疇，火毒內(nèi)中，入于血分，迫血妄行，故見便血，邪熱挾腸道濕濁之邪，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，下迫大腸，故可見膿便、里急后重、腹瀉，故本病急性期以“火、毒、濕、熱”為主要病機(jī)。本方以味苦性寒之白頭翁為君藥，具有清熱解毒、涼血止痢的功效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，白頭翁水提物能夠顯著增強(qiáng)小鼠SOD活性，消除自由基和增強(qiáng)總抗氧化的能力［21］。白及化瘀止血、斂瘡生肌，地榆炭、大黃炭、槐花涼血止血、解毒斂瘡，以上4藥共為臣藥。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，白及多糖能夠通過激活外源性和內(nèi)源性的凝血系統(tǒng)，調(diào)節(jié)6-keto-PGF1α、TXB2水平和促進(jìn)血小板的聚集，從而發(fā)揮止血的功能［22］。三七散瘀止血、消腫止痛，善治一切出血之證，且止血不留瘀，血竭活血止痛，散瘀生新，俱為佐藥。研究發(fā)現(xiàn)，三七總皂苷能夠顯著增強(qiáng)大鼠SOD活性，降低NO水平，從而提高抗氧化的作用［23］。生甘草清熱解毒、補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥。全方共奏清熱解毒、涼血止血之功。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率為96.88%，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）；其次，治療組能夠明顯升高AHRE患者情緒功能、軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能和社會(huì)功能，減短出血停止時(shí)間，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。不僅如此，治療組還能明顯降低血清NO和PT水平，升高血清 GSH-Px、SOD、HGB、PLT 及 FIB 水平，且明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。說明二白灌腸液保留灌腸能夠明顯增強(qiáng)AHRE患者的抗氧化能力，改善凝血功能，從而縮短出血停止時(shí)間，提高患者的生存質(zhì)量。同時(shí)，對(duì)于本類患者的中醫(yī)護(hù)理，要充分維護(hù)患者的自尊，介紹中藥保留灌腸在腸道疾病治療中的優(yōu)勢(shì)；對(duì)于不同類型的AHRE患者，選擇適當(dāng)?shù)捏w位和控制適宜的藥液溫度能夠更好的減少灌腸的排便反射；此外，灌腸后與患者聊天，囑其聽音樂、看電視等方式分散注意力，可以增加保留灌腸的時(shí)間，促進(jìn)藥液的吸收。

綜上，中藥保留灌腸能夠明顯改善AHRE的氧化應(yīng)激指標(biāo)，凝血功能和貧血狀態(tài)，提高腫瘤患者的生存質(zhì)量，療效顯著，值得臨床推廣使用。

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