李辰雨 張麗

【摘 要】目的：探討陰莖癌腹腔鏡下雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者的康復(fù)。方法：針對我科2014年6月至2016年12月期間收治的24例陰莖癌患者，所有患者均行腹腔鏡下雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，在圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)的理念，對患者進(jìn)行圍手術(shù)期的護(hù)理，包括術(shù)前評估，術(shù)前禁食，術(shù)后飲食、引流管及疼痛護(hù)理方面。結(jié)果：快康康復(fù)在在陰莖癌腹腔鏡下雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用，可以減少患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者的住院時(shí)間，促進(jìn)患者的康復(fù)。結(jié)論：快速康復(fù)有效的促進(jìn)陰莖癌腹腔鏡下雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者的康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】快速康復(fù)；陰莖癌；淋巴結(jié)清掃術(shù)

【中圖分類號】R523.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號】1672-3783（2017）11-03-0-01

陰莖癌是男性陰莖最常見的惡性腫瘤，據(jù)Sotelo等研究表明，30%-60%的患者在最初診斷時(shí)就伴有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)是影響陰莖癌患者生存最重要的因素之一[2]，傳統(tǒng)的陰莖癌手術(shù)治療模式為陰莖局部切除或陰莖全部切除。與傳統(tǒng)的開放腹股溝及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)相比較，有著自身獨(dú)特的優(yōu)勢與特點(diǎn)。我科自2014年6月至2016年12月期間收治的24例陰莖癌患者，在圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)的理念對患者進(jìn)行護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的護(hù)理模式相比，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復(fù)。因此，本文就快速康復(fù)在陰莖癌腹腔鏡下區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用綜述如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 術(shù)前評估 首先從患者入院開始，對患者的現(xiàn)有疾病以及其他系統(tǒng)的疾病都要做出全方位的評估。其次就是關(guān)于納入快速康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)。有文獻(xiàn)指出，對于年齡較大、內(nèi)科合并癥較多、術(shù)前血壓、血糖控制不佳的患者不適合納入快速康復(fù)的實(shí)施方案。但近期一篇前瞻性的研究結(jié)果表明對于年齡較大、術(shù)前合并心肺疾病的患者，其術(shù)后并發(fā)癥、出院時(shí)間、與再入院率等方面與對照組相比并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而也有類似文獻(xiàn)表明，對于吸煙、飲酒、糖尿病以及術(shù)前功能狀態(tài)差的患者，快速康復(fù)方案同樣可取得了優(yōu)良的結(jié)果。所以說，對于患者的納入標(biāo)準(zhǔn)，并沒有嚴(yán)格的限制，大多數(shù)患者通過快速康復(fù)都能獲得較好的結(jié)果。關(guān)于術(shù)前健康教育、功能鍛煉等對于減少患者住院天數(shù)已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，除此之外，還可起到改善減輕焦慮情緒、提高滿意度、緩解術(shù)后疼痛、改善功能的作用。同時(shí)，設(shè)立出院標(biāo)準(zhǔn)方法可以讓患者感覺到一旦自己術(shù)后達(dá)到這種標(biāo)準(zhǔn)，就可以出院，從而弱化了患者的患者意識(shí)，在一定程度上加速了康復(fù)的過程。

1.2 心理干預(yù) 首先，建立良好的護(hù)患關(guān)系，運(yùn)用良好的溝通技巧、熱情的服務(wù)、鼓勵(lì)患者說出憂慮之處。同時(shí)注意保護(hù)患者隱私，使其被理解的需要得到滿足、自身價(jià)值得到肯定，從而使心理護(hù)理等工作能順利開展。在交流時(shí)注意場合，避免在人多的地方交談，將患者的隱私鎖定在最小范圍。其次，給予患者積極就醫(yī)的心理暗示，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。由于手術(shù)會(huì)改變陰莖外形，患者會(huì)擔(dān)心手術(shù)后嚴(yán)重影響性生活、影響夫妻關(guān)系，為減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，，在耐心講解疾病相關(guān)知識(shí)和性生活知識(shí)的同時(shí)，也要做好患者配偶的思想工作。

1.3 術(shù)前檢查和治療協(xié)助患者做好各項(xiàng)檢查 排除手術(shù)和麻醉的禁忌證.較多陰莖癌患者入院前陰莖已出現(xiàn)潰爛有惡臭味，予以1：5000高錳酸鉀浸泡陰莖每天2-3次每次15-20min。對個(gè)別陰莖潰爛嚴(yán)重者，術(shù)前應(yīng)用抗生素1周，以控制局部炎癥，治療局部感染、控制炎癥，以減少術(shù)后感染的概率。

1.4 腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)方法中，術(shù)前都進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，其中包括口服瀉劑和灌腸，但快速康復(fù)理念認(rèn)為，術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備并不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前一晚給予普通灌腸一次即可。傳統(tǒng)的禁食水方案不僅會(huì)造成患者產(chǎn)生口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量減少、低血糖等不適，而且加上手術(shù)的創(chuàng)傷，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的消耗進(jìn)一步增加。根據(jù)研究顯示，術(shù)前禁食6h是完全足夠的，而水在胃腸道內(nèi)的半排空時(shí)間僅為10-20min，攝入1h后有95%完全代謝。而且有研究表明，術(shù)前2h口服液體不僅不增加胃內(nèi)容量，反而可刺激胃的排空。同時(shí)，也有研究者指出術(shù)前口服糖水還可以起到減輕術(shù)后應(yīng)激、改善預(yù)后的作用，從而加速患者康復(fù)過程，在一定程度上縮短住院時(shí)間。在美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)在重新修訂的術(shù)前禁食指南也明確指出擇期手術(shù)患者術(shù)前6h可進(jìn)食固體食物，術(shù)前2h可進(jìn)食不含乙醇、含少許糖的透明液體。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 全麻的術(shù)后常規(guī)護(hù)理全身麻醉患者應(yīng)去枕平臥6-8h，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物窒息、密切觀察患者生命體征和病情，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及吸氧2l/min。

2.2 體位和活動(dòng)麻醉清醒，血壓平穩(wěn)者可取半臥位，以利引流。腹股溝術(shù)野予0.5kg砂袋壓迫2-3d，期間應(yīng)每隔4h取下砂袋20min保持有效壓迫的同時(shí)，密切觀察下肢血供及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮溫等。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)是快速康復(fù)術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)之一，要有計(jì)劃地制訂下床活動(dòng)表，確定每天的快速康復(fù)目標(biāo)。術(shù)后第二天即可在護(hù)士協(xié)助下床上活動(dòng)。術(shù)后第三到四天根據(jù)患者耐受能力可指導(dǎo)患者床邊活動(dòng)，護(hù)士做好活動(dòng)時(shí)間和路線安排，應(yīng)用Barthel指數(shù)做好ADL評估，落實(shí)防跌倒措施。因此，早期術(shù)后活動(dòng)更有利于患者的快速康復(fù)。

2.3 飲食護(hù)理國內(nèi)臨床工作中，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員仍然傾向于術(shù)后禁食水6h的護(hù)理常規(guī)，而全麻術(shù)后進(jìn)食往往以肛門排氣為標(biāo)準(zhǔn)，這樣的方式往往會(huì)給患者帶來太多的不適，甚至造成低血糖、誘發(fā)消化道潰瘍等嚴(yán)重不良反應(yīng)。但隨著麻醉技術(shù)的改進(jìn)以及對麻醉藥物劑量的精確控制，多數(shù)醫(yī)院的麻醉醫(yī)生已能將患者的清醒時(shí)間控制在結(jié)束時(shí)，因此，傳統(tǒng)的禁食水方案理應(yīng)被廢止。而國內(nèi)第6版《外科學(xué)》教材也明確指出在患者清醒后，若無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，即可進(jìn)食。不僅如此，已有多項(xiàng)研究表明術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水，可減少低鉀血癥發(fā)生率、加快腸道功能恢復(fù)，從而減少便秘，加速患者康復(fù)。

2.4 引流管護(hù)理各引流管做好標(biāo)識(shí)，妥善固定，保持通暢，并觀察引流液的變化。管道護(hù)理是外科護(hù)理的重點(diǎn)工作之一，非計(jì)劃性拔管是護(hù)士進(jìn)行管道管理中的嚴(yán)重并發(fā)癥。為避免淋巴水腫，采取有效的負(fù)壓吸引，兩側(cè)腹股溝清掃區(qū)域各放置一根負(fù)壓引流管，術(shù)后接負(fù)壓引流球，引流管要足夠的長度，便于固定及翻身時(shí)不易脫出，保證持續(xù)負(fù)壓引流引流滲液及淋巴液，皮瓣成活需持續(xù)負(fù)壓吸引 10-14天，且淋巴側(cè)支循環(huán)建立，當(dāng)引流液連續(xù)3d少于5ml可拔除引流管。

2.5 疼痛護(hù)理腹腔鏡手術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn) 但術(shù)后疼痛不能完全避免， 不能因疼痛輕微而忽視患者的主訴 疼痛會(huì)妨礙身體活動(dòng)和呼吸運(yùn)動(dòng) 使血壓升高 同時(shí)嚴(yán)重影響食欲 睡眠 不利于手術(shù)切口的愈合和康復(fù)， 故術(shù)后傷口止痛至關(guān)重要 應(yīng)及時(shí)使用止痛劑或運(yùn)用靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥 ，疼痛緩解還可以達(dá)到早期下床活動(dòng)減少肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 小結(jié)

腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)在保證手術(shù)效果的前提下，具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)清掃的安全、有效的手術(shù)方式。除手術(shù)醫(yī)生的密切配合及精細(xì)操作外，離不開護(hù)理人員對患者的專業(yè)護(hù)理。我們運(yùn)用快速康復(fù)的理念，探討新術(shù)式的護(hù)理思路，從圍手術(shù)期的專業(yè)評估、術(shù)前準(zhǔn)備、疼痛護(hù)理、早期活動(dòng)等方面進(jìn)行創(chuàng)新及改進(jìn)，保證了手術(shù)治療和護(hù)理的成功，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者快速康復(fù)。

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