趙朵 李小峰 農(nóng)桔安 楊淵

上頸椎包括寰椎和樞椎，兩者與寰樞間韌帶共同構(gòu)成寰樞關(guān)節(jié)，承上啟下作為顱腦與下頸椎的鏈接紐帶，具有重要的生理活動(dòng)功能，特別是旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，占整個(gè)頸椎旋轉(zhuǎn)功能的 50% 左右。寰椎的前后弓、半環(huán)及合并橫韌帶損傷的骨折均可認(rèn)為是不穩(wěn)定型 Jefferson 骨折[1]，使枕寰樞關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性遭到破壞，寰樞關(guān)節(jié)的功能嚴(yán)重受限，使整個(gè)枕－寰－樞復(fù)合體的高度塌陷，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致脊髓受壓及損傷，如果不及時(shí)治療往往會(huì)造成嚴(yán)重的后果。最常見(jiàn)的是頸椎活動(dòng)度的喪失，影響患者的日常生活，大大降低了患者的工作能力和生活質(zhì)量。因此重建上頸椎的穩(wěn)定性顯得尤為重要。有學(xué)者通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)就不穩(wěn)定性寰椎骨折而言，保守治療后可能遺留頸部疼痛、枕頸部不穩(wěn)及神經(jīng)損害癥狀等后遺癥[2-3]。且長(zhǎng)期而嚴(yán)格的臥床制動(dòng)還可導(dǎo)致患者肺炎和下肢靜脈血栓形成[3]，嚴(yán)重影響患者重返工作的時(shí)間及生活質(zhì)量。Maherl、Brooks 術(shù)、后路 C1側(cè)塊 C2椎弓根螺釘術(shù)、經(jīng)口咽鋼板寰樞椎固定術(shù)等手術(shù)方式，均會(huì)損傷或者徹底破壞患者枕－寰－樞關(guān)節(jié)的正常生理功能，患者術(shù)后頭頸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)功能明顯受到限制[4-5]。采用單節(jié)段內(nèi)固定治療 Jefferson骨折既可以恢復(fù)寰椎的穩(wěn)定性，也可以最大限度地保留頸椎的活動(dòng)度[2,6]。筆者在 2012 年 4 月至 2016年 10 月經(jīng)口咽及后路兩種單節(jié)段內(nèi)固定方式治療36 例不穩(wěn)定型 Jefferson 骨折患者，均獲得明顯的臨床療效，使患者的頸椎活動(dòng)度基本接近正常，提高了患者的滿意度，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 符合不穩(wěn)定型 Jefferson 骨折診斷；( 2 ) 愿意接受臨床研究并簽署相關(guān)治療同意書者；( 3 ) 兩種手術(shù)方式均適應(yīng)并且無(wú)手術(shù)禁忌證；( 4 ) 依從性好，能按要求進(jìn)行康復(fù)鍛煉及隨訪。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 不符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)；( 2 )有明顯手術(shù)禁忌證；( 3 ) 依從性差者；( 4 ) 合并其它頸椎疾病者等。

二、一般資料

本研究共納入 36 例，其中男 21 例，女 15 例；年齡 23～78 歲，平均 ( 45.3±4.6 ) 歲。受傷原因：高處墜落 10 例，重物砸傷 18 例，車禍 8 例，其中2 例合并四肢骨折，1 例合并肋骨骨折，患者均有不同程度的頸部疼痛、活動(dòng)受限。13 例出現(xiàn)不同程度的脊髓損傷，F(xiàn)rankel 分級(jí) C 級(jí) 8 例，D 級(jí) 5 例。所有患者術(shù)前行上頸椎正側(cè)位及張口位 X 線片、CT 掃描加三維重建、MRI 檢查，均顯示寰椎前、后弓不同部位骨折，寰椎兩側(cè)塊向外側(cè)移位距離之和6.9 mm，診斷為寰椎不穩(wěn)定性骨折。根據(jù)不同的手術(shù)方式將患者分為兩組，一組采用經(jīng)口咽入路微型鋼板單節(jié)段內(nèi)固定方式 ( A 組 )，另一組采用后入路釘板單節(jié)段內(nèi)固定方式 ( B 組 )。所有患者及家屬均簽署知情同意書，該研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后均行顱骨牽引，重量在 2～6 kg，平均 4 kg，制動(dòng)并預(yù)防再損傷，通過(guò)牽引有利于術(shù)中的復(fù)位，同時(shí)以此篩選出不適合手術(shù)的病例。A 組患者術(shù)前排除咽喉、扁桃體、口腔疾病等不適宜手術(shù)的情況。術(shù)前每日氯己定或其它消毒液護(hù)理口咽部，預(yù)防感染，并做鼻飼管適應(yīng)性訓(xùn)練，術(shù)前 2 h 清潔口咽部及鼻腔，徹底清除分泌物。B 組術(shù)前做手術(shù)患者常規(guī)護(hù)理。

四、手術(shù)方法

A 組經(jīng)鼻咽插管全麻，仰臥位，保持頸部后伸約 15°～30°，常規(guī)行口咽部清潔及消毒處理。用專用 Codman 拉鉤撐開(kāi)口咽部，將懸雍垂懸吊拉向頭側(cè)，以寰椎前結(jié)節(jié)為中心向兩邊橫行切開(kāi)咽后壁黏膜層，鈍性分離筋膜層 3～4 cm，分離肌層和椎前筋膜，顯露寰椎前弓、側(cè)塊及骨折斷端，咬除前結(jié)節(jié)，選用 4～5 孔掌骨微型鋼板，調(diào)整鋼板弧度。進(jìn)釘點(diǎn)位于兩側(cè)塊前表面的中心點(diǎn)，前結(jié)節(jié)旁開(kāi)15 mm，沿寰椎側(cè)塊的長(zhǎng)軸向后外側(cè)偏斜鉆孔，在矢狀面上螺釘植入的外偏角為 10°～15°，冠狀面上后偏角為 10°～18° 鉆孔。術(shù)中通過(guò) C 型臂機(jī)透視骨折端對(duì)位良好，徹底止血，逐層縫合傷口。術(shù)后經(jīng)鼻胃管全營(yíng)養(yǎng)注食，術(shù)后 5 天復(fù)查 X 線片，根據(jù) X 線片結(jié)果佩戴支具活動(dòng)。

B 組全麻后取俯臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，在保持持續(xù)顱骨牽引的狀態(tài)下，以枕外隆突中點(diǎn)做 5～6 cm的縱向切口，逐層自切口的枕骨端往深部分離，先顯露寰椎的后結(jié)節(jié)，以避免損傷 C1～2之間的脊髓及血管叢，因該處的脊髓無(wú)骨性遮擋，再沿寰椎后弓向外剝離 1.5 cm 以顯露進(jìn)針點(diǎn)，按照譚明生法[7]的進(jìn)針?lè)椒ㄩ_(kāi)口、測(cè)深并置入相應(yīng)椎弓根螺釘，經(jīng)C 型臂機(jī)透視位置準(zhǔn)確后，選適當(dāng)長(zhǎng)度的鋼板，按后弓的角度預(yù)彎后置于椎弓根螺釘釘尾上，擰上雙側(cè)尾端螺母，同時(shí)加壓，在杠桿原理及持續(xù)顱骨牽引的作用下，骨折會(huì)隨著螺母擰入的進(jìn)程自動(dòng)復(fù)位，當(dāng)擰緊尾端螺母，骨折也已自動(dòng)復(fù)位完畢。折斷尾釘，逐層關(guān)閉切口并放置引流管 1 根，去除顱骨牽引，術(shù)畢。術(shù)后 24～48 h 若無(wú)腦脊液漏等情況拔除引流管，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素 1 天，術(shù)后5 天復(fù)查 X 線可戴支具活動(dòng)。

五、資料收集與評(píng)價(jià)

1. 資料收集：( 1 ) 收集所有患者一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI )；( 2 ) 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前、術(shù)后 3 個(gè)月疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分( visual analogue scale，VAS )，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量；( 3 ) 術(shù)后 6 個(gè)月 Frankel 分級(jí)、術(shù)后 6 個(gè)月頸椎活動(dòng)度 ( 前屈、后伸、左旋、右旋、左側(cè)屈、右側(cè)屈 )。

2. 枕－寰－樞復(fù)合體高度評(píng)價(jià)：R-J 線[8-9]是指在頸椎側(cè)位 X 線片上樞椎椎體下緣中點(diǎn)到基底線的垂直距離，從廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 PACS系統(tǒng)中隨機(jī)抽取 200 例正常頸椎側(cè)位 X 線片，男100 例、女 100 例，年齡 22～76 歲，平均 ( 43.3±2.6 ) 歲，排除頸椎嚴(yán)重退變、發(fā)育異常、頸椎生理曲度改變、顱腦病變等，以此作為此年齡段正常人的 R-J 距離的范圍。再分別測(cè)量患者術(shù)前與術(shù)后R-J 線的距離。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 軟件對(duì)收集記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料 ( 年齡、BMI、頸椎活動(dòng)度、R-J 線距離、手術(shù)時(shí)間、出血量、VAS 評(píng)分等 ) 均用±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料 ( 性別、并發(fā)癥、Frankle 分級(jí)等 ) 采用例數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、BMI 的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )，提示兩組患者具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (±s)Tab.1 Comparison of the general data of the 2 groups (±s)

表1 兩組患者一般資料比較 (±s)Tab.1 Comparison of the general data of the 2 groups (±s)

年齡 ( 歲 ) 40.8±10.6 42.9±7.5 -1.610 0.107性別 ( 男 / 女，例 ) 9 / 7 11 / 9 0.006 0.940 BMI 29.3± 4.2 30.1±3.4 -1.480 0.140

二、術(shù)中情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05 )；術(shù)中出血量，B 組較 A 組明顯少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表2 )。

三、隨訪情況

兩組患者均獲隨訪，A 組患者術(shù)后隨訪 6～48個(gè)月，平均 25 個(gè)月；B 組患者術(shù)后隨訪 6～42 個(gè)月，平均 21 個(gè)月。所有的患者頸部疼痛、攣縮較術(shù)前均有明顯的改善，術(shù)后 3 個(gè)月疼痛不適等癥狀基本消失，兩組患者之間的術(shù)后 VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表2 )。術(shù)前有神經(jīng)癥狀的患者術(shù)后均恢復(fù)到 E 級(jí)。

表2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后 3 個(gè)月 VAS評(píng)分比較 (±s)Tab.2 Comparison of blood loss, operation time, VAS score preoperatively, postoperatively and 3 months postoperatively between the 2 groups (±s)

表2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后 3 個(gè)月 VAS評(píng)分比較 (±s)Tab.2 Comparison of blood loss, operation time, VAS score preoperatively, postoperatively and 3 months postoperatively between the 2 groups (±s)

出血量 ( ml ) 25.6± 2.8 168.5±49.8 -11.43 0.00手術(shù)時(shí)間 ( min ) 88.7±19.9 90.5±20.6 -0.26 0.79 VAS 評(píng)分術(shù)前 4.1± 1.3 4.4± 1.1 1.17 0.25術(shù)后 3 個(gè)月 1.0± 0.3 0.9± 0.2 1.20 0.24

四、影像學(xué)檢查

所有患者術(shù)后 3 天、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，根據(jù)影像學(xué)復(fù)查結(jié)果，術(shù)后6 個(gè)月達(dá)到骨性愈合，所有患者螺釘位置良好、無(wú)斷裂及脫落，均達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)了寰椎環(huán)的完整性，枕－寰－樞復(fù)合體的解剖關(guān)節(jié)恢復(fù)，枕－寰－樞復(fù)合體高度恢復(fù) ( R-J 線 ) 在正常組 ( 43.48±4.80 ) mm 范圍內(nèi)，兩組患者各自術(shù)前與術(shù)后的 R-J測(cè)量對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )，術(shù)后均較術(shù)前高度有所恢復(fù)；兩組患者間的術(shù)后 R-J 測(cè)量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表3 )。

五、功能恢復(fù)

術(shù)后 6 個(gè)月對(duì)患者的頸椎活動(dòng)度進(jìn)行檢查，頸椎的各項(xiàng)活動(dòng)基本恢復(fù)正常，兩組患者術(shù)后的頸椎活動(dòng)度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表4 )。

六、并發(fā)癥

兩組患者術(shù)中均未出現(xiàn)脊髓損傷、硬膜破裂及椎動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥，A 組患者出現(xiàn) 1 例咬合關(guān)節(jié)半脫位，經(jīng)復(fù)位后未再次出現(xiàn)脫位。典型病例見(jiàn)圖1、2。

討 論

單純性寰椎骨折最早由 Jefferson 報(bào)道并提出，多由車禍傷、重物砸傷、墜落傷導(dǎo)致，作用在顱骨表3 A、B 兩組術(shù)前與術(shù)后 R-J 線測(cè)量比較及分別與正常組組間比較 (±s，mm )上的暴力由通過(guò)頭顱－枕骨髁這一軸線逐漸向下傳遞到寰椎，兩側(cè)的側(cè)塊由于特殊的楔形結(jié)構(gòu)使強(qiáng)烈的軸向暴力傳遞至側(cè)塊后轉(zhuǎn)化分散為水平向外的應(yīng)力，使寰椎環(huán)破裂后骨折塊向四周分離，通常是導(dǎo)致寰椎骨折的力學(xué)原因。同時(shí)由于骨折塊向周圍的分離，顱骨下沉，齒狀突垂直上移，使得枕－寰－樞復(fù)合體的高度丟失，進(jìn)而枕－寰－樞關(guān)節(jié)的生理功能遭到損失甚至破壞。Li 等[10]提出“浮標(biāo)假說(shuō)”，認(rèn)為枕頸部韌帶系統(tǒng)由縱行韌帶 ( 主要為翼狀韌帶、齒狀突尖韌帶等 ) 及橫行韌帶 ( 橫韌帶 ) 構(gòu)成，寰椎骨折伴橫韌帶損傷致頸椎失穩(wěn)后，恢復(fù)并維持椎間隙高度可使縱行韌帶保持緊張，從而使頸椎復(fù)穩(wěn)，促進(jìn)骨折愈合及橫韌帶修復(fù)，這可能是持續(xù)頸椎牽引及單純 C1內(nèi)固定治療寰椎骨折有效的機(jī)制之一。韓應(yīng)超等[11]通過(guò)生物力學(xué)研究證實(shí)單純寰椎側(cè)塊螺釘固定治療寰椎骨折，恢復(fù) C0～2之間的高度，即恢復(fù)縱向韌帶的張力能夠維持生理載荷下寰樞椎的穩(wěn)定性，張巖等[12]通過(guò)病例報(bào)道從臨床角度進(jìn)一步證實(shí)了“浮標(biāo)假說(shuō)”。

Tab.3 R-J line comparison between Group A, B, and the control group preoperatively and postoperatively ( ±s, mm )

Tab.3 R-J line comparison between Group A, B, and the control group preoperatively and postoperatively ( ±s, mm )

注：P1：術(shù)前與術(shù)后的差異比較；P2：術(shù)前和正常對(duì)照組的差異比較；P3：術(shù)后組和正常對(duì)照組的差異比較Notice: P1: comparison of differences before and after surgery; P2: comparison of differences preoperatively with the control group; P3: comparison of differences postoperatively with the control group

A 組 ( n＝16 ) 35.21±1.46 44.00±4.33 0.000 0.000 0.675 B 組 ( n＝20 ) 34.88±1.86 44.43±3.78 0.000 0.001 0.441正常組 43.48±4.80

表4 兩組患者術(shù)后 6 個(gè)月頸椎活動(dòng)度比較 ( ±s，° )Tab.4 Cervical spine ROM in Group A and Group B 6 months postoperatively ( ±s, ° )

表4 兩組患者術(shù)后 6 個(gè)月頸椎活動(dòng)度比較 ( ±s，° )Tab.4 Cervical spine ROM in Group A and Group B 6 months postoperatively ( ±s, ° )

注：A、B 兩組術(shù)后頸椎活動(dòng)度比較，兩組患者頸椎活動(dòng)范圍接近正常，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )Notice: Comparison of the cervical spine ROM in Group A and Group B, it was close to the normal, no statistically significant differences between the 2 groups( P > 0.05 )

A 組 ( n＝16 ) 38.0±1.140.0±1.960.0±1.560.0±2.236.0±1.733.0±1.2 B 組 ( n＝20 ) 37.0±1.739.0±2.158.0±1.961.0±1.334.0±2.635.0±1.8

圖1 患者，男，29 歲，診斷為不穩(wěn)定型 Jefferson 骨折，行前路經(jīng)口咽微型鋼板內(nèi)固定 a：術(shù)前 X 線示寰椎骨折，并進(jìn)行術(shù)前 R-J 線測(cè)量；b：術(shù)前 CT 示寰椎前弓雙骨折及寰椎后弓骨折；c：術(shù)后復(fù)查 X 線，并進(jìn)行 R-J 線測(cè)量；d：術(shù)后 6 個(gè)月復(fù)查 CT 示骨折愈合Fig.1 Male, 29 years old, diagnosed as an unstable Jefferson fracture, anterior transoral mini plate fi xation a: Preoperative X-ray showed the atlas fracture and R-J line measurement; b: Preoperative CT showed the anterior arch fracture and posterior atlas arch fracture; c: Postoperative X-ray and the R-J line measurement; d: CT scan showed the fracture healed 6 months postoperatively

圖2 患者，男，51 歲，診斷為不穩(wěn)定型 Jefferson 骨折，行后路釘板內(nèi)固定 a：術(shù)前 X 線示寰椎骨折，并進(jìn)行術(shù)前 R-J 線測(cè)量；b：術(shù)前 CT 示寰椎前弓雙骨折及寰椎后弓骨折；c：術(shù)后復(fù)查 X 線，并進(jìn)行 R-J 線測(cè)量；d：術(shù)后 6 個(gè)月復(fù)查 CT 示骨折愈合Fig.2 Male, 51 years old, diagnosed as an unstable Jefferson fracture, posterior fi xation a: Preoperative X-ray showed the atlas fracture and R-J line measurement; b: Preoperative CT showed the anterior arch fracture and posterior atlas arch fracture; c: Postoperative X-ray and the R-J line measurement; d: CT scan showed the fracture healed 6 months postoperatively

不穩(wěn)定型寰椎骨折的手術(shù)治療，以往采用Maherl、Brooks 術(shù)、后路 C1側(cè)塊 C2椎弓根螺釘術(shù)、經(jīng)口咽鋼板寰樞椎固定術(shù)等融合手術(shù)方式，均會(huì)損傷或者徹底破壞患者枕－寰－樞關(guān)節(jié)的正常生理功能，患者術(shù)后頭頸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)功能明顯受到限制[13-14]。為了更好地保留上頸椎的活動(dòng)度，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有很多學(xué)者進(jìn)行了單節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)方式的臨床及實(shí)驗(yàn)研究，并取得了良好的效果[2-3,11,15]。

Ruf 等[2]率先介紹了口咽入路單節(jié)段固定治療不穩(wěn)定性寰椎骨折，通過(guò)一橫棒將 2 枚前路側(cè)塊螺釘連接，實(shí)現(xiàn)了直視下骨折塊的復(fù)位，術(shù)后頸椎動(dòng)力位 X 線片顯示頸椎活動(dòng)度得以完整保留，隨訪顯示了良好的臨床效果。李小峰等[15]通過(guò)體外模擬實(shí)驗(yàn)進(jìn)行生物力學(xué)的探討，得出內(nèi)固定狀態(tài) 3 個(gè)平面( 矢狀面、冠狀面、水平面 ) 的運(yùn)動(dòng)范圍與正常狀態(tài)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。作者采用經(jīng)口咽微型鋼板單節(jié)段內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型寰椎骨折，完成了骨折塊直視下的復(fù)位，通過(guò)重建寰椎環(huán)的完整性，恢復(fù)了枕－寰－樞復(fù)合體的高度及穩(wěn)定性，術(shù)后隨訪患者的頸椎活動(dòng)度接近正常，大大地減少了手術(shù)對(duì)患者頸椎活動(dòng)的影響，最大限度地保留了頸椎的活動(dòng)度。

覃海飚等[6]報(bào)道了 10 例后路釘板系統(tǒng)單純寰椎內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型 Jefferson 骨折，復(fù)位效果好、融合率高、寰樞椎活動(dòng)度保留完整、手術(shù)并發(fā)癥少；陳誠(chéng)等[16]通過(guò)后路板－棒內(nèi)固定系統(tǒng)治療不穩(wěn)定寰椎骨折尸體標(biāo)本上的測(cè)試證實(shí)，寰椎后路板－棒內(nèi)固定系統(tǒng)既能恢復(fù)上頸椎穩(wěn)定性，又可保留其生理運(yùn)動(dòng)功能。作者對(duì)另一組患者采取后路寰椎單節(jié)段內(nèi)固定，通過(guò)椎弓根螺釘結(jié)合鋼板內(nèi)固定，復(fù)位骨折塊，同樣重建了寰椎環(huán)的完整性，恢復(fù)了枕－寰－樞復(fù)合體的高度及穩(wěn)定性，術(shù)后隨訪患者的頸椎活動(dòng)度基本接近正常，最大限度地保留了頸椎的活動(dòng)度，與前路手術(shù)患者對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

經(jīng)口咽及后入路單節(jié)段內(nèi)固定重建寰椎環(huán)的完整性，縱行韌帶張力恢復(fù)，牽拉橫向韌帶，恢復(fù)復(fù)合體的穩(wěn)定性，同時(shí)枕－寰－樞復(fù)合體的高度也得以恢復(fù)，符合“浮標(biāo)假說(shuō)”，證實(shí)了單節(jié)段內(nèi)固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折的有效性。

從力學(xué)的角度上可以得知重建寰椎環(huán)的穩(wěn)定性，利用縱行韌帶的牽拉，通過(guò)力學(xué)牽拉恢復(fù)枕－寰－樞復(fù)合體的生理高度。通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，R-J 線是指樞椎椎體下緣中點(diǎn)到基底線的垂直距離，評(píng)價(jià)顱底凹陷癥的一個(gè)指標(biāo)，相關(guān)研究報(bào)道 R-J 線的測(cè)量也可作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中上頸椎病變齒狀突垂直移位、顱骨沉降的指標(biāo)[17-18]，由此可推想在單純性寰椎骨折中，樞椎及顱骨均為完好，可近似看作是顱骨與樞椎之間的距離變化－顱骨下沉或齒狀突垂直移位，進(jìn)而可利用 R-J 線的測(cè)量值來(lái)近似代表枕－寰－樞復(fù)合體的高度，以此為量化值來(lái)衡量高度的變化。本次報(bào)道的病例，術(shù)后患者的 R-J 值均較術(shù)前恢復(fù)，術(shù)后所測(cè)量的高度值均在隨機(jī)抽取的 200 例正常人的高度范圍內(nèi)。兩種手術(shù)方式的患者術(shù)后的高度都恢復(fù)，不足之處在于 R-J 線評(píng)價(jià)高度，僅為術(shù)前與術(shù)后側(cè)位 X 線片，并無(wú)相關(guān)標(biāo)本及有限元分析來(lái)證實(shí)其有效性，因此 R-J 線作為枕－寰－樞高度的評(píng)價(jià)指標(biāo)還有待進(jìn)一步研究來(lái)驗(yàn)證其評(píng)價(jià)枕－寰－樞復(fù)合體高度的合理性。

通過(guò)隨訪，兩組患者不僅在影像學(xué)上恢復(fù)了復(fù)合體的生理高度，寰椎穩(wěn)定性得以恢復(fù)，術(shù)后 3 個(gè)月頸部疼痛癥狀基本消失，VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，術(shù)后 6 個(gè)月達(dá)到骨性愈合，有神經(jīng)癥狀的患者均恢復(fù)到 E 級(jí)，術(shù)后 6 個(gè)月的頸椎活動(dòng)度基本接近正常，組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，兩種手術(shù)方式在療效上無(wú)明顯差異；R-J 線的測(cè)量證實(shí)了枕－寰－樞復(fù)合體生理高度的恢復(fù)。

綜上所述，經(jīng)口咽及后入路單節(jié)段內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型 Jefferson 骨折，均可重建寰椎穩(wěn)定性，恢復(fù)患者的枕－寰－樞復(fù)合體的高度，通過(guò) R-J 線的測(cè)量驗(yàn)證了高度的恢復(fù)，隨訪患者的頸椎活動(dòng)度基本接近正常。兩種手術(shù)方式均為單節(jié)段內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型 Jefferson 骨折，在恢復(fù)寰椎穩(wěn)定性的前提下，同時(shí)也最大限度地保留了頸椎的活動(dòng)度，大大提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，是內(nèi)固定治療寰椎骨折的理想手術(shù)方式，值得推廣。兩種手術(shù)方式均有各自的適用條件，臨床上需根據(jù)其手術(shù)禁忌證及適應(yīng)證來(lái)決定治療方式。

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