沈劍 錢嬌 王君蘭

【摘 要】 目的：分析急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者液體平衡與預(yù)后的相關(guān)性，探討ARDS患者液體平衡控制在其診治中的臨床意義。方法：選擇醫(yī)院2016年1月至2018年1月收治的106例ARDS患者作為研究對象。所有患者均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊嚴(yán)格按照指南推薦治療方案進(jìn)行治療，統(tǒng)計不同時間段心輸出量、氧合指數(shù)、液體出入量變化，采用Pearson分析確診為ARDS后第1d、第2d、第7d液體量與CO、氧合指數(shù)的相關(guān)性。按照確診為ARDS后不同時間點(diǎn)液體平衡正負(fù)將其分為液體正平衡組與負(fù)平衡兩組，比較液體正平衡與負(fù)平衡患者存活率，分析與死亡率相關(guān)性。結(jié)果：106例死亡72例，死亡率67.92%。確診治療后第1d、第2d、第7d患者的CO、氧合指數(shù)逐漸增加，液體出入量明顯降低，不同時間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Pearson分析顯示，液體總出入量與CO、氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.582、-0.718）。不同時間段液體正平衡患者存活率明顯低于負(fù)平衡組患者（P<0.05），液體負(fù)平衡與死亡呈負(fù)相關(guān)（r=-0.865、-0.792、-0.738）。結(jié)論：ARDS患者液體平衡與患者心臟功能、呼吸功能關(guān)鍵指標(biāo)關(guān)系密切，可客觀反應(yīng)患者心肺功能，液體平衡情況與患者預(yù)后高度相關(guān)，加強(qiáng)液體平衡控制對患者預(yù)后具有重要臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 急性呼吸窘迫綜合征；液體平衡；預(yù)后；相關(guān)性

[Abstract] Objective：To analyze the correlation between fluid balance and prognosis in patients with acute respiratory distress syndrome （ARDS） and to explore the clinical significance of fluid balance control in patients with ARDS. Methods：A total of 106 patients with ARDS who were hospitalized from January 2016 to January 2018 were selected as study subjects.All patients were treated by the same group of doctors in strict accordance with the guidelines recommended treatment program，statistics of cardiac output，oxygenation index， liquid in and out changes at different time intervals， using the pearson analysis confirmed as 1d， 2d， 7d after the ARDS liquid Quantity and CO， oxygenation index correlation.According to positive and negative fluid balance at different time points after diagnosis of ARDS， they were divided into two groups： positive fluid balance group and negative fluid balance group.The survival rate of patients with positive fluid balance and negative fluid balance was compared and the correlation with mortality was analyzed. Results：There were 72 deaths in 106 cases， and the mortality rate was 67.92%.The CO and oxygenation index of the patients on the 1st， 2nd， and 7th days after the diagnosis were gradually increased， and the amount of fluid in and out of the patients was significantly decreased.There was a statistically significant difference at different time points （P<0.05）. Pearson analysis showed a negative correlation between total liquid influx and CO and oxygenation index （r=-0.582，-0.718）.The survival rate of patients with positive fluid balance at different time periods was significantly lower than that of patients with negative balance （P<0.05）， and the negative balance of fluids was negatively correlated with death （r=-0.865， -0.792， -0.738）. Conclusion： The fluid balance of patients with ARDS is closely related to the key indicators of cardiac function and respiratory function， which can objectively reflect the patient's cardiopulmonary function.The fluid balance is highly related to the prognosis of patients.Strengthening fluid balance control has important clinical significance for the prognosis of patients.

[Key words]Acute respiratory distress syndrome； Liquid balance； Prognosis； Relevance

急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome ，ARDS）為多種嚴(yán)重疾病的常見并發(fā)癥，具有高死亡率和致殘率。目前臨床較為明確的導(dǎo)致ARDS死亡的危險因素有：高APAcHEⅡ評分、多臟器功得、膿毒癥、難以糾正的休克和低氧血癥，這些因素可對患者的預(yù)后做出一定準(zhǔn)確程度的預(yù)測[1]。但其預(yù)測預(yù)后的準(zhǔn)確程度仍然不足以指導(dǎo)臨床診治，可能與ARDS的誘發(fā)因素和預(yù)后因素眾多相關(guān)。近年來，ARDS的液體平衡與患者預(yù)后之間存在的密切關(guān)系得到臨床的高度重視[2]。本研究探討液體平衡與ARDS患者預(yù)后的相關(guān)性，以期為ARDS的診治提供一定的參考?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇醫(yī)院2016年1月至2018年1月收治的106例ARDS患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡18～65歲；2）患者均符合中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）預(yù)估生存期>2周；4）患者及家屬了解參加此次研究利弊，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）入住ICU 48小時內(nèi)死亡患者；2）肺間質(zhì)纖維化、COPD等慢性肺部疾病患者；3）急性心肌梗死、心臟瓣膜病等心臟疾病導(dǎo)致心功能衰竭患者。本方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)實(shí)施。106例患者中男61例，女45例，年齡23～64歲，平均年齡（52.14±4.73）歲，輕度ARDS 25例，中度ARDS 73例，重度ARDS 8例。原發(fā)病構(gòu)成：肺炎44例，嚴(yán)重創(chuàng)傷33例，感染性休克25例，重癥肺部感染4例。

1.2 方法

所有患者均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊嚴(yán)格按照指南推薦治療方案進(jìn)行治療。先采用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，即使跟進(jìn)痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)病原學(xué)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整為敏感抗生素治療。適當(dāng)補(bǔ)液維持血壓穩(wěn)定，若血壓低于65mmHg應(yīng)給與血管活性藥物治療，容量負(fù)荷不足者給與液體復(fù)蘇，血紅蛋白低于70g/L者補(bǔ)充紅細(xì)胞，白蛋白低下補(bǔ)充白蛋白或血漿，若患者腎功能不全或有炎癥可根據(jù)情況予以血液濾過治療。根據(jù)患者血?dú)庵笜?biāo)選有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣治療。每天對心臟、肺部行超聲檢查，對患者的心輸出量（CO）、肺部超聲、氧合指數(shù)、動脈血?dú)獾冉Y(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計不同時間段心輸出量、氧合指數(shù)、液體出入量變化，采用Pearson分析確診為ARDS后第1d、第2d、第7d液體量與CO、氧合指數(shù)的相關(guān)性。按照確診為ARDS后第1d、第2d、第7d液體平衡正負(fù)將其分為液體正平衡組與負(fù)平衡兩組，比較不同時間點(diǎn)液體正平衡與負(fù)平衡患者存活率。死亡統(tǒng)計時間為確診為ARDS后1月內(nèi)。分析確診為ARDS后第1d、第2d、第7d液體平衡與患者死亡率相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 確診后不同時間段患者心輸出量、氧合指數(shù)及ueti累計出入量變化

確診治療后第1d、第2d、第7d患者的CO、氧合指數(shù)逐漸增加，液體出入量明顯降低，不同時間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 液體平衡與氧合指數(shù)、心輸出量相關(guān)性分析

Pearson分析顯示，液體總出入量與CO、氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.582、-0.718）。

2.3 106例ARDS患者預(yù)后情況

106例患者經(jīng)治療后，72例患者于1月內(nèi)死亡，死亡率67.92%。

2.4 不同時間段液體平衡情況與預(yù)后相關(guān)性

確診為ARDS后第1d、第2d、第7d，液體正平衡患者存活率明顯低于負(fù)平衡組患者（P<0.05），ARDS患者第1d、第2d、第7d液體負(fù)平衡與死亡呈負(fù)相關(guān)（r=-0.865、-0.792、-0.738）。見表2。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征是醫(yī)院ICU收治的常見重癥患者，據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，入住ICU的患者中月9%的患者可發(fā)展為ARDS。目前對于ARDS的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但低氧血癥是導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立危險因素[3]。低氧血癥的發(fā)生原因主要與患者肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮發(fā)生病理性損傷，導(dǎo)致肺泡膜通透性增加，患者出現(xiàn)高蛋白性肺泡和間質(zhì)水腫、大量肺泡塌陷和不張，表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸窘迫。低氧血癥使得機(jī)體的循環(huán)、呼吸功能發(fā)生衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致多器官衰竭而死亡[4-5]。臨床很多因素均可導(dǎo)致ARDS如：嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷。ARDS患者出現(xiàn)高蛋白性肺泡和間質(zhì)水腫，肺外水量對患者的肺泡發(fā)揮正常功能產(chǎn)生重要影響。明確機(jī)體液體平衡與患者預(yù)后是否相關(guān)，對改善患者預(yù)后措施的選擇具有重要臨床指導(dǎo)意義[6]。

本研究采用前瞻性計劃分析ARDS患者不同液體平衡進(jìn)出量對患者預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果顯示，ARDS患者確診后不同時間段患者的液體平衡進(jìn)出累積量呈不斷下降趨勢，且與患者的氧合指數(shù)、心臟輸出量密切相關(guān)，液體進(jìn)量少于儲量即負(fù)平衡，患者的氧合指數(shù)、心臟輸出量明顯升高。在不同統(tǒng)計時間段內(nèi)，液體進(jìn)出量呈負(fù)平衡，患者的死亡率明顯低于呈正平衡的患者，二者間相關(guān)系數(shù)絕對值均大于0.5，說明ARDS患者液體進(jìn)出量與預(yù)后高度相關(guān)。為提升ARDS患者的預(yù)后水平，應(yīng)適當(dāng)限制液體進(jìn)量，以復(fù)蘇肺泡功能，降低患者使用機(jī)械通氣的時間，盡快恢復(fù)患者的自主呼吸。但同時應(yīng)以維持穩(wěn)定的循環(huán)為基礎(chǔ)，因臨床大部分ARDS患者均有全身低灌注狀況，穩(wěn)定復(fù)蘇又是糾正地關(guān)注狀態(tài)的必須手段。因此，應(yīng)做好液體進(jìn)出量的控制，過高過低的液體進(jìn)出量差異均會損及患者預(yù)后[7]。

綜上所述，ARDS患者液體平衡與患者心臟功能、呼吸功能關(guān)鍵指標(biāo)關(guān)系密切，可客觀反應(yīng)患者心肺功能，液體平衡情況與患者預(yù)后高度相關(guān)，加強(qiáng)液體平衡控制對患者預(yù)后具有重要臨床意義。

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