胡永蕾　劉曉丹　孫玲潔　岳婷　蘇湛　吳少玲

[摘要]目的分析血液病并發(fā)侵襲性肺部真菌病的肺部CT影像學(xué)表現(xiàn)，探討其對肺部真菌感染診斷的意義。

方法回顧性分析224例次血液病并發(fā)侵襲性肺部真菌病病人的CT影像學(xué)表現(xiàn)。

結(jié)果病灶分布以雙肺多發(fā)病灶多見，為159例次（70.9%）。免疫抑制狀態(tài)時病灶更易發(fā)生于下肺野。兩種及兩種以上CT表現(xiàn)混合存在者多見，為154例次（68.8%）。CT表現(xiàn)為斑片及片狀陰影者最常見，為197例次（87.9%）。共分離出真菌83株，以白假絲酵母菌最常見（42株，占70.9%）。酵母菌與曲霉菌的肺部感染空氣新月征表現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.037）。

結(jié)論血液病繼發(fā)肺部侵襲性真菌感染的CT影像多表現(xiàn)為斑片狀影，肺部CT檢查有助于其診斷和鑒別診斷，但臨床確診需與其他因素綜合分析。

[關(guān)鍵詞]血液病；肺疾病，真菌性；體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)

[中圖分類號]R551.3；R814.42

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號] 20965532（2018）02021705

侵襲性真菌病（IFD）是血液腫瘤病人死亡的重要因素之一。研究顯示，惡性血液腫瘤病人接受化療的總病死率僅為1.5%，但確診和臨床診斷IFD病人接受化療的病死率則達(dá)11.7%[1]。肺部CT能夠早期提示真菌感染，是血液病并發(fā)侵襲性肺部真菌感染重要的診斷依據(jù)[23]。本文對224例次血液病并發(fā)侵襲性肺部真菌感染病人的CT影像進(jìn)行分析，探討該病CT表現(xiàn)特點及其診斷意義。

[KH-*5]

1資料與方法

1.1一般資料

2006年1月—2015年12月，青島大學(xué)附屬醫(yī)院血液科住院治療血液腫瘤繼發(fā)肺部真菌感染并行CT檢查病人224例次，男145例次，女79例次；病人年齡14～84歲，平均為（48.07±17.46）歲。急性髄系白血病（AML）88例次，急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）42例次，慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）9例次，慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）4例次，惡性淋巴瘤16例次，多發(fā)性骨髓瘤（MM）23例次，骨髓增生異常綜合征（MDS）23例次，其他19例次。根據(jù)《血液病/惡性腫瘤病人侵襲性真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第五次修訂版）》標(biāo)準(zhǔn)[4]，確診6例次，臨床診斷15例次，擬診74例次，未確定129例次。排除標(biāo)準(zhǔn)：真菌定植及真菌過敏所致肺部改變病人；非血液腫瘤病人。

1.2CT檢查方法

應(yīng)用GE公司64排多層CT對病人肺部進(jìn)行檢查。掃描條件：120 kV，220 mAs，掃描范圍從肺尖到肺底，常規(guī)成像層厚、層間距均為5 mm，主要病變層面進(jìn)行層厚、層間距為1～2 mm的高分辨率觀察，每個病例均用肺窗及縱隔窗分別觀察。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用率、比表示，組間比較采用χ2檢驗、Fisher確切概率法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療及轉(zhuǎn)歸情況

本文224例次病人中接受化療者177例次，其中誘導(dǎo)緩解治療161例次，鞏固治療16例次，47例次病人未接受化療。所有病人均使用廣譜抗生素治療5～7 d無效或病情出現(xiàn)反復(fù)，大多數(shù)病人于出現(xiàn)癥狀7 d內(nèi)行肺部CT檢查，后給予伏立康唑等抗真菌治療。161例次病人抗真菌治療7 d后肺內(nèi)病灶穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)；28例次病變較前進(jìn)展；35例次因肺內(nèi)病變短期迅速進(jìn)展30 d內(nèi)死亡，其中接受誘導(dǎo)緩解治療者22例次。

2.2CT表現(xiàn)

2.2.1病灶分布單一部位者65例次，其中左肺25例次，右肺28例次，胸膜下12例次；159例次病人為雙肺多發(fā)。224例次中分布于單側(cè)或雙側(cè)肺下野者36例次，肺上野11例次。224例次病人經(jīng)肺穿刺、血培養(yǎng)或3次以上痰培養(yǎng)共得到83株真菌，對其病變分布情況與病人基礎(chǔ)狀況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示是否應(yīng)用免疫制劑病人病灶分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=8.096，P<0.05），其中應(yīng)用免疫抑制劑的病人感染更易發(fā)生于雙肺，當(dāng)病變較為局限時則以下肺野為主。見表1。

2.2.2CT表現(xiàn)224例次病人肺部真菌感染CT表現(xiàn)為斑片及片狀陰影（87.9%）、結(jié)節(jié)影（35.3%）、實變影（10.5%）、磨玻璃影（11.3%），154例次表現(xiàn)為各種影像混合存在，占68.8%。部分伴隨有空洞（8例次）、暈征（22例次）及空氣新月征（13例次）形成。以斑片及片狀影者最常見（87.9%），其中43例次在治療過程中出現(xiàn)結(jié)節(jié)影，5例次出現(xiàn)空洞。應(yīng)用免疫抑制劑及粒細(xì)胞缺乏（粒缺）狀態(tài)下合并侵襲性肺部真菌病影像學(xué)表現(xiàn)更單一，暈征、空洞等特征性表現(xiàn)少見。見表2、圖1。

2.3真菌種類與影像學(xué)表現(xiàn)的關(guān)系

本研究分離得到83株真菌中，包括白假絲酵母菌42株（70.9%），熱帶假絲酵母菌12株（14.5%），光滑假絲酵母菌5株（6.0%），克柔假絲酵母菌4株（4.8%），近平滑假絲酵母菌3株（3.6%），曲霉菌7株（8.4%），毛霉菌1株（1.2%），以及其他類型9株（10.8%）。白假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌CT表現(xiàn)斑片及片狀影、結(jié)節(jié)及包塊影、實變影、磨玻璃影、暈征、空氣新月征等差異均無顯著性（P>0.05）。酵母菌與曲霉菌感染CT表現(xiàn)空氣新月征差異有顯著性（χ2=4.372，P<0.05），空氣新月征為曲霉菌感染較為特異的影像學(xué)表現(xiàn)；酵母菌與曲霉菌CT表現(xiàn)斑片及片狀影、結(jié)節(jié)及包塊影、實變影、磨玻璃影、暈征等差異無顯著性（P>0.05）。

見表3。

3討論

血液病病人是真菌感染的高發(fā)人群[5]，一個多中心跨國研究顯示，真菌感染在實體腫瘤的發(fā)病率為0.23%，而在血液病病人發(fā)生率是實體腫瘤近10倍[6]。而肺部是血液病繼發(fā)侵襲性真菌感染最常見

的部位[7]，且發(fā)病率呈上升趨勢[811]。目前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病原學(xué)診斷[4]，但血液病病人血小板減少、血凝異常、免疫力低下等因素加大了活檢難度。血培養(yǎng)作為另一確診方法對真菌濃度有較高要求，陽性率較低。痰培養(yǎng)是目前較為常用的方法，但因定植菌及口腔分泌物的影響，其假陽性率較高；同時粒缺狀態(tài)下，痰液檢驗陽性率也偏低。肺部CT檢查憑借其能早期發(fā)現(xiàn)真菌感染線索、無創(chuàng)等特點，成為目前診斷IFD及評價治療效果的重要依據(jù)[1216]。但真菌種類、侵犯部位、引起機(jī)體反應(yīng)不同及與細(xì)菌等的重疊感染等因素加大了CT診斷的難度。臨床上肺部真菌感染典型影像學(xué)征象出現(xiàn)率并不高[17]。

在本組病例中常見的影像學(xué)表現(xiàn)為斑片狀陰影（82.7%）、結(jié)節(jié)影（35.3%）、實變影（10.5%）、磨玻璃影（11.3%）等，68.8%病人表現(xiàn)為多種影像學(xué)改變混合存在，且多以肺葉、肺段散在分布，與相關(guān)文獻(xiàn)描述相符[1820]。ESCUISSATO等[21]研究表明，真菌、細(xì)菌及病毒感染病人以上表現(xiàn)出現(xiàn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。SOUZA等[22]研究顯示，各類真菌感染病人肺部CT斑片狀影、結(jié)節(jié)影、實變影、磨玻璃影等表現(xiàn)無明顯差異。因此，影像學(xué)提示肺部真菌感染的診斷需尋找其他更可靠的證據(jù)。

暈征及空氣新月征一直被認(rèn)為是肺部真菌感染的經(jīng)典CT表現(xiàn)，甚至將其作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[4]。CAILLOT等[23]研究顯示，暈征及空氣新月征在出現(xiàn)感染癥狀后第0、3、7和14天的發(fā)生率分別為96%、68%、22%和19%，表明其為侵襲性肺部真菌病的早期表現(xiàn)，且為瞬時影像表現(xiàn)。本組224例次病人中，CT表現(xiàn)為暈征22例次（占9.8%），明顯低于REICHENBERGER等[24]的結(jié)果（40%～69%）及ESCUISSATO等[21]的結(jié)果（47.6%），可能與檢查時間相對較晚有關(guān)。本研究結(jié)果表明，酵母菌與曲霉菌肺部感染CT空氣新月征表現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但CAILLOT等[23]認(rèn)為，空氣新月征一般在初發(fā)肺浸潤后的6～26 d （平均15 d）出現(xiàn)，對早期診斷幫助不大。另有研究認(rèn)為，結(jié)節(jié)影可能為“空氣新月征”的早期影像學(xué)表現(xiàn)，出現(xiàn)結(jié)節(jié)影強(qiáng)烈提示肺曲霉菌感染[25]。本組224例次病人中結(jié)節(jié)及包塊影為74例次（33.0%），僅13例次可見空氣新月征，這可能是惡性血液病病人多處于嚴(yán)重的免疫缺陷狀態(tài)，與其他疾病狀態(tài)下的肺部真菌感染炎癥反應(yīng)過程及程度不同有關(guān)。值得注意的是，CT表現(xiàn)為空氣新月征時多為曲霉菌肺部感染[26]，這也說明肺部CT檢查對不同真菌感染有一定的鑒別價值。

本文研究結(jié)果顯示，不同免疫狀態(tài)及治療情況對病灶分布有一定的影響，應(yīng)用免疫抑制劑治療病人的病灶多同時分布于雙肺，這與相關(guān)文獻(xiàn)報道相符[2729]。免疫抑制劑應(yīng)用病人如病灶相對局限，則以下肺為著，考慮與病人免疫缺陷感染易播散有關(guān)；同時因下葉支氣管與主支氣管角度較大，真菌孢子

易進(jìn)入，從而導(dǎo)致病灶傾向于下肺野分布。本研究顯示，應(yīng)用免疫抑制劑及粒缺狀態(tài)的病人臨床癥狀多不典型，CT檢查病灶多傾向于斑片及片狀影等非特征性改變，而空洞、暈征等特征性改變發(fā)生率低，考慮與其免疫缺陷狀態(tài)下炎癥反應(yīng)減弱有關(guān)。

本文研究結(jié)果還顯示，處于誘導(dǎo)緩解治療期間的病人更易發(fā)生肺部真菌感染，且發(fā)生肺部真菌感染后病死率明顯高于非誘導(dǎo)緩解治療階段病人，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果一致[1，3033]?？赡芘c下列因素相關(guān)：①病人在誘導(dǎo)緩解治療期間應(yīng)用多種化療藥物，部分化療藥物可損害黏膜，從而使黏膜物理屏障作用缺陷，增加真菌感染風(fēng)險；②在部分誘導(dǎo)化療的方案中含有糖皮質(zhì)激素類藥物，糖皮質(zhì)激素可致機(jī)體獲得性免疫缺陷，從而增加感染的可能[34]；③不排除與其誘導(dǎo)化療后粒缺時間長有關(guān)，對于AML病人，未緩解時一般不應(yīng)用粒細(xì)胞刺激因子，導(dǎo)致病人誘導(dǎo)治療階段粒缺持續(xù)時間長，從而增加感染風(fēng)險。目前尚未明確誘導(dǎo)治療階段易發(fā)生真菌感染原因。

綜上所述，血液病繼發(fā)IFD肺部CT檢查具有一定的特征性表現(xiàn)，多表現(xiàn)為片狀影、結(jié)節(jié)影、實變影等，空氣新月征對肺曲霉菌感染有一定的提示作用。但空氣新月征等典型表現(xiàn)在臨床中比較少見，為避免延誤治療，對血液病病人肺部真菌感染的診斷需重視非特異性改變，尤其對于粒缺及應(yīng)用免疫抑制劑的病人，在抗細(xì)菌治療效果不佳時，即使未出現(xiàn)典型CT影像學(xué)表現(xiàn)，也應(yīng)盡早加用抗真菌藥物。

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