韋尼　陳自佳　朱躍蘭

【摘 要】目的：探索迷你臨床演練評(píng)估（Mini-CEX）在中醫(yī)風(fēng)濕病臨床教學(xué)中的應(yīng)用與效果評(píng)價(jià)。方法：選擇在風(fēng)濕病科實(shí)習(xí)的48例本科生為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組24例。試驗(yàn)組采用Mini-CEX方法，每2周對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行1次測(cè)評(píng)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。4周實(shí)習(xí)結(jié)束后，2組實(shí)習(xí)生統(tǒng)一接受臨床綜合能力考核，并進(jìn)行教學(xué)滿意度及問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果：與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生臨床綜合能力考核總成績(jī)及各分項(xiàng)成績(jī)均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；且試驗(yàn)組教學(xué)滿意度高于對(duì)照組（P < 0.05）。在問(wèn)卷調(diào)查中，試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)Mini-CEX中各項(xiàng)目認(rèn)可度均較高，認(rèn)為將Mini-CEX引入中醫(yī)風(fēng)濕病臨床教學(xué)具有提升臨床綜合能力及教學(xué)效果、教學(xué)方法靈活、評(píng)價(jià)方式客觀、注重醫(yī)患溝通交流等諸多優(yōu)勢(shì)，但也存在著對(duì)Mini-CEX各項(xiàng)目?jī)?nèi)涵理解不全面、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)存在主觀性等不足。結(jié)論：Mini-CEX能激發(fā)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣與熱情，提高臨床綜合能力，適合在中醫(yī)風(fēng)濕病臨床教學(xué)中推廣。

【關(guān)鍵詞】 Mini-CEX；中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)；臨床教學(xué)；應(yīng)用與效果評(píng)價(jià)

風(fēng)濕病是一個(gè)既古老又年輕的學(xué)科，“風(fēng)濕”一詞最早見(jiàn)于中醫(yī)古籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》，而現(xiàn)代風(fēng)濕病學(xué)建立僅百年，我國(guó)1985年才正式成立中華風(fēng)濕病學(xué)會(huì)[1]。目前，尚有眾多醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院未建立獨(dú)立的風(fēng)濕病專(zhuān)科或研究所。由于風(fēng)濕病發(fā)病率相對(duì)低，但臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，又涉及多個(gè)系統(tǒng)，且發(fā)病機(jī)制難以闡明，故無(wú)論是風(fēng)濕病課堂教學(xué)，還是臨床教學(xué)均存在“老師們難講”“學(xué)生們難懂”的問(wèn)題[2]。隨著中醫(yī)藥教學(xué)改革的不斷深入，對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)任務(wù)提出了新的要求，即除了傳授課本上的理論知識(shí)外，還需重視對(duì)學(xué)生分析及解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)[3]。而作為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，中醫(yī)風(fēng)濕病教學(xué)要注重對(duì)學(xué)生實(shí)踐性、應(yīng)用性的培養(yǎng)，因此臨床教學(xué)尤為重要。筆者所在的團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期從事中醫(yī)風(fēng)濕病教學(xué)研究工作，首次嘗試將迷你臨床演練評(píng)估（Mini-CEX）應(yīng)用于本科生的臨床教學(xué)中，通過(guò)對(duì)本科生臨床綜合能力的考核，對(duì)Mini-CEX運(yùn)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，嘗試建立一套適合中醫(yī)風(fēng)濕病的臨床教學(xué)及考核模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2016年9月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院風(fēng)濕病科實(shí)習(xí)的本科生48例，其中男14例，女34例，采用隨機(jī)原則，按1∶1分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組24例，共實(shí)習(xí)4周。其中試驗(yàn)組男8例，女16例；平均年齡（22.75±

0.79）歲；平均實(shí)習(xí)前考核成績(jī)（78.27±4.31）分。對(duì)照組男6例，女18例；平均年齡（22.70±0.81）歲；

平均實(shí)習(xí)前考核成績(jī)（75.95±4.11）分。2組在性別、年齡、實(shí)習(xí)前考核成績(jī)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 Mini-CEX培訓(xùn) 參加本項(xiàng)研究的臨床教師均參加Mini-CEX培訓(xùn)，內(nèi)容包括概念、考評(píng)條目、分值要求、反饋方法等，并統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 Mini-CEX量表內(nèi)容 針對(duì)中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)科特點(diǎn)，制訂突出本學(xué)科臨床特色中文Mini-CEX量表，具體內(nèi)容如下。①醫(yī)療面談技能：能主動(dòng)自我介紹，靈活運(yùn)用溝通技巧，使患者能清晰而有重點(diǎn)的陳述病史。觀察患者情緒及肢體語(yǔ)言的變化，必要時(shí)予適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)。②體格檢查技能：能有針對(duì)性、重點(diǎn)突出的查體（包括舌苔、脈象），查體前能告知患者檢查目的及注意事項(xiàng)，查體中若患者出現(xiàn)不適，能及時(shí)處理。③人文關(guān)懷：能站在患者的角度思考問(wèn)題，建立與患者之間良好的信任關(guān)系，能保守患者隱私。④臨床判斷：結(jié)合所獲取的臨床資料，診斷疾?。òㄖ嗅t(yī)辨病及辨證分型），制訂診療方案。⑤溝通技能：在向患者告知疾病診斷、診療計(jì)劃、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)等過(guò)程中，應(yīng)使用通俗且易理解的語(yǔ)言，對(duì)患者的疑問(wèn)進(jìn)行解釋。

⑥組織能力：能根據(jù)疾病的輕重緩急，做出有計(jì)劃、有順序的處置。⑦整體臨床能力：要求思路清晰，判斷準(zhǔn)確，處置有理有據(jù)，具有一定的預(yù)見(jiàn)性。

1.2.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 分為不合格、合格、優(yōu)良3個(gè)級(jí)別，采用評(píng)分制。不合格，1～3分；合格，4～6分；

優(yōu)良，7～9分。評(píng)分后，教師對(duì)實(shí)習(xí)生就此次總體表現(xiàn)、優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行及時(shí)反饋，并給予建議。

1.2.4 流 程 試驗(yàn)組采用Mini-CEX方法，即帶教教師直接觀察學(xué)生的臨床診療過(guò)程及技能操作，通過(guò)評(píng)測(cè)表格進(jìn)行各項(xiàng)評(píng)分，每次20 min左右。評(píng)分后，由帶教教師對(duì)實(shí)習(xí)生的表現(xiàn)進(jìn)行面對(duì)面反饋，指出優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)糾正，每次5～10 min。期間每位實(shí)習(xí)生每2周進(jìn)行1次上述測(cè)評(píng)，共2次，由帶教教師安排具體時(shí)間、地點(diǎn)、病種、測(cè)評(píng)內(nèi)容等。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，即帶教教師引導(dǎo)學(xué)生完成問(wèn)病史、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、日常查房、關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)等臨床診療技能及

操作。

以上2組帶教教師均為風(fēng)濕科固定工作人員，從事風(fēng)濕病臨床教學(xué)至少5年以上，具有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。2組帶教教師人員、人數(shù)均固定，帶教期間不予更換調(diào)整。

1.2.5 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 教學(xué)滿意度調(diào)查：實(shí)習(xí)結(jié)束后，2組學(xué)生分別對(duì)此次所接受教學(xué)的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為非常滿意、基本滿意、不滿意3級(jí)?？己穗A段：每輪實(shí)習(xí)結(jié)束后，對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床綜合能力考核，包括病史采集、體格檢查、病例分析、臨床思維問(wèn)答（中西醫(yī)）、臨床操作等5項(xiàng)，每單項(xiàng)總分100分，根據(jù)各單項(xiàng)成績(jī)計(jì)算總成績(jī)，每單項(xiàng)各占20%。

1.2.6 對(duì)Mini-CEX的問(wèn)卷調(diào)查 實(shí)習(xí)結(jié)束后，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)Mini-CEX各項(xiàng)內(nèi)容的認(rèn)可度和在中醫(yī)風(fēng)濕病臨床教學(xué)中引入Mini-CEX的優(yōu)勢(shì)及存在的問(wèn)題等內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組教學(xué)滿意度調(diào)查 試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

見(jiàn)表1。

2.2 2組實(shí)習(xí)生臨床綜合能力考核 試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生臨床綜合能力考核總成績(jī)?yōu)椋?3.07±10.16）分，對(duì)照組為（75.18±8.42）分，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 對(duì)Mini-CEX問(wèn)卷調(diào)查 試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生對(duì)臨床教學(xué)引入Mini-CEX的優(yōu)勢(shì)及存在問(wèn)題的調(diào)查，優(yōu)勢(shì)：及時(shí)的臨床反饋更有利于改進(jìn)并提升臨床綜合能力22人次；教師與學(xué)生一對(duì)一教學(xué)可提升教學(xué)效果18人次；教學(xué)方法靈活、評(píng)價(jià)方式客觀14人次；不局限于提升診療技能，注重醫(yī)患溝通交流等技能的培養(yǎng)20人次。問(wèn)題：沒(méi)有什么特別優(yōu)勢(shì)2人次；教師和學(xué)生未能全面理解Mini-CEX各項(xiàng)目的內(nèi)涵18人次；教師評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)存在差異，具有一定的主觀性14人次；具體操作受時(shí)間、地點(diǎn)以及患者配合程度等多因素影響

10人次。試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生對(duì)Mini-CEX中各項(xiàng)內(nèi)容認(rèn)可度的調(diào)查見(jiàn)表3。

3 討 論

形成性評(píng)價(jià)也稱(chēng)過(guò)程評(píng)價(jià)，由美國(guó)著名評(píng)價(jià)專(zhuān)家斯克里文在1967年首先提出。與終結(jié)性評(píng)價(jià)相比，形成性評(píng)價(jià)強(qiáng)調(diào)教學(xué)過(guò)程中的評(píng)價(jià)。與既往追求考試成績(jī)、選拔優(yōu)秀學(xué)生不同，形成性評(píng)價(jià)重視學(xué)生潛質(zhì)的開(kāi)發(fā)、改進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)，同時(shí)向教師提供反饋[4]。越來(lái)越多的心理學(xué)研究成果及教育實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，教學(xué)過(guò)程應(yīng)該是一個(gè)“自我糾正系統(tǒng)”，即在定期向教師和學(xué)生提供教學(xué)進(jìn)程信息的條件下，教師和學(xué)生利用這些信息對(duì)教學(xué)過(guò)程進(jìn)行完善和修正。學(xué)生中醫(yī)臨證思維能力的培養(yǎng)是中醫(yī)風(fēng)濕病臨床教學(xué)中的重點(diǎn)與難點(diǎn)，但目前學(xué)生的分?jǐn)?shù)和等級(jí)卻更被教師所關(guān)注，而在學(xué)習(xí)過(guò)程中學(xué)生的優(yōu)勢(shì)與不足、教師如何有針對(duì)性的調(diào)整教學(xué)活動(dòng)則容易被忽略。加之中醫(yī)學(xué)理論較為抽象、辨證論治又缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以上諸多因素均可影響學(xué)生中醫(yī)臨證思維能力的培養(yǎng)。雖然不少學(xué)者已嘗試通過(guò)“案例教學(xué)結(jié)合問(wèn)題引導(dǎo)”[5]“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的師帶徒”[6]“教材-教學(xué)-網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)”[7]等多種教學(xué)模式與方法的改革及創(chuàng)新解決此問(wèn)題，也取得了令人欣喜的成效，但我們認(rèn)為根本上還是應(yīng)該糾正對(duì)形成性評(píng)價(jià)理解及實(shí)施的不足，在臨床教學(xué)中引入更切合臨床實(shí)際、更靈活豐富、可直接反饋和改進(jìn)的形成性評(píng)價(jià)方法。

Mini-CEX是一種由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)研發(fā)，可用于臨床工作中的測(cè)評(píng)工具，其目的在于評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的臨床能力。一般由住院醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行臨床診療操作，主治醫(yī)師對(duì)操作過(guò)程進(jìn)行評(píng)分、點(diǎn)評(píng)，并及時(shí)向?qū)嵙?xí)醫(yī)師反饋測(cè)評(píng)結(jié)果。Mini-CEX在國(guó)外已廣泛使用，2004年“中國(guó)醫(yī)藥大學(xué)”陳偉德將Mini-CEX引進(jìn)并在臺(tái)灣多家教學(xué)醫(yī)院推廣，2008年大陸醫(yī)學(xué)院校引入Mini-CEX，在臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)等專(zhuān)業(yè)推廣使用。有文獻(xiàn)報(bào)道，在55種直接觀察和評(píng)估受訓(xùn)者臨床技能的方法中，Mini-CEX信度最高，其信度和效度可達(dá)到0.932[8]。有眾多研究表明，Mini-CEX能夠提高住院醫(yī)師的臨床能力，推廣實(shí)施有助于提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的整體水平[9]。

本項(xiàng)研究中，試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生臨床綜合能力考核總成績(jī)及各分項(xiàng)成績(jī)均高于采用傳統(tǒng)教學(xué)方法的對(duì)照組（P < 0.05），病史采集、體格檢查、臨床思維、技能操作等多方面均得到了提高，同時(shí)對(duì)教學(xué)的滿意度明顯高于對(duì)照組（P < 0.05），提升了實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣與熱情。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，還發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)Mini-CEX中各項(xiàng)目認(rèn)可度均較高，尤其對(duì)醫(yī)療面談、體格檢查技能及人文關(guān)懷項(xiàng)目方面，非常及比較認(rèn)可度均達(dá)82%以上。由此可見(jiàn)，Mini-CEX不僅能全面提高醫(yī)學(xué)生各項(xiàng)臨床技能，還能加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)患者的人文關(guān)懷，值得在中醫(yī)風(fēng)濕病臨床教學(xué)中推廣，這也與既往文獻(xiàn)報(bào)道

一致[10]。

但由于Mini-CEX在我國(guó)醫(yī)學(xué)教學(xué)中仍尚未廣泛開(kāi)展，因此在試用過(guò)程中存在著諸多不足，如是否能全面理解Mini-CEX各項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，是否熟悉Mini-CEX的實(shí)施方法與步驟，Mini-CEX評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是否客觀一致等，均是影響Mini-CEX有效性的重要因素[11]。本項(xiàng)研究中，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然試驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為將Mini-CEX引入中醫(yī)風(fēng)濕病臨床教學(xué)具有提升臨床綜合能力、提升教學(xué)效果、教學(xué)方法靈活、評(píng)價(jià)方式客觀、注重醫(yī)患溝通交流等技能的培養(yǎng)等諸多優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也存在對(duì)Mini-CEX各項(xiàng)目?jī)?nèi)涵理解不全面、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)存在一定的主觀性，以及時(shí)間、地點(diǎn)、患者配合程度影響Mini-CEX操作等不足，這也是在今后的研究中需要注意的問(wèn)題。此外，由于條件所限，本項(xiàng)研究所納入的樣本量偏少，48例實(shí)習(xí)生也并非于同一時(shí)間在風(fēng)濕科實(shí)習(xí)，因此對(duì)最終結(jié)果會(huì)造成一定影

響；但本項(xiàng)研究的目的在于嘗試性將Mini-CEX引入中醫(yī)風(fēng)濕病臨床教學(xué)，試驗(yàn)組學(xué)生臨床綜合能力的提高及對(duì)Mini-CEX的認(rèn)可是肯定的，這也提示我們下一步應(yīng)進(jìn)行更大樣本量且在同一時(shí)間進(jìn)行對(duì)照性研究。

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收稿日期：2017-11-30；修回日期：2018-02-11