張?jiān)迄i，陳 肖，李 靜，申曉平，魏依蘭，竇志杰

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北承德 067000）

在我國(guó)卒中位居人口死亡原因首位，其中缺血性腦卒中占近80%。缺血性腦卒中患者具有基數(shù)大、新增數(shù)量多的顯著特點(diǎn)，給家庭和社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。高血壓和高同型半胱氨酸血癥（HHcy）被認(rèn)為是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]，我國(guó)胡大一等學(xué)者對(duì)伴有HHcy的高血壓提出了“H型”高血壓的新概念[3]，并闡明在缺血性腦卒中發(fā)病上二者具有明顯的協(xié)同作用。腦梗死后責(zé)任血管再通治療是目前有效治療手段，其中首選靜脈溶栓治療[4]。但目前關(guān)于H型高血壓對(duì)腦梗死預(yù)后影響的相關(guān)研究較少，為此，本研究回顧分析了H型高血壓對(duì)急性腦梗死患者靜脈溶栓預(yù)后的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2013年12月至2017年8月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院并接受阿替普酶（at-PA）靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者182例，其中男130例、女52例，年齡34～89（63.65±10.86）歲。依據(jù)患者既往高血壓、HHcy病史，以及入院血壓、血漿同型半胱氨酸（Hcy）水平，將182例患者分為H型高血壓合并腦梗死組（A組，n=44）、高血壓合并腦梗死組（B組，n=46）、HHcy合并腦梗死組（C組，n=45）、無HHcy和高血壓的腦梗死組（D組，n=47）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性腦卒中診治指南公布的靜脈溶栓適應(yīng)癥[1]；溶栓前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≥4分。排除標(biāo)準(zhǔn)：符合急性腦卒中診治指南公布的靜脈溶栓禁忌癥[1]。

所有患者均給予注射用阿替普酶溶栓治療，給藥總量0.9mg/kg，最大劑量90mg，給藥總量的10%于1min內(nèi)靜脈推注，其余90%持續(xù)靜脈滴注60min。

1.2 觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、性別、吸煙史等一般資料，以及溶栓前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分和發(fā)病至靜脈溶栓的時(shí)間（OTT）。測(cè)量患者入院時(shí)的收縮壓和舒張壓。入院后第2日清晨抽取患者空腹肘靜脈血，應(yīng)用酶循環(huán)法檢測(cè)Hcy水平；同時(shí)，測(cè)定血脂、葉酸等指標(biāo)。參考我國(guó)H型高血壓診斷與治療專家共識(shí)推薦的Hcy≥10μmol/L為HHcy血癥[5]。

1.3 預(yù)后評(píng)估 應(yīng)用改良Rankin量表（mRS）評(píng)價(jià)患者靜脈溶栓3個(gè)月的預(yù)后，mRS評(píng)分0～1分為預(yù)后良好、2～6分為預(yù)后不良。統(tǒng)計(jì)四組患者3個(gè)月的預(yù)后不良率（預(yù)后不良例數(shù)/總例數(shù)），以評(píng)價(jià)四組患者預(yù)后的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS 19.0版本統(tǒng)計(jì)軟件。多組間計(jì)量資料的比較用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；多組間計(jì)數(shù)資料的比較用卡方檢驗(yàn)，組間兩兩比較用卡方分割法。納入基線資料比較中P＜0.2的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組臨床基線資料比較 四組患者性別、年齡、吸煙史、高脂血癥、糖尿病史、冠心病史、溶栓前NIHSS評(píng)分和OTT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A、C組葉酸水平顯著低于B組、D組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1：

表1 四組患者基線資料比較

與A組比較：aP＜0.05；與C組比較：bP＜0.05

2.2 四組收縮壓、舒張壓、Hcy、預(yù)后不良率比較 A組Hcy水平顯著高于B、C、D組（P＜0.05），C組Hcy水平顯著高于B、D組（P＜0.05）。A組收縮壓顯著高于B、C、D組（P＜0.05），B組收縮壓顯著高于C、D組（P＜0.05）。四組舒張壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組預(yù)后不良率最高、D組預(yù)后不良率最低（P＜0.05）。見表2：

表2 四組患者Hcy、收縮壓、舒張壓、預(yù)后不良率比較

2.3 靜脈溶栓治療預(yù)后的影響因素 以患者年齡、葉酸水平、Hcy水平、收縮壓為自變量，3個(gè)月mRS評(píng)分為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示年齡、Hcy、收縮壓是腦梗死靜脈溶栓治療近期預(yù)后不良（mRS評(píng)分2～6分）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3：

表3 靜脈溶栓預(yù)后影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)外一致推薦阿替普酶靜脈溶栓是腦梗死發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)恢復(fù)血流的重要措施[4，6]，但溶栓治療的有效率遠(yuǎn)低于無效及癥狀加重的比例，還可導(dǎo)致癥狀性顱內(nèi)出血等致死性并發(fā)癥，嚴(yán)重限制了溶栓治療的臨床應(yīng)用。提高腦梗死患者靜脈溶栓有效率，改善患者預(yù)后是目前迫切需要解決的問題。

伴有HHcy的原發(fā)性高血壓即為H型高血壓，我國(guó)75%的高血壓患者屬于此類患者[7]，而H型高血壓者腦卒中發(fā)病率遠(yuǎn)高于僅患高血壓或高Hcy者[8]。為進(jìn)一步探討腦卒中溶栓治療后影響患者預(yù)后的因素，本研究分析了H型高血壓與靜脈溶栓治療預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果顯示，H型高血壓組（A組）的收縮壓、Hcy水平顯著高于高血壓組（B組）、HHcy組（C組）、無HHcy和高血壓組（D組），并且與其他三組比較，H型高血壓組預(yù)后不良率最高，進(jìn)一步證實(shí)了高血壓與HHcy在腦梗死靜脈溶栓治療預(yù)后不良上具有協(xié)同作用。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓、Hcy是腦梗死靜脈溶栓治療近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與其他學(xué)者的相關(guān)研究結(jié)果類似。Ahmed等[9]對(duì)溶栓患者進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓后患者收縮壓越高，預(yù)后越差；Kwon等[10]的研究指出，血清Hcy水平升高的溶栓患者發(fā)生預(yù)后不良（END）的風(fēng)險(xiǎn)增加。

綜上所述，本研究顯示H型高血壓患者腦卒中溶栓治療后預(yù)后不良率最高，且收縮壓、HHcy是急性腦梗死患者靜脈溶栓預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于缺血性腦血管病高危人群應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓和Hcy水平，并給予積極的干預(yù)措施。