1.河南科技大學第一附屬醫(yī)院神經外科 (河南 洛陽 471023)

2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經外科(河南 鄭州 450000)

喬 鵬1 閆東明2

腦出血是發(fā)病、致殘及死亡率極高的神經內科常見疾病，發(fā)病主要與腦血管病變有關，患者出血部位多發(fā)于基底節(jié)區(qū)，是影響其預后結局的重要危險因素[1]。清除顱腦血腫是改善腦損傷的關鍵，臨床多采用內科保守和手術治療，雖然內科保守治療水平不斷提高，但腦血腫清除效果仍不理想，而傳統(tǒng)開顱血腫清除術雖可徹底清除腦血腫，但具有創(chuàng)傷性大、術中風險高、術后并發(fā)癥多等劣勢，均不宜作為顱腦血腫清除的首選治療方式[2]。隨著醫(yī)學影像技術的不斷進步，外科微創(chuàng)理念不斷深入，使得電子計算機斷層掃描(CT)引導下微創(chuàng)血腫清除術受到醫(yī)患的關注及青睞。CT引導下的微創(chuàng)血腫清除術可精準定位顱腦出血點，詳盡反映病變周邊局解關系[3]，故本文探討CT引導下微創(chuàng)血腫清除術治療基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血的臨床療效，現(xiàn)進行如下描述。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年8月～2017年8月收治于我院的自發(fā)性腦出血患者102例。納入標準：均符合《各類腦血管病診斷要點》對高血壓自發(fā)性腦出血的診斷標準[4]，經顱腦CT診斷為基底節(jié)區(qū)出血部位，血腫量在20～40mL，首次發(fā)作者；經醫(yī)院倫理委員會批準，簽署知情同意書者。排除標準：顱腦外傷所致出血者；經頭顱多層螺旋CT血管造影(CT angiography,CTA)檢查顯示顱內動脈瘤或動靜畸形伴有出血癥狀者；伴有腦室內大量出血者；凝血功能障礙者；腦瘤卒中所致出血者；既往同側腦卒中等所致殘疾病史；顱腦感染者；全身性感染者；重要器官器質性病變者；呼吸衰竭等危重癥患者。102例患者依據本人或家屬意愿選擇治療方式來分組，其中51例選擇內科保守治療者為內科組，另51例患者選擇CT引導下微創(chuàng)血腫清除術者為CT組，CT組和內科組的性別(男/女)為[(30/21)和(28/23)，χ2=0.160,P=0.689]，年齡在[35～80(62.84±5.81)歲和37～80(62.51±5.93)歲，t=0.287,P=0.775]，發(fā)病至就診時間為[1～22(11.58±2.84)h和1～23(11.82±2.67)h，t=0.444,P=0.658]，腦出血量為[20～40(33.54±3.58)mL和21～40(33.83±3.49)mL，t=0.418,P=0.677]。兩組患者基線資料分布均衡，不具可比性。

1.2 方法CT組給予內科保守治療，于發(fā)病6～12h內進行CT引導下微創(chuàng)血腫清除術治療。其中內科治療包括密切監(jiān)測患者生命體征變化，給予高壓氧，積極控制血壓，營養(yǎng)神經，糾正水電解質紊亂，脫水降低顱內壓，控制感染，預防并發(fā)癥等對癥治療。CT引導下微創(chuàng)血腫清除術治療：應用多功能螺旋CT掃描儀(德國西門子公司，型號SOMATOMHIQ，聽眥線作為掃描零基線，層厚、層距均設置為10mm，平面掃描，圖像重建矩陣512×512)對患者顱腦進行掃描定位，在CT顯示下，確定顱內血腫的最大層面并作為穿刺矢狀面，依據CT資料測量該矢狀面及正中矢狀面的距離，標記穿刺點，明確穿刺路徑及進針深度，取一次性顱內血腫粉碎穿刺針(北京萬特?？萍加邢挢熑喂?，號型：YL-1)行顱腦血腫穿刺，穿刺時需注意避開側裂區(qū)血管及重要功能區(qū)。術前嚴格消毒醫(yī)療器械及鋪巾，在局麻后CT引導下，應用電鉆驅動穿刺針，穿刺時有明顯突破感提示已鉆透顱骨、硬腦膜下腔，立即停止進針，并拔除電鉆，連接鈍頭塑料針芯，垂直緩慢進針入血腫中心，穿刺針達到達血腫邊緣后拔出鉆芯，見血腫液態(tài)溢出，加密封帽，導管側管接注射器(規(guī)格：5ml)緩慢抽吸血腫部位的陳舊性積血和小凝血塊，保障首次血腫清除量達50%左右，采用針型血腫沖洗器注入生理鹽水，等量置換加壓沖洗殘余積血及小凝血塊，直至沖洗液澄清，再應用尿激酶2～4萬單位溶入2～4mL，噴注至血腫腔的各部位進行后續(xù)的血腫液化，保留夾管4h后開放引流，6～12h再循環(huán)抽吸、液化引流操作，若有新鮮血液流出，則靜脈推，注血凝酶注人血腫腔內，閉合穿刺點10min左右再進行開放引流。3-5d后復查顱腦CT，當無腦室受壓及明顯中線結構移位等占位表現(xiàn)，生命體征平穩(wěn)，腦水腫減輕時，提示可進行閉管24h拔針操作。

內科組在住院期間僅給予內科保守治療，治療方法及時間同CT組。

1.3 觀察指標①血腫清除情況：根據CT掃描儀獲取患者血腫形狀、血腫最大層面的長徑，CT掃描層厚及血腫層面數(shù)，采用多田公式計算[5]兩組患者治療前、治療后2w、4w的腦內血腫體積。②神經功能評估：應用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[6]評分對兩組患者治療前、治療后2w及4w的神經功能恢復情況進行評估。③日常生活活動能力評估：根據腦卒中患者中文版Barthel指數(shù)量表(Barthel Index,BI)[7]評估兩組患者治療前、治療后2w及4w的日常生活活動能力。④總體治療情況：根據NIHSS評分、Barthel評分及血腫體積變化評估患者治療效果，分為治愈、好轉及無效三個維度，記錄臨床總有效率，住院期間并發(fā)癥情況；對出院后對所有患者進行術后3-6個月的電話或上門隨訪，均未脫組，記錄患者存活率。

1.4 統(tǒng)計學方法計量資料以(±s)表示，組間采用獨立樣本t檢驗，多個時間點比較采用重復測量資料的方差分析；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2、連續(xù)性矯正χ2或Fisher精確概率檢驗，數(shù)據分析用SPSS 19.0軟件處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組總體治療情況分析CT組治愈21例、好轉24例、無效6例，而內科組分別為11例、26例、14例，CT組和內科組的臨床總有效率分別為88.24%(45/51)和72.55%(37/51)(P＜0.05)，住院期間并發(fā)癥率分別為5.88%(3/51)和7.84%(4/51))(P＞0.05)；CT組和內科組的死亡例數(shù)分別為0例和4例，存活率分別為100%和92.16%(P＜0.05)。

2.2 兩組患者不同時間點CT診斷血腫體積變化對比與治療前相比，兩組治療后2w、4w的血腫體積逐漸減少(P＜0.05)，組間及組內治療后不同時間點差異顯著(P＜0.05)。

2.3 兩組患者不同時間點NIHSS評分、Barthel指數(shù)評分變化對比與治療前相比，兩組治療后2w及4w的NIHSS評分逐漸降低、Barthel指數(shù)評分逐漸增高(P＜0.05)，組內及組間治療后不同時間點上述評分差異顯著(P＜0.05)。

3 討 論

基底節(jié)區(qū)是腦出血最常發(fā)區(qū)域，患者顱內內囊受壓或被破壞，可直接導致患者對側肢體偏癱、同向偏盲、偏身感覺、失語等功能障礙，影響患者生活質量和威脅其生命安全[8]。微創(chuàng)血腫清除術是治療基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血的有效術式，可有效彌補內科保守治療及開顱血腫清除術的不足，減少顱腦創(chuàng)傷和提高血腫清除率，進而解除顱內高壓，改善患者意識障礙及預后[9]。微創(chuàng)血腫手術的實施，多得益于CT掃描等斷層腦神經解剖設備的不斷完善，在CT掃描引導下，醫(yī)生不僅能夠精準定位顱腦病灶部位，而且還可超早期特異性判定隱藏于顱內深部大量無癥狀小病灶，利于腦組織非功能區(qū)精準穿刺定位，減少盲探，從而極大程度降低對腦組織、神經功能的損傷，更加符合現(xiàn)代微創(chuàng)神經外科理念[10]。本文應用CT引導下微創(chuàng)血腫清除術治療我院基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血患者可提高患者存活率，降低并發(fā)癥風險，臨床療效顯著。

腦出血可分為急性期、吸收期及囊變期，在CT掃描下，急性期腦血腫的影像學特點多為高密度均勻包塊，多呈腎形狀，部分可為類圓形或不規(guī)則形，周邊伴有低密度水腫區(qū)，出血第1d無明顯變化，隨著時間增長，血腫占位反應增強，從而壓迫腦組織及神經出現(xiàn)缺血性壞死；吸收期CT掃描病灶多呈高密度不均勻包塊，2w時包塊占位明顯，范圍大，隨后小病灶密度下降快，大病灶3-5w后呈由高向低、向心縮小，中心區(qū)密度隨著時間增長而降低，占位面積逐漸縮?。荒易兤贑T掃描的小病灶多呈條索樣及線樣，大病灶則形成囊腔，同腦脊液密度，多呈新月狀變化[10]。本文采用CT引導下的微創(chuàng)血腫清除術治療基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血患者，發(fā)現(xiàn)其血腫體積隨治療時間延長而不斷減少，且血腫減少幅度高于內科保守治療的患者，CT組治療2-4w的神經功能損傷及生活自理能力改善效果較內科組更佳，說明在CT引導下的微創(chuàng)血腫清除術臨床療效更佳。推測原因，CT掃描后，臨床醫(yī)師可明確診斷患者腦出血性狀、數(shù)量及部位，推算出體積和血腫量，利于手術穿刺定位和血腫清除，有效降低對腦組織及神經的損傷，而術后CT掃描可動態(tài)反饋顱內血腫變化，可為后續(xù)治療提供臨床指導，利于血腫徹底清除，與劉學聰?shù)萚9]研究報道一致。

表1 兩組患者不同時間點CT診斷血腫體積變化對比(±s)

表1 兩組患者不同時間點CT診斷血腫體積變化對比(±s)

注：與治療前相比，●P＜0.05；與治療后2w相比，▲P＜0.05

組別 n 血腫體積(mL)治療前 治療后2w 治療后4w F值 P值CT組 51 29.82±4.82 2.04±0.98● 0.51±0.21●▲ 1718.256 0.000內科組 51 30.15±4.54 16.54±1.54● 7.07±2.46●▲ 709.279 0.000 t或χ2值 0.356 56.728 18.975 P值 0.723 0.000 0.000

表2 兩組患者不同時間點NIHSS評分、Barthel指數(shù)評分變化對比(±s)

表2 兩組患者不同時間點NIHSS評分、Barthel指數(shù)評分變化對比(±s)

注：與治療前相比，●P＜0.05；與治療后2w相比，▲P＜0.05

組別 n NIHSS評分 Barthel指數(shù)評分治療前 治療后2w 治療后4w F值 P值 治療前 治療后2w 治療后4w F值 P值CT組 51 13.85±3.58 6.76±1.52● 5.02±1.05●▲ 206.247 0.000 20.54±3.12 72.58±6.54● 82.63±7.15●▲ 1639.901 0.000內科組 51 13.93±3.25 9.81±2.55● 8.25±2.12●▲ 61.115 0.000 20.36±2.89 45.87±4.16● 60.12±5.21●▲ 1175.800 0.000 t值 0.118 7.337 9.750 - - 0.302 20.624 18.171 - -P值 0.906 0.000 0.000 - - 0.763 0.000 0.000 - -

圖1-4 術前、術后CT掃描1例患者左側基底節(jié)區(qū)血腫體積變化情況。圖1：左側基底節(jié)區(qū)腦出血(血腫量在40mL左右)，箭頭表示術前行導管標志；圖2：術后第1d，血腫體積減少；圖3：術后第2d，血腫體積清除率在80%以上；圖4：術后第5d，拔管后CT顯示基底節(jié)區(qū)僅殘留少量血腫

綜上所述，CT引導下微創(chuàng)血腫清除術是基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血首選治療及診斷方式，具有快、簡、準的靶向定位優(yōu)勢，利于其改善預后，可安全推廣于臨床微創(chuàng)治療中。