鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(河南 鄭州 450003)

任雅芳 張道培 張洪濤禹 萌 付勝奇 張淑玲

顱內(nèi)血管畸形與動(dòng)脈和靜脈的病變相關(guān)，可能有靜脈瘤或動(dòng)脈瘤的存在[1]。顱內(nèi)血管畸形是顱內(nèi)血管性病變的常見(jiàn)病，具有較高的致死率和致殘率，臨床依靠DSA、CT及MRI對(duì)其進(jìn)行診斷[2]。常規(guī)的腦數(shù)字減影血管造影技術(shù)是顱內(nèi)血管畸形診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。由于腦血管造影可能誘發(fā)再出血和創(chuàng)傷，限制了其在急性腦血管出血診斷時(shí)的應(yīng)用[3]。多層螺旋CT的減影血管成像、CTA雙期掃描和后處理，用于腦血管疾病的診斷效果較好，但與圖像融合技術(shù)聯(lián)合用于顱內(nèi)血管畸形診斷較少[4]。本研究對(duì)于來(lái)我院治療的顱內(nèi)靜脈畸形患者應(yīng)用多層螺旋CT聯(lián)合圖像融合技術(shù)進(jìn)行診斷，研究其診斷的準(zhǔn)確性，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性研究方法，選取2015年2月至2018年1月在我院治療的顱內(nèi)靜脈畸形(IVM)患者52例，其中男性31例，女21例；年齡31～65歲，中位年齡55歲；臨床表現(xiàn)：腦出血24例，頭痛26例、頭暈22例、偏癱10例、癲癇9例、記憶力減退6例、意識(shí)障礙7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)確診；(2)MSCT影像資料保存完整；(3)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床影像資料不完整；(2)MSCTA檢查與DSA檢查相隔時(shí)間＜30d。

1.2 MSCT檢查螺旋CT掃描：取患者仰臥位，掃描基線使用OML線，層間距5mm，層厚5mm，0.625mm標(biāo)準(zhǔn)后重建，管電流200mA～250mA、電壓為120kv；球管旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)速為0.5秒。對(duì)患者的顱底至顱頂進(jìn)行掃描。掃描患者常規(guī)的動(dòng)脈期、靜脈期的雙期增強(qiáng)，造影劑使用優(yōu)維顯350，按1.0ml/kg體重經(jīng)患者肘前靜脈注射。速率4ml/s，靜脈期50s，動(dòng)脈期延遲時(shí)間25s。

1.3 圖像分析圖像融合技術(shù)：用GE公司AW4．5工作站分別對(duì)患者實(shí)施不同體位(冠狀位、矢狀位)MPR重建，腦血管CPR、VR、三維MIP重建及動(dòng)靜脈VR圖像融合。對(duì)圖像進(jìn)行調(diào)整，分析靜脈畸形的形態(tài)特征，及其與周圍正常血管的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 IVM病變情況52例IVM患者中，發(fā)現(xiàn)單發(fā)病灶47例，多發(fā)5例；病變位于幕下25例，其畸形在小腦半球位置，有15例5處引流到橫竇，8例3處引流至巖下竇和大腦大靜脈，2例引流到直竇；幕上病變18例，畸形在額葉和顳葉分別10例和8例，引流靜脈匯入大腦內(nèi)巖上竇和靜脈；基底核病變9例，引流靜脈經(jīng)大腦大靜脈引入直竇及竇匯。

2.2 MSCT診斷情況MSCT聯(lián)合圖像融合技術(shù)診斷準(zhǔn)確率為100.00%，明顯高于MSCT平掃和增強(qiáng)(P＜0.05)；MSCT增強(qiáng)診斷準(zhǔn)確率為63.46%，明顯高于MSCT平掃(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 腦血管動(dòng)脈期、靜脈期和病灶融合成像表現(xiàn)52例患者重建圖像呈典型的“水母頭”征，其中40例患者不僅顯示IVM典型表現(xiàn)：多條細(xì)小的髓質(zhì)靜脈呈傘狀或輻射狀走行，最終聚集后匯入引流靜脈，還顯示IVM引流靜脈的全程及毗鄰血管。

2.4 典型病例某女性患者，38歲，顱腦CT平掃顯示右側(cè)背側(cè)丘腦旁條狀稍高密度影，見(jiàn)圖1箭頭所示，靜脈期軸位MPR顯示傘狀髓靜脈，見(jiàn)圖2箭頭所示，融合圖像顯示IVM組成及引流靜脈全程，呈現(xiàn)典型的“水母頭”征，見(jiàn)圖3和圖4箭頭所示。

3 討 論

顱內(nèi)靜脈畸形(intracranial venous malformation，IVM)的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與靜脈的發(fā)育障礙具有一定的相關(guān)性[5]。IVM是一種罕見(jiàn)的腦靜脈血管疾病，又稱作腦靜脈性血管瘤(cerebral venousangionm，CVA)或腦發(fā)育性靜脈異常(developmental venousanomaly，DVA)，近年來(lái)，影像技術(shù)的發(fā)展，該病的檢出率也不斷提高[6]。IVM是一種典型的顱內(nèi)血管畸形，其特點(diǎn)為周圍是正常的神經(jīng)組織，由放射狀排列的異常髓靜脈匯人中央擴(kuò)張的靜脈干組成，周圍環(huán)繞正常的神經(jīng)組織[7]。IVM向皮質(zhì)靜脈或向鄰近的硬膜竇引流，缺乏明顯的供血?jiǎng)用}[8]。IVM好發(fā)于小腦、大腦深部腦白質(zhì)，在各年齡段都可發(fā)生，最常見(jiàn)于小腦半球、額葉。臨床表現(xiàn)為感覺(jué)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)障礙，癲癇、出血、頭暈等[9]。

CT血管成像(CTangiography,CTA)能夠準(zhǔn)確定位病變位置、檢查時(shí)間短，能夠較好的顯示血管性病變，臨床應(yīng)用的優(yōu)越性在于受患者病情因素限制少，彌補(bǔ)傳統(tǒng)血管造影檢查的不足之處[10]。CTA是一種腦血管病變檢查的有效方法，具有快捷、安全、簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，能夠知道臨床治療方案的設(shè)計(jì)[11]。隨著成像軟件方法和硬件技術(shù)的不斷完善，CTA作為無(wú)創(chuàng)、快速、簡(jiǎn)單、可靠的血管檢查方法在臨床得到廣泛應(yīng)用，能夠準(zhǔn)確定位病變的位置、大小、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系，對(duì)頭頸部血管性疾病的診斷、術(shù)前評(píng)估及術(shù)后復(fù)查方面具有較高的準(zhǔn)確性，其在疾病診斷、治療方法的選擇和評(píng)估療效方面具有重要價(jià)值[12]。大多數(shù)研究表明，CTA臨床用于腦血管病變的診斷、篩選和動(dòng)態(tài)觀察，易為患者所接受，為治療提供準(zhǔn)確信息。近年來(lái)多層螺旋CT(Multi-slice computed tomography，MSCT)在臨床廣泛使用，其具有較短的掃描時(shí)間、較薄的層厚選擇以及各向同性相位的重建等功能[13]。MSCT與普通CT相比具有如下特點(diǎn)：時(shí)間分辨率明顯提高，由于探測(cè)器排數(shù)增加，顯著提高了薄層采集速度，計(jì)算機(jī)處理的效果也顯著提高；空間分辨率明顯增加，層厚更薄，可以顯示微小血管病變；對(duì)比分辨率效果更好，高速掃描保證了造影劑團(tuán)注的效果，能夠明顯的顯病變血管與其周圍結(jié)構(gòu)之間的密度差[14]。

圖像重建方法由：最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重組(multiple planar reconstruction，MPR)、容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)、仿真內(nèi)窺鏡(CT virtual endoscopy，CTVE)、表面遮蓋顯示(shaded-surface display，SSD)等組成。其中VR具有空間分辨率高，三維空間感強(qiáng)的特點(diǎn)，在CT三維成像中應(yīng)用較多。與CTA聯(lián)合應(yīng)用在血管的空間分布和走向能夠清晰的顯示其全貌，而且能夠清晰和準(zhǔn)確的顯示細(xì)小血管。VR檢查能夠很好的顯示顱內(nèi)病變血管的空間定位和走行方向，MIP聯(lián)合MPR能夠清晰顯示血管軟斑塊、鈣化和狹窄程度[15]。本研究通過(guò)MSCT聯(lián)合圖像融合技術(shù)對(duì)顱內(nèi)血管畸形進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示MSCT聯(lián)合圖像融合技術(shù)診斷準(zhǔn)確率為100.00%，明顯高于MSCT平掃和增強(qiáng)(P＜0.05)；MSCT增強(qiáng)診斷準(zhǔn)確率為63.46%，明顯高于MSCT平掃(P＜0.05)。表明二者聯(lián)合使用在顱內(nèi)血管畸形診斷中的準(zhǔn)確性更高，明顯優(yōu)于MSCT單獨(dú)用于血管畸形的診斷。MSCT聯(lián)合多種重建圖像相結(jié)合能夠直觀、清晰的顯示腦部血管的走行、形態(tài)。本研究結(jié)果顯示52例患者重建圖像呈典型的“水母頭”征，其中40例患者不僅顯示IVM典型表現(xiàn)(多簇細(xì)小髓質(zhì)靜脈呈傘狀或輻射狀，聚集后匯入引流靜脈)，還顯示IVM引流靜脈的全程及毗鄰血管。表明二者聯(lián)合能夠準(zhǔn)確定位病變位置、畸形大小和與臨近血管的關(guān)系，能夠顯著提高CTA診斷的準(zhǔn)確性。

表1 MSCT診斷IVM情況

圖1-4 某患者M(jìn)SCT檢查圖。圖1：MSCT平掃；圖2：軸位MPR；圖3：軸位融合圖像；圖4：矢狀位融合圖像。

綜上所述，MSCT聯(lián)合圖像融合技術(shù)用于顱內(nèi)血管畸形的診斷能夠準(zhǔn)確定位病變的位置、大小、形態(tài)及其與周圍組織血管的變化，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，在臨床顱內(nèi)靜脈血管畸形診斷中值得推廣使用。