鄧 勇,敖麗丹,白茫茫

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院法律系，北京 100029；2.中國(guó)政法大學(xué)法律碩士學(xué)院，北京 100088；3.延安醫(yī)療集團(tuán)洛川分院(洛川縣醫(yī)院)，洛川 727400)

多元化醫(yī)療體系是我國(guó)今后的發(fā)展方向。城市大型公立醫(yī)院托管縣級(jí)醫(yī)院是全面提升基層醫(yī)院診治水平的重要舉措。以省級(jí)大型公立三甲醫(yī)院托管縣級(jí)醫(yī)院模式組建新型區(qū)域性醫(yī)療集團(tuán)，可以?xún)?yōu)化醫(yī)療資源配置，推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診與患者合理分流，推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不斷提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的目標(biāo)。

1 醫(yī)院托管情況概述

1.1醫(yī)院托管的理論基礎(chǔ)托管的基本理論是基于制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的委托-代理理論(principal-agent)和契約理論[1]。醫(yī)院托管是契約理論和委托代理理論在醫(yī)院管理領(lǐng)域中的結(jié)合，指醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)所有者將醫(yī)院或者科室的經(jīng)營(yíng)權(quán)交給具備較強(qiáng)的經(jīng)營(yíng)管理能力，并且能夠承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)，由機(jī)構(gòu)進(jìn)行有償經(jīng)營(yíng)的方式[2]。換句話(huà)說(shuō)，就是通過(guò)達(dá)成契約的方式，受托方管理和經(jīng)營(yíng)委托方的資產(chǎn)，并實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)的保值增值[3]。三級(jí)綜合醫(yī)院作為受托方，通常提供技術(shù)和勞務(wù)輸出，將先進(jìn)的醫(yī)療和管理技術(shù)輸出到委托方；公立醫(yī)院或民營(yíng)醫(yī)院通常作為委托方，是指需要向三級(jí)綜合醫(yī)院獲取托管服務(wù)的醫(yī)院。同時(shí)，委托方派人到受托方進(jìn)修或者深入學(xué)習(xí)，借此提高委托方的醫(yī)療技術(shù)和管理水平[4]，這是傳統(tǒng)的醫(yī)院托管模式。公立醫(yī)院的托管大多都是政府主導(dǎo)下的公益性行為，即大型綜合醫(yī)院托管中小醫(yī)院，目的在于提高中小醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)和管理水平，從而使更多民眾享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，并且大型綜合醫(yī)院一般僅收取少量或不收取報(bào)酬[5]。

國(guó)內(nèi)醫(yī)院托管中最常見(jiàn)的一種模式就是大醫(yī)院托管中小醫(yī)院，由大型綜合公立醫(yī)院直接托管中小醫(yī)院，或者由大型公立醫(yī)院通過(guò)其附屬的醫(yī)院集團(tuán)托管中小醫(yī)院，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院規(guī)模的逐步擴(kuò)張[6]。延安大學(xué)附屬醫(yī)院托管洛川縣醫(yī)院采取的就是這樣的模式。

1.2醫(yī)院托管的背景和政策基礎(chǔ)首先，托管是全球范圍公立醫(yī)院改革的趨勢(shì)。公立醫(yī)院改革的一種重要形式就是托管，我國(guó)公立醫(yī)院托管模式的研究仍舊處于初步探索階段，但已經(jīng)有被托管的公立醫(yī)院托管后效益不錯(cuò)的案例，醫(yī)院托管模式存在一定的可操作性和合理性。

其次，管辦分開(kāi)是為政府減憂(yōu)的新模式。醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)系到千千萬(wàn)萬(wàn)百姓的切身利益，涉及面非常廣，各級(jí)政府逐年加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入，然而有的醫(yī)院卻因經(jīng)營(yíng)不善等問(wèn)題處于虧損狀態(tài)，矛盾日益凸現(xiàn)。采用托管模式后，政府從宏觀戰(zhàn)略層面對(duì)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行配置，從微觀層面監(jiān)督托管的成效，能夠真正實(shí)現(xiàn)管辦分離，既滿(mǎn)足公立醫(yī)院的發(fā)展要求，又減輕政府責(zé)任[7]。

再次，醫(yī)院托管是緩解“看病難、看病貴”的有效途徑。大型醫(yī)院坐擁資金和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，名醫(yī)、齊全的診療儀器設(shè)備等都主要集中在大醫(yī)院，基層醫(yī)院房屋、設(shè)備相對(duì)落后，醫(yī)療資源的分布不均也增加患者的就醫(yī)成本。因此，構(gòu)建科學(xué)的就醫(yī)體系，就應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療衛(wèi)生工作的重心放在基層醫(yī)院。2009年4月頒布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和2010年2月原衛(wèi)生部、中央編辦、國(guó)家發(fā)改委等五部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》均指出：“有條件的大醫(yī)院按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，可以通過(guò)托管、重組等方式促進(jìn)醫(yī)療資源合理流動(dòng)?！蓖泄茏鳛槲覈?guó)醫(yī)院改革發(fā)展進(jìn)程中的一種嘗試[8]。在此背景下，省級(jí)醫(yī)院托管縣級(jí)醫(yī)院的模式應(yīng)運(yùn)而生。

1.3延大附院托管洛川縣醫(yī)院的背景洛川縣醫(yī)院(又名“延安醫(yī)療集團(tuán)洛川分院”)是一所具有60多年歷史的綜合性二級(jí)甲等醫(yī)院，是首批榮獲“全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院”稱(chēng)號(hào)的縣級(jí)醫(yī)院，也是陜西省第一所接受整體托管的縣級(jí)醫(yī)院。然而，在2009年托管之前，洛川縣醫(yī)院在延安市13個(gè)縣區(qū)醫(yī)院中排名后位。醫(yī)院臟、亂、差，資金匱乏，醫(yī)療條件簡(jiǎn)陋，醫(yī)護(hù)技術(shù)人才缺乏，醫(yī)療設(shè)備良莠不齊，一些大型危重、疑難手術(shù)只能舍近求遠(yuǎn)到西安為患者找大夫，對(duì)此政府不滿(mǎn)意，民眾怨言。2008年洛川縣“兩會(huì)”期間，100多條提案、議案直指縣醫(yī)院。

2008年6月初，洛川縣委、縣政府與延安大學(xué)附屬醫(yī)院多次協(xié)商，為洛川縣醫(yī)院謀求出路。2009年1月7日簽訂《整體托管洛川縣醫(yī)院協(xié)議》后，全面啟動(dòng)延安大學(xué)附屬醫(yī)院整體托管洛川縣醫(yī)院的工作，隨后派管理團(tuán)隊(duì)接管洛川縣醫(yī)院，后者加掛“延大附院洛川分院”的牌子，托管首期為5年。2014年11月12日，雙方續(xù)簽合同，開(kāi)始為期5年的第二輪托管合作。

2 托管洛川縣醫(yī)院以及組建醫(yī)療集團(tuán)

2.1延大附院托管洛川縣醫(yī)院的內(nèi)容

2.1.1 堅(jiān)持“六個(gè)不變、一個(gè)保證”“四個(gè)滿(mǎn)意”和“五個(gè)效果” 《整體托管洛川縣醫(yī)院協(xié)議》中，明確“六個(gè)不變、一個(gè)保證”的原則，即：隸屬關(guān)系不變，獨(dú)立法人組織不變，資產(chǎn)歸屬不變，醫(yī)院性質(zhì)和功能不變，財(cái)政撥款渠道不變，職工身份不變，保證固定資產(chǎn)保值增值。同時(shí)，托管協(xié)議提出實(shí)現(xiàn)“四個(gè)滿(mǎn)意”、達(dá)到“五個(gè)效果”的目標(biāo)?！八膫€(gè)滿(mǎn)意”是指患者滿(mǎn)意、職工滿(mǎn)意、政府滿(mǎn)意、托管方滿(mǎn)意；“五個(gè)效果”是指縣醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)徹底改觀，醫(yī)療服務(wù)能力顯著提升，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)全面改進(jìn)，服務(wù)態(tài)度明顯改善，群眾評(píng)價(jià)指標(biāo)大幅提高。

2.1.2 突出醫(yī)院公益性 托管協(xié)議中，明確約定“在整個(gè)托管經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，洛川縣人民政府不收取托管方任何行政管理費(fèi)用，洛川縣醫(yī)院在被托管期間向縣衛(wèi)生局免繳全縣衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金”“延大附院有責(zé)任、有義務(wù)幫扶省衛(wèi)生廳確定的對(duì)口支醫(yī)對(duì)象——洛川縣醫(yī)院，每月將縣醫(yī)院30%的純利潤(rùn)在洛川縣醫(yī)院財(cái)務(wù)科設(shè)立臺(tái)賬，視為延大附院給洛川縣醫(yī)院投資的管理創(chuàng)新、人才培養(yǎng)和科研專(zhuān)項(xiàng)基金”。協(xié)議中明確約定托管雙方的權(quán)、責(zé)、利關(guān)系，這也意味著延大附院對(duì)洛川縣醫(yī)院無(wú)私援助，屬于高層次的、具有前瞻性的托管。

2.1.3 實(shí)行緊密型立體式整體托管 實(shí)行緊密型立體式整體托管，尊重托管方意見(jiàn)，由延大附院推薦院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)人選，縣委、縣政府確定后執(zhí)行聘任制，延大附院享有縣醫(yī)院整體管理經(jīng)營(yíng)權(quán)。在技術(shù)方面，延大附院通過(guò)派出專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)的方式，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行幫扶和帶教。每批5～8人，常駐洛川縣醫(yī)院，3～6個(gè)月輪換一次，使洛川縣醫(yī)院的技術(shù)水平獲得全面的提升。為了努力提升洛川縣醫(yī)院的技術(shù)水平，除了下派專(zhuān)家的指導(dǎo)和幫帶，延大附院還免費(fèi)接納縣醫(yī)院醫(yī)師進(jìn)修。幾年來(lái)，洛川縣醫(yī)院共選派大量醫(yī)護(hù)人員到延大附院進(jìn)修學(xué)習(xí)和短期培訓(xùn)，達(dá)到270余人次，尤其是新招聘的大學(xué)生到延大附院接受“一對(duì)一”的導(dǎo)師幫帶制培訓(xùn)，為洛川縣醫(yī)院的人才儲(chǔ)備提供幫扶。這種改革探索使三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源下沉到二級(jí)醫(yī)院，形成縣級(jí)公立醫(yī)院改革的新模式。

2.2在醫(yī)療集團(tuán)框架下推動(dòng)實(shí)行分級(jí)診療

2.2.1 加入醫(yī)療集團(tuán) 2014年，洛川縣醫(yī)院在整體托管基礎(chǔ)上順利加入延安醫(yī)療集團(tuán)。目前，延安醫(yī)療集團(tuán)已擁有成員單位24個(gè)。延安醫(yī)療集團(tuán)實(shí)行理事會(huì)和總醫(yī)院兩級(jí)管理體制，理事會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)管，總醫(yī)院負(fù)責(zé)日常管理運(yùn)營(yíng)。同時(shí)，管理也遵循“政府監(jiān)管、管辦分離、自主辦院”和“放權(quán)、讓利、支持”的原則，市縣兩級(jí)政府和延安大學(xué)賦予醫(yī)療集團(tuán)充分的自主辦院權(quán)和經(jīng)營(yíng)管理權(quán)。人財(cái)物和業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理，實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制和任期目標(biāo)責(zé)任制，自主管理和運(yùn)營(yíng)各分院。同時(shí)，建立人才培養(yǎng)流動(dòng)機(jī)制。依托延安大學(xué)附屬醫(yī)院，建立全市醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地；依托延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，建立集團(tuán)人才培養(yǎng)培訓(xùn)中心，推行醫(yī)教協(xié)同的人才培養(yǎng)模式。建立醫(yī)技人員引進(jìn)流動(dòng)機(jī)制，總醫(yī)院向分院常年派駐專(zhuān)家，每年為分院引進(jìn)醫(yī)學(xué)本科生，分院常年選派業(yè)務(wù)骨干到總醫(yī)院培訓(xùn)進(jìn)修，促進(jìn)洛川分院專(zhuān)業(yè)學(xué)科和人才隊(duì)伍的建設(shè)。

2.2.2 醫(yī)療集團(tuán)+縣鎮(zhèn)村一體化建設(shè)促進(jìn)分級(jí)診療洛川縣醫(yī)院與延煉職工醫(yī)院簽訂協(xié)作協(xié)議，開(kāi)展技能培訓(xùn)、業(yè)務(wù)講座、專(zhuān)家門(mén)診預(yù)約服務(wù)、預(yù)約手術(shù)等。同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)縣鎮(zhèn)一體化建設(shè)工作。先后派駐37名醫(yī)務(wù)人員到8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院給予幫扶，其中有兩人分別兼任老廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院和舊縣鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)。已接診患者2 000余人次，協(xié)助體檢16 000余人次，開(kāi)展臨床教學(xué)查房90余次，學(xué)術(shù)講座70次，發(fā)放宣傳資料15 300份，使各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和服務(wù)能力得到較大提高。

初步搭建區(qū)域醫(yī)療信息化平臺(tái)。在“延大附院—洛川縣醫(yī)院—基層中心醫(yī)院”之間，建立醫(yī)學(xué)影像3D在線(xiàn)診斷系統(tǒng)、心電圖遠(yuǎn)程會(huì)診，以及疑難雜癥遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)。同時(shí)，為了進(jìn)一步掌握農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)，了解鄉(xiāng)村醫(yī)師的診治能力，將縣鎮(zhèn)一體化工作向鄉(xiāng)村衛(wèi)生室延伸，對(duì)部分鄉(xiāng)村醫(yī)師的基本情況進(jìn)行摸底調(diào)查，并召開(kāi)座談會(huì)，收集基層的醫(yī)療需求信息，免費(fèi)接收基層醫(yī)技人員進(jìn)修學(xué)習(xí)，建立互動(dòng)平臺(tái)，以便適時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，形成四級(jí)診療網(wǎng)絡(luò)。這一舉動(dòng)不但可以提高鄉(xiāng)村醫(yī)師的接診能力，還可以有效預(yù)防誤診、漏診的發(fā)生。

3 托管模式取得顯著的成效

延大附院對(duì)洛川縣醫(yī)院托管的模式區(qū)別于一般意義上的幫扶。洛川模式是成功的，完全可以在省級(jí)范圍內(nèi)乃至其他省市進(jìn)行推廣。

3.1托管后洛川縣醫(yī)院的整體實(shí)力得到提升通過(guò)延大附院的整體托管，徹底改變洛川縣醫(yī)院的面貌，自托管后在延安市13個(gè)縣(區(qū))醫(yī)院綜合指標(biāo)中名列前茅?？h醫(yī)院基本設(shè)施建設(shè)得到改觀，醫(yī)療服務(wù)能力大幅提升，民眾評(píng)價(jià)指標(biāo)上升。自2009年1月19日開(kāi)始托管以來(lái)，醫(yī)院的風(fēng)貌和內(nèi)涵建設(shè)發(fā)生較大變化，固定資產(chǎn)和業(yè)務(wù)年收入大幅度增長(zhǎng)，門(mén)診量和住院人次也逐年增加，醫(yī)療設(shè)施設(shè)備逐漸完備，醫(yī)療水平不斷攀升。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提升，不僅提高醫(yī)院的知名度，而且將區(qū)域內(nèi)的本縣醫(yī)療服務(wù)不斷拓展延伸到周邊近鄰縣區(qū)，解決民眾看病難、看病貴的問(wèn)題，輻射帶動(dòng)和促進(jìn)周邊縣醫(yī)院的發(fā)展[9]。

延大附院托管后，洛川縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平取得明顯的進(jìn)步。門(mén)診人數(shù)從2008年的3.5萬(wàn)增長(zhǎng)至2016年的15.8萬(wàn)，住院人數(shù)從2008年的5 853人增長(zhǎng)至2016年的11 336人。

從2011年開(kāi)始，向外轉(zhuǎn)診率明顯下降(圖1)，患者滿(mǎn)意度明顯提升(圖2)。

圖1 2008—2016年縣外就診率

圖2 2008—2016年患者滿(mǎn)意度

3.2業(yè)務(wù)建設(shè)成績(jī)顯著托管后，洛川縣醫(yī)院在科研創(chuàng)新上效果顯著，開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)達(dá)278項(xiàng)，填補(bǔ)多年來(lái)醫(yī)院科研項(xiàng)目的空白。自2009年以來(lái)，新成立內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、全科醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科、血液透析室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、靜配中心、體檢科、感染科。同時(shí)，逐步實(shí)現(xiàn)二級(jí)分科，在原有的大內(nèi)科、大外科、大兒科和大婦產(chǎn)科的基礎(chǔ)上，設(shè)立心血管內(nèi)科、普外科、神經(jīng)外科、新生兒科、兒科、產(chǎn)科和婦科，全面實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。醫(yī)院在科研創(chuàng)新上，共開(kāi)展臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)、電視腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、PICC置管術(shù)、前列腺汽化電切術(shù)、前徑路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、胃癌根治術(shù)、腦出血及顱內(nèi)深部血腫微侵治療術(shù)、非脫垂式全子宮經(jīng)陰道切除術(shù)、門(mén)靜脈高壓癥門(mén)體斷流、血液透析、顯微鏡下精索靜脈曲張結(jié)扎、超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入、顯微鏡下外傷性淚小管斷裂吻合再通等新業(yè)務(wù)、新技術(shù)278項(xiàng)。獲得省市縣科研成果14項(xiàng)。此外，發(fā)表優(yōu)秀論文118篇，省級(jí)科研成果和市級(jí)科學(xué)技術(shù)二等獎(jiǎng)各1項(xiàng)，市級(jí)科研成果和市級(jí)科研課題各2項(xiàng)，縣級(jí)科學(xué)進(jìn)步獎(jiǎng)8項(xiàng)，院內(nèi)科技進(jìn)步獎(jiǎng)27項(xiàng)，取得很大進(jìn)步，開(kāi)啟新篇章。

托管后縣醫(yī)院不斷強(qiáng)化健康管理工作，適度擴(kuò)展體檢中心規(guī)模。通過(guò)對(duì)慢性病患者的長(zhǎng)期監(jiān)管，以及對(duì)亞健康人群的關(guān)注，實(shí)現(xiàn)防重于治，真正發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院一級(jí)、二級(jí)預(yù)防作用。體檢科年體檢人數(shù)已經(jīng)超過(guò)17 000人次。

通過(guò)管理，2016年門(mén)急診總診療人次157 620人，比2008年增長(zhǎng)124 823人次，增長(zhǎng)率為380.59%；2016年住院11 336人次，比2008年增長(zhǎng)5 483人次，增長(zhǎng)率為93.67%，病床使用率108%，平均住院日8天；2016年住院手術(shù)5 762人次，比2008年增長(zhǎng)4 732人次，增長(zhǎng)率為459.42%；2016年實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)總收入11 849萬(wàn)元，比2008年增長(zhǎng)9 531萬(wàn)元，增長(zhǎng)率為411.12%。這些數(shù)據(jù)是踐行公立醫(yī)院的公益性原則，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙贏的實(shí)例明證。

宏觀來(lái)看，延安大學(xué)附屬醫(yī)院托管洛川縣醫(yī)院，從以下三個(gè)方面為基層醫(yī)改提供思路，第一，提高縣醫(yī)院為民眾看病的能力，實(shí)現(xiàn)民眾就近就醫(yī)看好病的愿望；第二，分層次就診促使醫(yī)療資源的合理利用，先在縣醫(yī)院就地診治，需要轉(zhuǎn)院的再向三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院；第三，這種模式充分利用延大附院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行幫扶，這一經(jīng)驗(yàn)是一種有益的探索，值得推廣[10]。

4 托管模式遇到的難題

托管“基層醫(yī)院”+“醫(yī)療集團(tuán)”的模式，雖然取得顯著的成效，為其他地區(qū)和基層醫(yī)院提供可供參考的范式，但這一模式尚處于探索和不斷改進(jìn)的階段，存在著一些亟待解決的問(wèn)題。

第一，未能完全實(shí)現(xiàn)互惠雙贏。延大附院對(duì)洛川縣醫(yī)院的托管基本是無(wú)償?shù)?，除在?shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診方面能為延大附院贏得病員以外，未收取任何管理費(fèi)用，僅僅是提高其在當(dāng)?shù)孛癖娦哪恐械牡匚?，這就是目前僅有的回報(bào)。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，延大附院的付出決定值得更多更好的回報(bào)，而能否實(shí)現(xiàn)，則難下定論。

第二，這種托管模式缺乏一個(gè)長(zhǎng)效機(jī)制。必須找到在延大附屬醫(yī)院停止幫扶后，縣醫(yī)院仍然能夠持續(xù)發(fā)展的道路；需要探索新的醫(yī)技人員與老體制有機(jī)融合。

5 托管“基層醫(yī)院”+“醫(yī)療集團(tuán)”一體化建設(shè)的發(fā)展對(duì)策

延大附院托管洛川縣醫(yī)院更進(jìn)一步的發(fā)展思路是，實(shí)現(xiàn)第二輪醫(yī)院托管總目標(biāo)，打造延安南部區(qū)域醫(yī)療中心，以“大衛(wèi)生、大健康”的格局為主，堅(jiān)持公益性，解決趨利性，回歸醫(yī)療本質(zhì)，將醫(yī)院發(fā)展由規(guī)模效益型向服務(wù)質(zhì)量型轉(zhuǎn)變，做好安全、品質(zhì)、服務(wù)在現(xiàn)有信息化醫(yī)院基礎(chǔ)上，構(gòu)建智慧型醫(yī)院；加快醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)型(由生物醫(yī)學(xué)模式向生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變)；借助醫(yī)療集團(tuán)幫扶，變輸血功能為造血功能，打造一支穩(wěn)定的技術(shù)團(tuán)隊(duì)，同時(shí)逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理的職業(yè)化；利用“醫(yī)療集團(tuán)+縣鎮(zhèn)村”一體化建設(shè)，深入推進(jìn)分級(jí)診療工作。

5.1推動(dòng)醫(yī)療資源重組醫(yī)療資源重組包括微觀層面的醫(yī)療機(jī)構(gòu)重組和宏觀層面的醫(yī)療服務(wù)體系重新整合，是在競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制作用下對(duì)醫(yī)療資源的重新配置。某醫(yī)療集團(tuán)的IOT(IOT，Investment-Operation-Transfer)托管模式，即由投資方“承諾作出固定投資，改善醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)水平，以換取在管理和營(yíng)運(yùn)相關(guān)的醫(yī)院權(quán)利，在某一約定期限內(nèi)收取基于協(xié)議的管理費(fèi)，并提供藥品、醫(yī)療器械及醫(yī)用耗材，并在協(xié)議約定結(jié)束后將管理、運(yùn)營(yíng)還給醫(yī)院所有人。此投資-運(yùn)營(yíng)-移交模式可借鑒參考，由于其不改變公立醫(yī)院的所有權(quán)和非營(yíng)利的性質(zhì)，而是構(gòu)建有效的法人治理結(jié)構(gòu)、構(gòu)建追求效率的運(yùn)營(yíng)機(jī)制[13]。省級(jí)醫(yī)院可將品牌、人才、技術(shù)等優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源作為投資，換取縣級(jí)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)權(quán)；達(dá)到托管目標(biāo)后，收取醫(yī)院管理服務(wù)費(fèi)用。IOT模式下政府應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管和引導(dǎo)，并堅(jiān)守縣級(jí)醫(yī)院的公益性，解決趨利性，回歸醫(yī)療本質(zhì)。

5.2明確各方角色定位大醫(yī)院托管縣醫(yī)院應(yīng)建立中長(zhǎng)期合作模式。地方政府將縣級(jí)醫(yī)院委托給大醫(yī)院進(jìn)行管理，主要是要借助大醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源，帶動(dòng)縣級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力的提升，從而帶動(dòng)整個(gè)地區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平的提高，使民眾在家門(mén)口就能享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。這樣的托管合作必須堅(jiān)持共贏原則[14]。要建立醫(yī)療集團(tuán)模式的長(zhǎng)效機(jī)制，就需要大醫(yī)院在托管小醫(yī)院的同時(shí)，不削弱自身實(shí)力。因此在關(guān)注落實(shí)和成效時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)關(guān)注大醫(yī)院的發(fā)展，加大對(duì)城市醫(yī)院的支持力度[15]。

5.3加強(qiáng)政策引導(dǎo)增強(qiáng)托管內(nèi)在發(fā)展動(dòng)力政府支持是公立醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療合作的關(guān)鍵。大醫(yī)院托管縣醫(yī)院，是值得推廣和借鑒的有效模式和途徑[16]，需要政府大力支持，轉(zhuǎn)變職能并有效放權(quán)。在托管醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)探索醫(yī)保、財(cái)政、價(jià)格等各項(xiàng)政策綠色通道。允許縣域參保人員在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部就診可由不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同完成，保險(xiǎn)定額可以拆分后統(tǒng)一結(jié)算；允許醫(yī)療集團(tuán)成員機(jī)構(gòu)內(nèi)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)療集團(tuán)范圍內(nèi)依法執(zhí)業(yè)，不受執(zhí)業(yè)地點(diǎn)限制；打破區(qū)域限制，以專(zhuān)科建設(shè)為紐帶實(shí)施醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理與功能整合。

5.4強(qiáng)化配套支持逐步完善醫(yī)療集團(tuán)功能一是優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診體系。二是加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，建立遠(yuǎn)程會(huì)診中心以及區(qū)域性的醫(yī)學(xué)影像中心、臨床檢驗(yàn)中心等，解決不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的難題。三是醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部實(shí)行全面質(zhì)量管理，制定適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)檢查質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，確保全程管理且質(zhì)量穩(wěn)定，并運(yùn)用PDCA循環(huán)對(duì)醫(yī)療集團(tuán)的運(yùn)行質(zhì)量進(jìn)行全面管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。四是繼續(xù)挖掘提升醫(yī)療集團(tuán)品牌形象的潛力，加強(qiáng)醫(yī)療集團(tuán)的宣傳及推廣力度，使更多縣域患者認(rèn)同醫(yī)療集團(tuán)[17]。

6 小 結(jié)

基層醫(yī)院期盼集團(tuán)化管理，廣大患者也呼喚著分級(jí)診療。大醫(yī)院成功托管縣級(jí)醫(yī)院的模式，對(duì)于醫(yī)改和其他醫(yī)院尋求出路有著重要的借鑒意義，實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源向基層醫(yī)院延伸[18]?！肮苻k分離”模式為公立醫(yī)院改革提供借鑒。但同時(shí)“洛川模式”也具有一定的局限性，難以復(fù)制。需要托管方具有一定的品牌影響力，擁有先進(jìn)的管理理念和豐富經(jīng)驗(yàn)的管理團(tuán)隊(duì)，還要在不影響本院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，有能力托管其他醫(yī)院，這樣的緊密型合作才能達(dá)到預(yù)期的成效。同時(shí)，被托管的基層醫(yī)院也需要爭(zhēng)取獲得地方政府及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門(mén)的大力支持[19]。醫(yī)院托管模式在我國(guó)具有良好前景，值得繼續(xù)關(guān)注和進(jìn)一步探索[20]。