河南省鄭州市金水區(qū)醫(yī)院神經(jīng)科(河南 鄭州 450000)

周卉芳

缺血性卒中是常見的腦血管疾病之一，發(fā)病率、致殘率、致死率均較高，嚴(yán)重威脅人類生命健康。研究表明，腦血管狹窄或閉塞是導(dǎo)致缺血性卒中的主要原因[1]。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是臨床評估血管狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其具有明顯創(chuàng)傷性、檢查費(fèi)用高，加之無法呈現(xiàn)腦組織灌注狀態(tài)，使其未能在臨床取得廣泛應(yīng)用，尤其在急性缺血性腦卒中早期診斷上具有明顯局限性。多模式CT具有便捷、無創(chuàng)等特點(diǎn)，其能夠從形態(tài)學(xué)及功能學(xué)上對缺血性卒中進(jìn)行全面評估，了解急性缺血性卒中后腦組織灌注狀態(tài)及腦側(cè)支循環(huán)開放與建立情況，從而可為治療方案制定提供重要指導(dǎo)[2]。本研究旨在探討CT平掃(non-contrast CT,NCCT)、CT灌注成像(CT perfusion,CTP)及CT血管成像(CT angiography,CTA)對缺血性卒中腦側(cè)支循環(huán)的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例來源于2015年7月～2017年12月我院收治的47例缺血性卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)首次發(fā)病，既往無卒中史；(3)于入院3d內(nèi)均接受NCCT、CTP、CTA等檢查，檢查取得患者及家屬同意；(4)腦CT或MRI證實(shí)存在腦內(nèi)梗死灶，并排除腦出血及其他神經(jīng)功能缺損病變；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；(2)合并血液系統(tǒng)疾病或存在出血傾向者；(3)對碘造影劑過敏者；(4)合并腦部腫瘤者。47例患者中，男32例，女15例；年齡22～80歲，平均(53.11±13.35)歲。

1.2 檢查方法使用德國西門子公司SOMATOM Definition 64層雙源螺旋CT機(jī)，MEDRAD VISRON CT高壓注射器。檢查前，對患者頭頸部制動，囑患者盡量不做吞咽等細(xì)微動作，并預(yù)先告知患者檢查過程中可能出現(xiàn)的不適癥狀，穩(wěn)定患者情緒。檢查時(shí)，先行全腦NCCT以排除腦出血、腦腫瘤病變，掃描參數(shù)：掃描電壓120kv，掃描電流420mA，層厚、層距均為5mm，連續(xù)掃描獲取25個(gè)圖像。再行CTP聯(lián)合CTA檢查，由肘靜脈注入50ml碘海醇(350mg I/mL)及20mL生理鹽水，注射速率5.0mL/s，7s后，選定基底節(jié)區(qū)作為中心層面，連續(xù)動態(tài)灌注掃描，掃描參數(shù)：掃描電壓80kV，掃描電流150mAs，延遲4s，11～34s屬于動脈期掃描，間隔2s，35～60s屬于靜脈期掃描，間隔5s，共掃描60s、19次。

1.3 圖像分析將掃描圖像上傳至Siemens后處理工作站，并采用系統(tǒng)軟件NeuroPerfusion CT軟件行圖像后處理。以上矢狀竇峰值頂點(diǎn)作為輸出靜脈，根據(jù)對比劑通過腦組織的時(shí)間-密度曲線(Time-Density curve,TDC)求得灌注參數(shù)，并獲取腦血流量(cerebral blood flow,CBF)、腦血容量(cerebral blood volume,CBV)、平均通過時(shí)間(mean transit time,MTT)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak,TTP)的灌注參數(shù)及圖像。將TTP圖像作為標(biāo)準(zhǔn)，對兩側(cè)半球偽彩圖異常灌注區(qū)分布及顏色變化進(jìn)行觀察，劃定感興趣區(qū)(region of interest,ROI)(異常灌注范圍)。若TTP圖像無異常灌注，則將大腦中動脈供血區(qū)勾畫為ROI。勾畫ROI時(shí)應(yīng)盡可能避開腦溝、腦室及梗死區(qū)域等。于灌注異常區(qū)和對側(cè)鏡像區(qū)選取ROI予以測量，獲取2個(gè)連續(xù)層面的絕對灌注值，并求得均值，定量分析各灌注參數(shù)，對比分析灌注異常區(qū)及對側(cè)感興趣區(qū)灌注參數(shù)。再根據(jù)容積數(shù)據(jù)生成血管減影圖像，獲取4D-CTA圖像，并獲取CTA-SI圖像。重建4D-CTA圖像。根據(jù)動態(tài)CTA評估血管狹窄情況及腦側(cè)支循環(huán)狀態(tài)。腦梗死灶最終診斷由復(fù)查頭顱CT低密度灶或MRI T2WI高信號區(qū)確定，血管狹窄情況、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)由隨訪時(shí)CTA或MRA為標(biāo)準(zhǔn)。由2名具有影像科副主任醫(yī)師共同閱片，意見出現(xiàn)分歧時(shí)，經(jīng)討論取得一致。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn)腦側(cè)支循環(huán)狀態(tài)：由腦動脈狹窄程度或閉塞遠(yuǎn)端血管重建情況進(jìn)行評估，腦血管狹窄程度或閉塞遠(yuǎn)端血管≥50%，判定為腦側(cè)支循環(huán)良好；腦血管狹窄程度或閉塞遠(yuǎn)端血管＜50%，判定為腦側(cè)支循環(huán)不良。預(yù)后判斷：出院90d后對所有患者完成隨訪，根據(jù)改良Rankin量表(modified rankin scale,mRS)評分結(jié)果進(jìn)行評估預(yù)后，mRS評分為0～2分表示預(yù)后良好，mRS評分為3～6分表示預(yù)后不良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)進(jìn)行描述，組間比較行t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 動態(tài)CTA所有患者均取得良好動態(tài)CTA圖像，以腦動脈最佳時(shí)期CTA圖像為標(biāo)準(zhǔn)，本組47例缺血性卒中患者，18例腦血管無明顯異常，29例顯示腦血管存在狹窄或閉塞(其中5例屬于頸內(nèi)動脈閉塞，23例屬于前循環(huán)動脈狹窄或閉塞，1例屬于后循環(huán)動脈狹窄或閉塞)。29例腦血管狹窄或閉塞患者中，13例腦側(cè)支循環(huán)良好(側(cè)支循環(huán)良好組)，16例腦側(cè)支循環(huán)不良(側(cè)支循環(huán)不良組)。本組47例缺血性卒中患者中，22例隨訪完成頭部CTA或MRA檢查，隨訪結(jié)果和動態(tài)CTA保持一致。

表1 側(cè)支循環(huán)良好組（n=13）病灶側(cè)與健側(cè)ROI區(qū)灌注參數(shù)分析（±s）

表1 側(cè)支循環(huán)良好組（n=13）病灶側(cè)與健側(cè)ROI區(qū)灌注參數(shù)分析（±s）

組別 CBV（mL/100g） CBF（mL/100g/min） MTT（s） TTP（s）病灶側(cè) 2.52±0.49 54.89±3.92 5.15±1.42 19.51±4.56健側(cè) 2.59±0.53 62.74±2.08 3.21±0.88 14.01±3.19 t 0.350 6.378 4.187 3.563 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 側(cè)支循環(huán)不良組（n=16）病灶側(cè)與健側(cè)ROI區(qū)灌注參數(shù)分析（±s）

表2 側(cè)支循環(huán)不良組（n=16）病灶側(cè)與健側(cè)ROI區(qū)灌注參數(shù)分析（±s）

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表3 側(cè)支循環(huán)良好組與側(cè)支循環(huán)不良組病灶側(cè)相關(guān)參數(shù)比較（±s）

表3 側(cè)支循環(huán)良好組與側(cè)支循環(huán)不良組病灶側(cè)相關(guān)參數(shù)比較（±s）

組別 例數(shù) CBV(mL/100g) CBF(mL/100g/min) MTT(s) TTP(s) 最終腦梗死灶體積(ml) 90d mRS評分側(cè)支循環(huán)良好組 13 2.52±0.49 54.89±3.92 5.15±1.42 19.51±4.56 5.86±1.54 1.53±0.37側(cè)支循環(huán)不良組 16 1.73±0.43 51.36±4.36 4.62±0.75 23.66±6.29 17.31±4.31 4.14±0.94 t 4.623 2.267 1.291 1.989 16.019 9.410 P ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

圖1-2 患者，男，57歲，以“左上肢無力5h”入院，予以溶栓后行多模式CT（NCCT、CTP、CTA等）檢查。圖1，CTP顯示右腦半球CBV輕微增高，CBF輕微下降，MTT、TTP均延長，CTA-SI顯示右腦血管影增多（如紅箭頭示）。圖2，CTA顯示右腦動脈遠(yuǎn)端血管密集（如藍(lán)箭頭示）。圖3-4 患者，男，61歲，以“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清”入院就診，行多模式CT（NCCT、CTP、CTA等）檢查。圖3，CTP顯示左腦半球CBV、CBF均明顯下降，MTT、TTP無法測定。圖4，CTA顯示左頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、左側(cè)大腦中動脈未見顯影（如紅箭頭所示）；經(jīng)溶栓治療，癥狀未見改善，行頭顱CT復(fù)查，血管仍阻塞，入院第3d患者由于腦疝而死亡。

2.2 CTP參數(shù)本組47例患者，均取得良好CTP圖像，其中3例圖像參數(shù)無異常，后根據(jù)臨床表現(xiàn)，并經(jīng)頭部MRI檢查均確診為短暫性腦缺血發(fā)作，診斷敏感度為93.62%(44/47)，頭部CTP顯示腦組織灌注異常改變，特異度為100.00%(3/3)，CTP未顯示腦組織灌注異常改變，行頭部MRI復(fù)查亦未顯示新鮮梗死灶。

2.3 側(cè)支循環(huán)良好組灌注參數(shù)分析與健側(cè)比較，病灶側(cè)CBF明顯降低(P＜0.05)，MTT、TTP明顯延長(P＜0.05)，兩側(cè)CBV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1；對這些患者行頭部CT或MRI隨訪復(fù)查顯示，最終梗死灶與腦灌注參數(shù)圖異常灌注區(qū)相比明顯減少(典型病例見圖1-2)，隨訪90d后mRS評分顯示，預(yù)后均良好(mRS評分≤2分)。

2.4 側(cè)支循環(huán)不良組腦灌注參數(shù)分析與健側(cè)比較，側(cè)支循環(huán)不良組病灶側(cè)CBV、CBF均明顯減少(P＜0.05)，MTT、TTP明顯延長(P＜0.05)。見表2；這些患者于出院前均行頭顱CT或MRI復(fù)查顯示，最終梗死灶與腦灌注參數(shù)圖異常灌注區(qū)保持一致(典型病例見圖3-4)；隨訪90d后的mRS評分顯示，預(yù)后均較差(mRS評分＞2分)。

2.5 側(cè)支循環(huán)良好組與側(cè)支循環(huán)不良組病灶側(cè)相關(guān)參數(shù)比較與側(cè)支循環(huán)不良組比較，側(cè)支循環(huán)良好組病灶側(cè)CBV、CBF明顯增大(P＜0.05)，最終梗死灶明顯減少(P＜0.05)，90d mRS評分明顯降低(P＜0.05)，兩組MTT、TTP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

3 討 論

腦血管狹窄或閉塞后，各級側(cè)支循環(huán)隨之建立，腦內(nèi)血流經(jīng)新開放的側(cè)支循環(huán)流通，以維持局部腦血流灌注平衡，代償腦組織缺血狀態(tài)。研究表明，TTP延長多是由局部腦血流量減少或側(cè)支循環(huán)代償所引起，故可用于評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，其變化可敏感反映腦缺血反應(yīng)[4]。有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)局部腦血流正常或略微減少時(shí)，血液在該區(qū)域經(jīng)過的時(shí)間增加，即為TTP延長[5]。本研究結(jié)果顯示，側(cè)支循環(huán)良好組CTP圖像表現(xiàn)為：CBV基本正常，CBF明顯減小，MTT、TTP明顯延長；而側(cè)支循環(huán)不良組則表現(xiàn)為：CBV、CBF均明顯減小，MTT、TTP明顯延長；這與相關(guān)報(bào)道類似[6]。提示當(dāng)CBF降低，而CBV基本保持正常時(shí)，TTP延長反映著腦局部血流減慢或側(cè)支循環(huán)取得良好建立。

此外，多模式CT下的CTA能夠顯示大部分顱內(nèi)血管，可從多個(gè)方向呈現(xiàn)腦血管情況，并能夠?qū)崟r(shí)觀察造影劑充盈過程，所取得的成像效果在某種程度上與DSA類似[7]。本研究中，所有患者均取得良好動態(tài)CTA圖像，并顯示29例腦血管存在狹窄或閉塞，其中13例側(cè)支循環(huán)建立良好，16例未能及時(shí)形成良好側(cè)支循環(huán)，且部分患者(22例)完成頭部CTA或MRA隨訪檢查，證實(shí)了動態(tài)CTA評估結(jié)果的準(zhǔn)確性。研究表明，側(cè)支循環(huán)的良好建立，可代償腦組織缺血狀態(tài)，減小腦梗死范圍，減輕腦神經(jīng)功能損傷，預(yù)后較好[8]。本研究中，側(cè)支循環(huán)良好組最終腦梗死灶體積明顯小于側(cè)支循環(huán)不良組，90d mRS評分明顯低于側(cè)支循環(huán)不良組，這與上述研究相符。

綜上所述，NCCT、CTP、CTA聯(lián)合的多模式CT能夠清晰顯示腦血管動脈狹窄或閉塞及側(cè)支循環(huán)建立情況，有助于腦梗死體積評估及預(yù)后判斷，對臨床診療有著重要指導(dǎo)意義。本研究存在不足，即屬于小樣本量、單中心的回顧性研究，可能存在系統(tǒng)誤差，其研究結(jié)果有待開展大樣本量、多中心的前瞻性隨機(jī)對照研究加以驗(yàn)證。此外，由于條件限制，未對患者進(jìn)行DSA檢查，缺乏血管評估的金標(biāo)準(zhǔn)。今后會針對這些不足，設(shè)計(jì)更為完善的研究進(jìn)一步探討多模式CT的臨床應(yīng)用價(jià)值。