廣東省東莞市人民醫(yī)院放射科(廣東 東莞 523000)

沈海平 鄭曉林 鄒玉堅(jiān)王 剛 楊沛欽 范憲淼

腸道急腹癥是以急性腹痛為主要表現(xiàn)的腸道或與腸道緊密相關(guān)的疾病。其特點(diǎn)是起病急、進(jìn)展快、病情重，需早期診斷和及時處理，若延誤診斷或治療不及時，將會給患者帶來嚴(yán)重的后果、甚至危及生命。腸道急腹癥是臨床工作中的常見病，病因多種多樣，影像學(xué)檢查是診斷腸道急腹癥的重要手段，以往主要依靠B超、X線攝片及CT檢查，但都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)和局限性。筆者回顧性分析本院近年來腸道急腹癥運(yùn)用MRI檢查的情況，探討MRI在腸道急腹癥診斷中的應(yīng)用價值，旨在提高M(jìn)RI診斷腸道急腹癥的特異性、敏感性和準(zhǔn)確性、符合率，為臨床治療提供更精準(zhǔn)、更豐富的信息。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集我院2011年至2016年期間運(yùn)用MRI檢查的腸道急腹癥病例40例，均有手術(shù)、病理結(jié)果或臨床診斷證實(shí)。其中男18例、女22例，年齡在20～83歲，平均年齡57歲。臨床表現(xiàn)：不同程度腹痛。

1.2 檢查方法上述40例病例均行MRI檢查，檢查前無需腸道準(zhǔn)備，檢查設(shè)備包括德國SIEMENS MAGNETOM VERIO 3.0T和SYMPHOYN 1.5T核磁共振成像儀，掃描體位：受檢者取仰臥雙手上舉頭先進(jìn)；掃描范圍從膈面至恥骨聯(lián)合下緣。3.0T MRI掃描序列及參數(shù)，T1WI參數(shù)：TR 110ms，TE 2.46ms，層厚6mm，F(xiàn)OV 380；T2WI參數(shù)：TR 1500ms，TE 96ms，層厚6mm，F(xiàn)OV 380。1.5T MRI掃描序列及參數(shù)，T1WI參數(shù)：TR 100ms，TE 4.76ms，層厚8mm，F(xiàn)OV 350；T2WI參數(shù)：TR 1000ms，TE 68ms，層厚8mm，F(xiàn)OV 350。彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)為橫斷掃描采用單次激發(fā)平面回波成像技術(shù)，TR 2500ms，TE 73ms，2次激勵，b值分別為0、500和800s/mm2，DWI主要是取病變感興趣區(qū)做小視野掃描。部分病例行磁共振水成像掃描和3D-CE-MRA成像。平掃包括軸位(T1WI、T1WI-FS及T2WI）和冠狀位(T2WI)；增強(qiáng)掃描T1WI-FS(軸位+矢狀位+冠狀位)，增強(qiáng)掃描使用的對比劑是Gd-DTPA，劑量0.2mmoL/kg，速率3～4mL/s，經(jīng)肘靜脈注射，采用雙筒高壓注射器。

1.3 圖像及數(shù)據(jù)分析觀察MRI圖像，結(jié)合臨床癥狀、體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及其他影像學(xué)檢查對患者作出綜合診斷，包括：病變的定位、范圍、定性(良性或惡性)、病因等診斷。先由2名高年資放射科醫(yī)師雙盲法閱片，對診斷意見有分歧時通過協(xié)商達(dá)成一致或科室會診進(jìn)行診斷。統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 13.0版本，MRI定性診斷應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

40例腸道急腹癥患者，MRI定位診斷準(zhǔn)確率達(dá)92.5%(37/40)；定性(良惡性)診斷，敏感性Se=90.91%，特異性Sp=94.44%；病因診斷符合率82.5%(33/40)。惡性病變19例(47.5%)，17例伴腸梗阻：原發(fā)腸癌伴梗阻(圖1-5)9例(其中2例出現(xiàn)腸套疊)，腹膜轉(zhuǎn)移粘連伴梗阻5例，腸淋巴瘤伴梗阻2例(其中1例出現(xiàn)腸套疊)，腸間質(zhì)瘤伴梗阻1例；另直腸癌伴穿孔、感染和乙狀結(jié)腸癌伴周圍感染各1例。良性病變21例(52.5%)，12例伴腸梗阻：單純粘連性腸梗阻7例，疝氣伴梗阻2例，造瘺口疝伴粘連、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和回盲部感染伴回結(jié)腸套疊所致腸梗阻各1例；另腸穿孔伴周圍感染(圖6-10)3例，腸系膜上靜脈及其部分分支血栓栓塞(圖11-12)、腸系膜上動脈栓塞(圖13-14)、回盲部結(jié)核、回盲部感染伴膿腫、腹壁疝、腸系膜粘連扭轉(zhuǎn)各1例。腸道急腹癥中，腸梗阻29例，占比72.5%，MR檢查中均得到正確診斷，MRI診斷腸梗阻的準(zhǔn)確率達(dá)100%。另外本組病例中4例(10%)出現(xiàn)腸穿孔，少見的有單純感染性病變和血管性病變。

3 討 論

3.1 MRI在診斷腸道急腹癥方面的優(yōu)勢腸道急腹癥在臨床工作中很常見，病因多種多樣，快速、正確的診斷是治療的關(guān)鍵，然而在診斷方面仍存在很多挑戰(zhàn)。以往主要依靠的影像學(xué)檢查有B超、X線片及CT，這三種檢查方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中CT檢查是目前臨床急腹癥首選的影像學(xué)檢查方法[1-2]，雖然CT掃描時間短、偽影少，可以多方位顯示病變、血管以及周圍組織的關(guān)系，但是對軟組織分辨率較低，在反映病變組織病理組成上仍存在不足，仍不能完全滿足臨床診斷和治療的需求。

近年來，MRI軟硬件技術(shù)快速發(fā)展，超快速序列不斷涌現(xiàn)，釓劑增強(qiáng)和脂肪抑制技術(shù)廣泛使用，使得MRI的時間和空間分辨力不斷提高，加之MRI可提供多序列、多方位的影像信息，以及良好的軟組織對比度和功能信息等，使得MRI在急腹癥檢查中運(yùn)用越來越廣[3-4]。已有研究報道，MRI運(yùn)用于腸道炎性病變的診斷及腫瘤的診斷和分期，效果是肯定的[5-7]。目前，在急腹癥的診斷方面，MRI既可以清楚顯示腸腔、腸壁病變的結(jié)構(gòu)改變和周圍組織的關(guān)系，又可較為準(zhǔn)確的反映腸道病變的病理學(xué)改變[8-9]，因此，對腸道相關(guān)急性病變的定位、定性及范圍的顯示、病因的確定均可作出比較全面的評價,為臨床醫(yī)生提出正確的治療方案提供重要的依據(jù)。

3.2 腸道急腹癥的MRI診斷要點(diǎn)本組40例腸道急腹癥中有29例(72.5%)出現(xiàn)腸梗阻，筆者認(rèn)為腸道急腹癥的MRI診斷中最重要的部分就是對腸梗阻的明確診斷。首先是判斷有無梗阻，包括腸管擴(kuò)張(小腸內(nèi)徑＞2.5cm，結(jié)腸內(nèi)徑＞4.0cm)，擴(kuò)張腸管內(nèi)出現(xiàn)液氣平面，典型階梯狀、長短不一液氣平，腸管張力增加，典型者呈拱形征等。其次是判斷梗阻的位置：通常出現(xiàn)“移行帶”，即梗阻點(diǎn)，其近側(cè)腸管內(nèi)容物潴留致管腔擴(kuò)張、積液和氣液平，其遠(yuǎn)側(cè)腸管空虛、癟陷。而MRI最為優(yōu)勢的是在診斷梗阻、判斷梗阻位置的基礎(chǔ)上，更為準(zhǔn)確的判斷梗阻的性質(zhì)和病變累及的范圍。本組病例中，惡性梗阻17例，腸道惡性腫瘤12例，主要表現(xiàn)為腸壁不同程度增厚、腫塊形成，腸腔狹窄(淋巴瘤除外)，形態(tài)固定，T1WI呈等、低信號，T2WI呈不均勻高信號，尤其是T2WI病變侵犯的范圍顯示非常清楚，有的病例可以明確癌腫的T分期，例如圖1-5；增強(qiáng)掃描腫瘤主要表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，較大腫塊出現(xiàn)出血、壞死區(qū)域無強(qiáng)化。良性梗阻12例，一般無腸壁局限性增厚或腫塊，病變多數(shù)彌漫，T1WI呈低信號，T2WI呈不均勻高信號，增強(qiáng)掃描粘膜均勻明顯強(qiáng)化。這與Low RN等[9]認(rèn)為的觀點(diǎn)相符合：MRI對鑒別腸道良惡性梗阻具有重要價值，腸道惡性梗阻的特點(diǎn)為腸腔內(nèi)見等低信號腫塊、腸壁局限性增厚、腹膜和黏膜強(qiáng)化，其中腫塊是惡性梗阻最可靠的表現(xiàn)，良性梗阻的特點(diǎn)是無腫塊、黏膜彌漫性強(qiáng)化。另外12例腸道惡性腫瘤中6例加掃DWI序列，病變(如圖1-5)均表現(xiàn)為高信號，對應(yīng)的表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值明顯減低。DWI在腹部的應(yīng)用也越來越廣泛，ADC值的定量測量在腫瘤良惡性的鑒別具有重要價值，有國外學(xué)者Ichikawa T等[10]、Jang K M等[11]和國內(nèi)學(xué)者柏根基等[12]認(rèn)為胃腸道惡性病變的ADC值常明顯低于良性病變的ADC值，惡性腫瘤DWI呈明顯高信號，這對良惡性病變可作出初步鑒別。以上研究報道充分說明：MRI可以較好的判斷腸梗阻的良惡性，對惡性梗阻，在協(xié)助臨床T分期上有一定的作用。筆者通過對本組病例的總結(jié)、分析，認(rèn)為持相同看法。

對腸道急腹癥中腸梗阻的MRI診斷，除外上述3個方面外，還有就是對腸梗阻原因的準(zhǔn)確診斷。不同病因的腸梗阻有不同的MRI表現(xiàn)，例如惡性梗阻，病灶DWI呈明顯高信號，對應(yīng)ADC值明顯減低，原發(fā)腫瘤性腸梗阻梗阻點(diǎn)常見軟組織腫塊或腸道管壁不規(guī)則增厚，腹膜轉(zhuǎn)移性腸梗阻常見多發(fā)腹膜結(jié)節(jié)與鄰近組織粘連、固定；其他原因的梗阻，例如：有腹腔手術(shù)史、梗阻點(diǎn)以遠(yuǎn)見粘連帶或未見明確病變的多為粘連性腸梗阻，疝氣所致腸梗阻可見疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)腸管及系膜結(jié)構(gòu)，腸套疊所致梗阻可見套頭、套鞘所形成的“同心圓”征，腸扭轉(zhuǎn)可見扭轉(zhuǎn)部位腸管呈“鳥嘴樣”狹窄及局部系膜呈“漩渦”征，其中閉袢性扭轉(zhuǎn)主要表現(xiàn)為擴(kuò)張積液的腸袢呈“C”或“U”形，麻痹性腸梗阻主要表現(xiàn)為小腸、結(jié)腸普遍性的擴(kuò)張，絞窄性腸梗阻表現(xiàn)為腸梗阻腸伴腸壁缺血、壞死等征象，腸壁缺血壞死MRI可表現(xiàn)為[9]：腸壁水腫增厚(腸壁節(jié)段性環(huán)形增厚＞0.2cm)，腸壁強(qiáng)化不均或無強(qiáng)化，局限性腸系膜積液或水腫，腸壁、腸系膜上靜脈和/或門靜脈內(nèi)可出現(xiàn)積氣。少見的還有膽石或糞石MRI主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀低信號。

所收集的病例中出現(xiàn)腸穿孔伴周圍感染的有4例(10%)，此為腸道急腹癥的MRI診斷要點(diǎn)的次要部分。MRI可以清楚顯示腸壁的正常生理解剖和病理改變[5-6]，筆者觀察腸穿孔主要顯示出腸壁連續(xù)性中斷，鄰近腸壁腫脹、增厚伴明顯強(qiáng)化，多方位成像常顯示腸壁病變處出現(xiàn)缺口狀改變(尤其是T2WI圖像能清晰顯示出具體的解剖結(jié)構(gòu))伴周圍炎性滲出，T1WI呈不均勻低信號、T2WI高信號，若局限性包裹膿腫形成，DWI表現(xiàn)為明顯高信號、ADC值明顯減低，增強(qiáng)掃描邊緣環(huán)形明顯強(qiáng)化，4例腸穿孔100%伴有腸周炎性改變；3例(75%)可以顯示腸外游離氣體，腸外游離氣體表現(xiàn)為明顯長T1短T2信號，有時伴有包裹性液氣平面，少量游離氣體主要分布在腸穿孔周圍，故在腸管局限性病變時應(yīng)注意觀察鄰近組織結(jié)構(gòu)的異常改變。另本組病例還收集到1例回盲部結(jié)核和1例回盲部感染伴周圍膿腫形成，其中回盲部結(jié)核有其特點(diǎn)：病變段回腸粘膜皺襞破壞、管壁僵硬固定、管腔狹窄，受累的升結(jié)腸袋消失，腸壁僵硬固定、管腔擴(kuò)大，周圍腹膜結(jié)核播散不均勻增厚、顯示固定，T2WI結(jié)核灶顯示為低信號，相應(yīng)腸系膜及腹膜后淋巴結(jié)增大伴壞死，增強(qiáng)掃描病灶輕度強(qiáng)化或無強(qiáng)化，淋巴結(jié)呈均勻環(huán)形強(qiáng)化。這進(jìn)一步說明MRI可以顯示腸道急腹癥病變的范圍和程度。

綜上所述，筆者認(rèn)為，腸道急腹癥常常不是上述征象的單一表現(xiàn)，往往是多個征象同時并發(fā)，故其影像表現(xiàn)多種多樣。MRI新技術(shù)已克服傳統(tǒng)的缺點(diǎn)，快速成像、去除呼吸運(yùn)動偽影和磁敏感偽影；極好軟組織分辨力、多參數(shù)成像、多方位成像，提供豐富的診斷信息；MRI能完全顯示出腸道急腹癥的病變，準(zhǔn)確的定位，對病變的性質(zhì)能做出比較明確的判斷，進(jìn)而對病因、病變程度方面的診斷也有較高的準(zhǔn)確性，能為臨床治療方案的選擇提供重要信息。