廣東省中山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(廣東 中山 528400)

肖格林 張海濤 黃鳴宇

踝關(guān)節(jié)外傷的微創(chuàng)治療在骨科手術(shù)越來(lái)越為臨床醫(yī)生重視，這對(duì)術(shù)前診斷準(zhǔn)確性要求較高，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、重疊較多，多層螺旋CT(multisliecs helieal CT，MSCT)因其檢查速度快、無(wú)創(chuàng)傷、重建技術(shù)顯示清晰，在骨關(guān)節(jié)疾病的診治中使用廣泛。對(duì)于骨折患者，MSCT三維重建(3D)技術(shù)，可以直觀立體的骨折位置及折端形態(tài)進(jìn)行顯示；Lauge-Hansen分型將損傷機(jī)制與骨折特點(diǎn)相結(jié)合，指導(dǎo)臨床的診斷和治療，有利于復(fù)位和評(píng)估骨折與韌帶損傷情況，二者對(duì)于手術(shù)方案的制定極為重要[1-2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2017年 1月～2017年12月間我院300例踝關(guān)節(jié)骨折患者，均為單側(cè)新發(fā)外傷性骨折，外傷前無(wú)踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)疾病史，所有患者均行手術(shù)治療，術(shù)前均行X線(xiàn)及MSCT踝關(guān)節(jié)檢查，其中167例男性，133例女性，患者年齡15-68歲，平均年齡(45±2)歲。

患者數(shù)據(jù)收集：術(shù)前患者查體記錄、踝部X線(xiàn)及CT檢查資料、術(shù)中所見(jiàn)記錄。采用Digimizer軟件進(jìn)行圖像分析。踝關(guān)節(jié)X線(xiàn)正側(cè)位片測(cè)量：下脛腓間隙、下脛腓重疊陰影、硬幣征、Shenton線(xiàn)；穴位片：距骨脛骨間隙、距骨內(nèi)踝間隙、脛距角、距腿角。CT3D圖像測(cè)量：下脛腓間隙、距骨內(nèi)踝間隙。術(shù)中測(cè)量：外展外旋應(yīng)力試驗(yàn)、內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、Cotton試驗(yàn)、向前應(yīng)力位X線(xiàn)側(cè)位片、內(nèi)翻應(yīng)力下踝關(guān)節(jié)正位X線(xiàn)片、外翻應(yīng)力位片。所有患者X線(xiàn)及CT診斷均按Lauge-Hansen分型，標(biāo)記為X線(xiàn)組、CT3D組及手術(shù)組，以術(shù)中所見(jiàn)為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)Lauge-Hansen分型的準(zhǔn)確性及適用性進(jìn)行分析。

1.2 CT檢查方法300例患者均行CT踝關(guān)節(jié)檢查，范圍從脛骨下1/3段至根骨下緣，層厚及層距均為3mm。將掃描圖像傳至飛利浦Intelli Space Portal工作站重建，利用原始數(shù)據(jù)對(duì)進(jìn)行層厚及層距均為1mm重建，方式為軟組織算法及骨算法。由兩名副主任醫(yī)師通過(guò)容積重建、薄層多平面重組技術(shù)對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)經(jīng)過(guò)磋商達(dá)成一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SSPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。比較采用χ2檢驗(yàn)分析3D技術(shù)與臨床術(shù)中Lauge-Hansen分型的差異，設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)300例踝關(guān)節(jié)分析結(jié)果顯示(見(jiàn)表1,2，圖1-4)，Lauge-Hansen 分型中旋前外展型(PA)最多，所占比例約為35%，旋后外旋型(SER)和旋前外旋型(PER)次之，分別為23.33%和19.67%，旋后內(nèi)收型約占12.33%，旋前背屈型最少，約占5.3%。影像學(xué)對(duì)于Lauge-Hansen分型準(zhǔn)確率CT3D技術(shù)為97.00%，X線(xiàn)為91.66%高，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.063，P值=0.0002，P＜0.01)。300例患者中存在11例不適用Lauge-Hansen分型，約占3.67%，適用Lauge-Hansen分型占96.33%，在適用患者的骨折診斷中，臨床證實(shí)Lauge-Hansen分型的準(zhǔn)確率達(dá)96.89%。

3 討 論

3.1 踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型Lauge-Hansen[3]在對(duì)尸體的踝關(guān)節(jié)標(biāo)本進(jìn)行力學(xué)研究后提出了Lauge-Hansen分型，其特點(diǎn)為骨折與損傷機(jī)制的緊密聯(lián)系。Lauge-Hansen分型共分為旋前外展型、旋前外旋型、旋后內(nèi)收型、旋后外旋型四型，經(jīng)過(guò)經(jīng)完善后又進(jìn)一步補(bǔ)充旋前背屈型。Lauge-Hansen提出的分型對(duì)踝部的骨折脫位過(guò)程及損傷詳細(xì)描述的同時(shí)進(jìn)一步闡述了韌帶損傷與踝關(guān)節(jié)骨折之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，Lauge-Hansen分型對(duì)臨床治療有重要的指引。但醫(yī)學(xué)界對(duì)于Lauge-Hansen分型存在可信度和重復(fù)性的分歧[4-5]，其中的部分觀點(diǎn)還有待進(jìn)一步的證實(shí)及研究。此次研究中存在11例患者無(wú)法用Lauge-Hansen分型進(jìn)行區(qū)分。

3.2 踝關(guān)節(jié)骨折的影像診斷X線(xiàn)、CT、MRI、超聲等影像學(xué)檢查均對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的診斷有著重要的價(jià)值，其中X線(xiàn)片使用最為廣泛、經(jīng)濟(jì)、快捷，是臨床踝關(guān)節(jié)骨折急診檢查中最為主要的手段，包括踝關(guān)節(jié)的正側(cè)位、踝穴位、應(yīng)力位，但患者檢查時(shí)的體位會(huì)對(duì)圖像產(chǎn)生較大的影響，同時(shí)對(duì)細(xì)微骨折或游離小骨片檢出的敏感性較低。雖然MSCT檢查中，患者體位也會(huì)對(duì)成像產(chǎn)生影響，但影響有限，同時(shí)對(duì)于較小或隱匿性骨折的檢出率較高。其軟件后處理技術(shù)的發(fā)展，可以對(duì)骨折進(jìn)行多角度、立體空間顯示，對(duì)于骨折顯像更加直觀化。CT3D技術(shù)對(duì)踝關(guān)節(jié)損傷的敏感性較X線(xiàn)高，且對(duì)于傳統(tǒng)CT軸位檢查更加直觀。此次研究也印證了這一觀點(diǎn)，本研究中CT檢查對(duì)于骨折診斷的準(zhǔn)確率為96.89%，有2例無(wú)骨折，CT診斷為撕脫骨折。CT檢查中也存在一定的不足，花費(fèi)較傳統(tǒng)檢查高，并且對(duì)于韌帶及軟組織的損傷診斷存在局限性。核磁共振(MRI)檢查對(duì)于骨折的敏感性低于CT檢查，但軟組織及韌帶的損傷敏感性明顯高于CT檢查，對(duì)于軟組織及韌帶的解剖結(jié)構(gòu)顯示較好[6]。踝關(guān)節(jié)的超聲檢查對(duì)于韌帶損傷檢查較為便捷，但對(duì)于操作醫(yī)生的要求較高。國(guó)外Henari等學(xué)者通過(guò)對(duì)踝關(guān)節(jié)外旋型骨折患者的彩超、X線(xiàn)及關(guān)節(jié)造影等影像學(xué)檢查的研究顯示，對(duì)踝關(guān)節(jié)的三角韌帶的損傷診斷中超聲檢查的敏感性和特異性達(dá)100%[7]。關(guān)節(jié)鏡檢查作為有創(chuàng)檢查，其最為直觀、敏感性最高[8]。目前，國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)可關(guān)節(jié)鏡和MRI檢查作為踝關(guān)節(jié)損傷檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

表1 根據(jù)CT 3D技術(shù)與手術(shù)所見(jiàn)的Lauge-Hansen 分型對(duì)照

表2 根據(jù)CT 3D技術(shù)與手術(shù)所見(jiàn)的Lauge-Hansen 分型準(zhǔn)確率對(duì)照

3.3 Lauge-Hansen分型的局限性及其解決方法此次研究中，不適用于Lauge-Hansen分型患者共11例，對(duì)其研究分析主要屬于以下幾種狀況：1、踝關(guān)節(jié)骨折患者存在直接暴力導(dǎo)致的小腿損傷，踝關(guān)節(jié)主要損傷為：外踝斜行骨折與關(guān)節(jié)面持平、內(nèi)踝骨折、無(wú)脛骨前緣及后踝骨折，但存在脛腓骨中下段的多發(fā)骨折，按Lauge-Hansen分型屬于旋后外旋型，但旋前外旋型對(duì)這一情況的解釋更加合理，該種情況存在3例患者。2、部分患者同時(shí)存在垂直暴力損傷和高能創(chuàng)傷，存在脛骨Pilon骨折、腓骨多發(fā)骨折，脛骨遠(yuǎn)端前緣、后踝、內(nèi)踝及腓骨外踝骨折，腓骨中下1/3段多發(fā)橫行骨折，且均骨折端均在踝關(guān)節(jié)面以上，難以用旋前外旋型及旋前背屈型解釋?zhuān)摲N情況存在3例。3、踝關(guān)節(jié)后踝單純直接暴力損傷所致，無(wú)法用Lauge-Hansen分型解釋?zhuān)摲N情況存在1例。4、高處墜落傷所致的垂直暴力骨折，下脛腓關(guān)節(jié)間隙增寬，脛骨存在Pilon骨折，腓骨未見(jiàn)異常，無(wú)法用Lauge-Hansen分型解釋?zhuān)摲N情況存在2例。5、脛骨中段、腓骨外踝的螺旋形骨折，骨折線(xiàn)通過(guò)外踝關(guān)節(jié)面，無(wú)法用Lauge-Hansen分型解釋?zhuān)摲N情況存在2例。

Lauge-Hansen分型局限性的解決方法：Lauge-Hansen分型在由直接暴力、垂直暴力和高能創(chuàng)傷引起踝關(guān)節(jié)骨折中存在局限性。由于高能創(chuàng)傷和垂直暴力容易導(dǎo)致Pilon骨折，Lauge-Hansen分型難以解釋?zhuān)虼藢?duì)于此種類(lèi)型分型應(yīng)以Pilon分型處理，需行CT重建檢查明確診斷；對(duì)于直接暴力導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)骨折，部分可用Lauge-Hansen分型診斷，但無(wú)法完全解釋骨折，此種情況應(yīng)與直接暴力機(jī)制相結(jié)合，進(jìn)行解釋。

綜上所述，在踝關(guān)節(jié)骨折的診治過(guò)程中，分型是踝關(guān)節(jié)骨折最為經(jīng)典的分型方法，適用性高，其最大的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)韌帶損傷的診斷，這是CT難以診斷的。CT3D技術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折的分型評(píng)估中準(zhǔn)確率高。對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折的診斷，CT檢查是必不可少的，對(duì)于CT3D技術(shù)，立體清晰的展現(xiàn)踝關(guān)節(jié)組成各骨的損傷程度，進(jìn)行Lauge-Hansen分型，可以對(duì)臨床治療的方案提供重要參考。