夏 凡 胡 彬 周小勇

臨床資料患者，男，53歲。因“全身皮膚紅斑丘疹1個(gè)月，加重4天”就診。患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因耳部出現(xiàn)紅斑，未予重視，后皮疹稍有增多，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間斷使用地塞米松10 mg/d靜滴1周，效果不佳，4天前雙手背、肩背部及四肢出現(xiàn)紅斑丘疹，數(shù)量明顯增多、加重，訴肩背部皮疹無(wú)自覺(jué)癥狀，手背、下肢皮疹有疼痛感，無(wú)發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛等不適，無(wú)咳嗽咳痰等癥狀，無(wú)畏光、乏力、肌肉疼痛，無(wú)吞咽、抬舉、下蹲困難。發(fā)病以來(lái)患者精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常，體力、體重?zé)o明顯變化。既往史：否認(rèn)有高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核、手術(shù)、外傷及輸血史。有吸煙史15余年，平均每天半包，已戒煙半年。皮膚科檢查：雙手背及手腕處可見(jiàn)呈片狀分布的水腫性紅斑，紅斑表面可見(jiàn)較密集分布的丘疹及假性水皰，肩背部可見(jiàn)境界不清的淡紅色斑片，雙下肢可見(jiàn)散在分布的紅色丘疹，大部分皮疹呈紫癜樣出血性損害，壓之不全褪色，面部、手指伸側(cè)、頸V區(qū)、前胸未見(jiàn)皮疹(圖1～3)?；颊呔芙^多部位取材，手背部皮損組織病理示：表皮增生，真皮乳頭高度水腫，真皮乳頭可見(jiàn)組織樣細(xì)胞，較多嗜酸粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)管外紅細(xì)胞(圖4)。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示：血常規(guī)WBC 7.00 G/L，N 79.8%，L 7.1%，C反應(yīng)蛋白 33.4 mg/L，尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)分析、心肌酶譜、空腹血糖均正常，肝功能ALT 98 IU/L，AST 124 IU/L，ENA全套ANA 1：100，其余均(-)，梅毒血清學(xué)抗體(-)，HIV抗體(-)，心電圖示竇性心律，左心室肥大伴勞損，腹部彩超示肝內(nèi)鈣化膽囊結(jié)石，胸部CT示：1右肺巨大占位，考慮腫瘤可能性大，伴右肺門、縱膈及雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大；2右肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，不除外轉(zhuǎn)移灶；3心影不大，所示縱膈大血管未見(jiàn)明顯異常(圖5)。請(qǐng)腫瘤科會(huì)診后考慮中央型肺癌，由于考慮到患者皮疹與肺部腫瘤可能有相關(guān)性，與患者家屬交代病情后，建議患者至腫瘤科就診。后電話聯(lián)系患者家屬，家屬訴患者經(jīng)放化療治療兩個(gè)月后皮疹較前有所消退。

圖1 肩背部可見(jiàn)境界不清的淡紅色斑片 圖2 雙手背見(jiàn)呈片狀分布的水腫性紅斑，紅斑表面可見(jiàn)較密集分布的丘疹及假性水皰，肩背部可見(jiàn)境界不清的淡紅色斑片 圖3 下肢可見(jiàn)散在分布的紅色丘疹，大部分皮疹呈紫癜樣出血性損害

討論查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，以皮損為首發(fā)表現(xiàn)伴發(fā)內(nèi)臟腫瘤的報(bào)道不少，而本例患者有如下特點(diǎn)：①皮損呈多形性，比如雙手背似“Sweet’s”樣皮損，但無(wú)發(fā)熱等系統(tǒng)癥狀，病理結(jié)果也不支持；肩背部似“皮肌炎”樣皮損，但皮肌炎比較經(jīng)典的皮損表現(xiàn)如眶周紫紅色水腫斑，雙手背Cottron疹，甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張，曝光部位如頭面、胸前V區(qū)紅斑并未見(jiàn)到；雙下肢有出血性丘疹并伴疼痛感，又似“血管炎”樣皮損，因此本例患者很難用一個(gè)病名概括所有皮損表現(xiàn)。②本例患者一般情況可，無(wú)任何呼吸系統(tǒng)癥狀，皮損為其首發(fā)表現(xiàn)，之后通過(guò)全面實(shí)驗(yàn)室檢查才發(fā)現(xiàn)肺巨大占位性病變，臨床上極易漏診。

內(nèi)臟惡性腫瘤的皮膚表現(xiàn)可分為兩類：腫瘤的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)。直接效應(yīng)主要為腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移，間接效應(yīng)是指副腫瘤性皮膚病，是指惡性腫瘤或者其轉(zhuǎn)移灶經(jīng)復(fù)雜生物學(xué)效應(yīng)影響遠(yuǎn)處器官或組織的正常功能。Tarin認(rèn)為在確診腫瘤前后均可出現(xiàn)副腫瘤性皮膚病，臨床表現(xiàn)可突發(fā)，或者表現(xiàn)怪異，其發(fā)生機(jī)制有：①瘤體產(chǎn)生的激素，肽類及其他長(zhǎng)效和短效信號(hào)分子；②腫瘤抗原引發(fā)的免疫反應(yīng)，可導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境失穩(wěn)，而通過(guò)大量研究發(fā)現(xiàn)，引起內(nèi)環(huán)境失穩(wěn)的致病因素更為深層次[1]。

圖5 胸部CT示：右肺見(jiàn)團(tuán)塊狀軟組織密度影，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清晰，較大橫斷面約80 mm×65 mm，右肺上葉支氣管狹窄，部分閉塞，右肺另見(jiàn)多個(gè)直徑小于10 mm小結(jié)節(jié)影

副腫瘤性皮膚病中，為大家相對(duì)熟知的，如皮肌炎、副腫瘤性天皰瘡、惡性黑棘皮病、匍形性回狀紅斑、紅皮病、壞死松解性游走性紅斑、獲得性魚(yú)鱗病等伴發(fā)腫瘤均有文獻(xiàn)相繼報(bào)道。但臨床上副腫瘤性皮膚病可能并不僅僅局限于這些，Koritala曾報(bào)道一例繼發(fā)于食道鱗狀細(xì)胞癌的皮膚亞急性紅斑狼瘡的老年患者，因腫瘤化療后對(duì)皮疹有明顯療效，因此認(rèn)為此例皮膚紅斑狼瘡可能與腫瘤有相關(guān)性[1]，有趣的是，Rovisco報(bào)道過(guò)一例60歲系統(tǒng)性硬皮病患者，因短期內(nèi)皮損硬化進(jìn)展迅速，后檢查出大腸癌，認(rèn)為硬皮病可能存在副腫瘤性起源[2]。此外，國(guó)外有毛囊角化病，斑塊狀皮膚黏蛋白沉積癥分別合并胃腺癌及胰腺癌的報(bào)道，皮疹未經(jīng)任何治療，針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)或化療后，皮疹明顯消退，因此均認(rèn)為皮疹與腫瘤相關(guān)[3-5]。

在臨床上有些皮膚病被稱為“萬(wàn)能的模仿者”，如麻風(fēng)、梅毒、結(jié)節(jié)病等，筆者認(rèn)為副腫瘤性皮膚病臨床上也可表現(xiàn)為形態(tài)各異的皮損，并不局限于我們所熟知的副腫瘤性皮膚病的范圍。當(dāng)我們遇到一些皮損“似曾相識(shí)”而又不易診斷的可疑病例時(shí)，或者遇到常規(guī)治療效果不好的病例時(shí)，需要提高警惕，仔細(xì)詢問(wèn)患者病史，努力完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)需搜索排除可能隱匿的內(nèi)臟腫瘤，盡量減少誤診漏診。