金秋子 張春雷 張 倩 李薇薇 柳劍英

臨床資料患者，女，80歲。因腹部皮膚腫物半年就診?；颊甙肽昵盁o明顯誘因右下腹部闌尾切口處出現一紅色丘疹，皮疹半年間漸擴大至直徑5 cm粉紅色腫物，與衣物摩擦后曾破潰、流血、滲液，伴疼痛。遂于2016年2月就診于北京大學第三醫(yī)院皮膚科門診，患者近1個月體重減輕5 kg，大小便正常，無發(fā)熱等不適。體格檢查：右下腹闌尾切口右側可觸及直徑10 cm包塊，按壓后可收回腹腔，松手后再次脫出；右下腹闌尾切口處可觸及腹腔內腫塊，與表皮相連，質硬；全身淺表淋巴結未及，余未見明顯異常。皮膚科檢查：右下腹闌尾切口處可見一直徑4～5 cm圓形粉色分瓣樣腫物，表面凹凸不平，可見糜爛、潰瘍、結痂。觸之質硬，活動性差(圖1)。既往史：患者于20年前因闌尾炎行闌尾切除術，術后病發(fā)腹壁切口疝。3年前因結腸癌行降結腸切除術，術后未進行化療。皮膚腫物組織病理結果：真皮全層見上皮樣細胞增生呈腺樣分布，增生細胞有異型性，部分區(qū)域見粉染壞死。結合病史皮膚轉移瘤可能性大。于北京大學醫(yī)學部病理會診：表皮未見著變，真皮內可見腺癌浸潤，可見癌栓(圖2a～c)。免疫組化：CDX-2(+),CK20(+)，CK7(-),villin(+)(圖3～5),符合腸癌轉移/復發(fā)。腹部CT(平掃+增強+重建)：結腸癌術后，右下腹壁切口疝；局部腸系膜、腹壁轉移，盆腔轉移灶，子宮及直腸受侵，降結腸乙狀結腸交界處原發(fā)占位？轉移？侵及臨近結構。胸部X線：雙上肺纖維硬結灶，雙側胸膜肥厚。癌胚抗原：464 ng/mL;癌抗原：12512.39 U/mL;糖鏈抗原19-9：258.7 U/L。血常規(guī)肝腎功未見明顯異常?；颊吆筠D至放療科治療，仍隨訪中。

圖1 右下腹闌尾切口處可見一直徑4～5 cm圓形粉色分瓣樣腫物，表面凹凸不平，可見糜爛、潰瘍、結痂。觸之質硬，活動性差

圖3 CDX-2陽性(免疫組化，×40) 圖4 CK20陽性(免疫組化，×40) 圖5 villin陽性(免疫組化，×40)

討論結直腸癌皮膚轉移概率既往報道為2.3%～6%[1]，但也有臺灣的研究報道轉移率為0.81%[2]，這可能提示了不同人種的區(qū)別。結直腸癌皮膚轉移最常見部位為腹部皮膚，腫瘤易從腹部手術切口處長出，可為治療結直腸癌的手術切口或與此疾病不相關的腹部切口。極少有腫瘤轉移至下肢、臉部和背部。臍部的腫物(也稱Sister Mary Joseph’s Nodule)也高度提示了內臟的惡性腫瘤[3]。腫物通常在一開始表現為小的皮下結節(jié)或小丘疹，要注意和其它原發(fā)皮膚損害相鑒別。結直腸皮膚轉移癌直徑大于5 cm腫物較少見[4]。

皮膚轉移癌的預后與癌癥一并在其它部位的轉移和手術是否能清除相關。腫瘤的分化和淋巴血管是否受累也是影響預后的重要因素。國外一項綜述總結了既往33個結直腸皮膚轉移癌的病例，并分為兩組：一組為發(fā)現結直腸癌的時候已有皮膚轉移，第二組為發(fā)現并治療結直腸癌一段時間后出現了皮膚轉移。前組的生存率明顯低于后組患者，平均生存時間分別為5.8個月和15.2個月[5]。