曹冰　時(shí)莉　潘海洋　王靜　王剛

[摘要] 目的 分析超聲下鈣化特征對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。 方法 回顧性分析2015年1月～2017年6月我院經(jīng)超聲檢查并手術(shù)或穿刺活檢病理確診的133例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料。比較甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化灶的特點(diǎn)與結(jié)節(jié)良惡性的相關(guān)性。 結(jié)果 本研究133例患者超聲發(fā)現(xiàn)176個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，其中含鈣化灶的結(jié)節(jié)71個(gè)（40.34%）、無鈣化灶的結(jié)節(jié)105個(gè)（59.66%）。經(jīng)病理學(xué)診斷共發(fā)現(xiàn)112個(gè)良性結(jié)節(jié)（63.64%）、64個(gè)惡性結(jié)節(jié)（36.36%）。鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)中惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率（77.46%）顯著高于無鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)中惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率（7.62%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。38個(gè)含微鈣化型鈣化灶的結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率為94.74%（36/38）；23個(gè)含粗鈣化型鈣化灶的結(jié)節(jié)中惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率為47.83%（11/23），二者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化發(fā)生率為87.50%（56/64），顯著高于良性甲狀腺結(jié)節(jié)中鈣化發(fā)生率（13.39%，15/112）（P<0.05）。結(jié)論 超聲下鈣化特征對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷具有重要價(jià)值，尤其是微鈣化型鈣化灶可作為篩查惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的特異性指標(biāo)之一，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲；鈣化；良惡性病變；診斷價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R736.1；R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）13-0101-04

The diagnostic value of ultrasonographic calcification on benign and malignant thyroid nodules

CAO Bing SHI Li PAN Haiyang WANG Jing WANG Gang

Department of Ultrasound，Xuzhou Cancer Hospital in Jiangsu Province，Xuzhou 221000，China

[Abstract] Objective To analyze the diagnostic value of ultrasonographic calcification on benign and malignant thyroid nodules. Methods The clinical data of 133 thyroid nodules diagnosed in our hospital from January 2015 to June 2017 by ultrasound examination and surgical or biopsy were retrospectively analyzed. Compared the correlation between the characteristics of calcified foci of thyroid nodules and benign and malignant nodules. Results In 133 patients， 176 thyroid nodules were found by ultrasound， including 71（40.34%） nodules with calcification and 105（59.66%） nodules without calcification. A total of 112 benign nodules（63.64%） and 64 malignant nodules（36.36%） were found by pathological diagnosis. The incidence of malignant nodules in calcified thyroid nodules（77.46%） was significantly higher than that in no-calcified thyroid nodules（7.62%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Among 38 nodules with calcified calcification， the incidence of malignant nodules was 94.74%（36/38）； the incidence of malignant nodules in 23 nodules with calcified calcification was 47.83%（11/23） There was a statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. The incidence of calcification in malignant thyroid nodules was 87.50%（56/64） significantly higher than that in benign thyroid nodules（13.39%， 15/112）（P<0.05）. Conclusion The characteristics of calcification under ultrasonography are of great value in the diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. In particular， microcalcification calcification can be used as one of the specific indicators of screening for malignant thyroid nodules. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Thyroid nodules；Ultrasound；Calcification；Benign and malignant lesions；Diagnostic value

甲狀腺結(jié)節(jié)是指內(nèi)散在甲狀腺上的病灶，分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)，是臨床上常見的一種多發(fā)性疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，尤其是惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率越來越高[1]。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺癌的一種特征性病變，及早診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，對(duì)甲狀腺癌的早期識(shí)別、治療方面具有重要臨床價(jià)值[2]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，高分辨率超聲探頭已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，影像學(xué)超聲已成為臨床上診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法[3]，但是對(duì)于如何鑒別良惡性結(jié)節(jié)及如何判定結(jié)節(jié)切除手術(shù)指征仍存在困難。甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化是指甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣質(zhì)沉積的現(xiàn)象，是一種常見的三維超聲影像特征，良惡性結(jié)節(jié)均可發(fā)生[4]。近年來，有研究指出甲狀腺鈣化與甲狀腺癌存在密切關(guān)系，可能作為臨床上診斷良惡性結(jié)節(jié)的指征[5]。因此，本研究對(duì)2015年1月～2017年6月我院經(jīng)超聲檢查并手術(shù)病理確診的133例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討分析超聲下鈣化特征對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月～2017年6月我院經(jīng)超聲檢查并手術(shù)或穿刺活檢病理確診的133例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男41例，女92例；年齡23～75歲，平均（44.67±10.28）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均經(jīng)超聲檢查確診結(jié)節(jié)存在，且經(jīng)手術(shù)進(jìn)行病理診斷；所有病例均具有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者；有囊性結(jié)節(jié)者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者在診斷過程中采用的儀器均為GE logic E9型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)為ML6-15，頻率6～15 MHz。診斷時(shí)，患者取仰臥位，保持肩高頭低，充分暴露頸部及鎖骨上區(qū)，平靜呼吸，根據(jù)每個(gè)患者的實(shí)際情況，調(diào)節(jié)探頭的頻率、增益及深度等參數(shù)以達(dá)到最佳的成像質(zhì)量，常規(guī)超聲檢查甲狀腺，重點(diǎn)觀察并記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目、具體位置、病灶大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、血流信號(hào)及有無鈣化等情況，將其超聲圖像進(jìn)行統(tǒng)一分析。所有患者均經(jīng)甲狀腺結(jié)節(jié)根治術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)中均進(jìn)行病灶取樣，進(jìn)行速冰凍切片病理檢查，術(shù)后進(jìn)行石蠟切片檢查，以病理檢查結(jié)果為確定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 結(jié)節(jié)鈣化判定與分型標(biāo)準(zhǔn)

超聲診斷過程中，對(duì)可疑點(diǎn)狀鈣化病灶，適當(dāng)調(diào)整儀器增益、灰度等使圖像顯示清晰，突出鈣化病灶的對(duì)比度，并進(jìn)行多切面、多角度觀察并記錄鈣化病灶的數(shù)目、大小、形態(tài)等情況。根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的大小、形態(tài)特征及空間內(nèi)分布情況，可分為微鈣化型、粗鈣化型、邊緣鈣化型和孤立型4種類型[6]：（1）微鈣化型：單發(fā)或多發(fā)的直徑≤1 mm的鈣化灶，包括砂粒樣和結(jié)晶樣鈣化，回聲呈針尖樣、顆粒狀、點(diǎn)狀、礫粒樣，簇狀或散在分布、伴或不伴聲影。（2）粗鈣化型：單發(fā)或多發(fā)的直徑>1 mm的鈣化灶，呈強(qiáng)回聲團(tuán)或光斑、伴聲影，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則。（3）邊緣鈣化型：鈣化連續(xù)或不連續(xù)的環(huán)繞在結(jié)節(jié)周圍，呈環(huán)形或弧形。（4）孤立型：鈣化強(qiáng)回聲位于結(jié)節(jié)之外，與結(jié)節(jié)無明顯的關(guān)系。此外，甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)只有一個(gè)鈣化灶為單鈣化，有兩個(gè)或者兩個(gè)以上的鈣化病灶為多鈣化。見封三圖3。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所收集的數(shù)據(jù)均錄入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

133例患者中，經(jīng)超聲診斷共發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)176個(gè)，其中含鈣化灶的結(jié)節(jié)71個(gè)，占40.34%，無鈣化灶的結(jié)節(jié)105個(gè)，占59.66%。71個(gè)含鈣化灶的結(jié)節(jié)中包括微鈣化型38個(gè)（53.52%）、粗鈣化型23個(gè)（32.39%）、邊緣鈣化型9個(gè)（12.68%）、孤立型1個(gè)（1.41%）。經(jīng)病理學(xué)診斷共發(fā)現(xiàn)112個(gè)良性結(jié)節(jié)，占63.64%，64個(gè)惡性結(jié)節(jié)，占36.36%。112個(gè)良性結(jié)節(jié)包括結(jié)節(jié)性腫瘤89個(gè)（79.46%）、腺瘤16個(gè)（14.29%）、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎4個(gè)（3.57%）、增生結(jié)節(jié)3個(gè)（2.68%）。64個(gè)惡性結(jié)節(jié)包括乳頭狀癌59個(gè)（92.19%），濾泡癌2個(gè)（3.12%），髓樣癌2個(gè)（3.12%），未分化癌1個(gè)（1.56%）。

2.2 不同鈣化特征甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性發(fā)生情況

71個(gè)鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)中惡性結(jié)節(jié)55個(gè)，占77.46%，良性結(jié)節(jié)16個(gè)，占22.64%；105個(gè)無鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)中惡性結(jié)節(jié)8個(gè)，占7.62%，良性結(jié)節(jié)97個(gè)，占92.38%。二者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=89.913，P<0.001）。71個(gè)含鈣化灶的結(jié)節(jié)中包括微鈣化型38個(gè)，微鈣化型發(fā)生率為53.52%（38/71），其中惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率為94.74%（36/38），良性發(fā)生率為5.26%（2/38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=53.859，P<0.001）；71個(gè)含鈣化灶的結(jié)節(jié)中包括粗鈣化型23個(gè)，粗鈣化型發(fā)生率為32.39%（23/71），其中惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率為47.83%（11/23），良性結(jié)節(jié)發(fā)生率為52.17%（12/23），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.087，P=0.768）。見表1。

2.3良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化情況比較

112個(gè)良性甲狀腺結(jié)節(jié)中15個(gè)結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化，鈣化率為13.39%，64個(gè)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中56個(gè)結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化，鈣化率為87.50%。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化發(fā)生率顯著高于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不同類型鈣化灶惡性結(jié)節(jié)中，微鈣化型鈣化灶發(fā)生率最高。見表2。

3討論

甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化是常規(guī)多普勒超聲檢查甲狀腺過程中常見的一種三維超聲影像特征，近幾年臨床研究發(fā)現(xiàn)多普勒超聲下結(jié)節(jié)鈣化與甲狀腺的良惡性診斷具有明顯的相關(guān)性[7-8]，尤其是微鈣化型鈣化灶對(duì)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷具有較高的特異性[9]。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的鈣化發(fā)生率為40.34%、惡性結(jié)節(jié)的發(fā)生率為36.36%，而含鈣化灶結(jié)節(jié)惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率高達(dá)77.46%（55/71），提示鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)較常見的超聲表現(xiàn)，超聲下發(fā)現(xiàn)鈣化病灶時(shí)，其為惡性結(jié)節(jié)的可能性較大，董菁等[10]的臨床研究報(bào)道也證實(shí)了這一點(diǎn)。本研究對(duì)良性和惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中的鈣化情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鈣化灶發(fā)生率高達(dá)87.50%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的鈣化灶發(fā)生率13.39%，進(jìn)一步提示含鈣化灶的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)的可能性比較大，超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)中一旦發(fā)現(xiàn)鈣化灶，應(yīng)給予高度警惕，進(jìn)一步仔細(xì)觀察其鈣化特征，作出進(jìn)一步判斷，必要時(shí)建議患者進(jìn)一步行手術(shù)或穿刺活檢進(jìn)行病理確診，呂一駿等[11]在其臨床報(bào)道中也指出有必要對(duì)鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)行穿刺活檢進(jìn)行病理確診。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中之所以更容易出現(xiàn)鈣化病灶可能是由于惡性結(jié)節(jié)生長速度較快，結(jié)節(jié)周圍的血管及纖維組織過度增生，導(dǎo)致鈣鹽大量沉積，進(jìn)而形成鈣化灶；也可能是與惡性結(jié)節(jié)生長過程中分泌過多的黏多糖及糖蛋白等致鈣物質(zhì)有關(guān)；此外也可能是營養(yǎng)不良性鈣化[12-13]。因此，在臨床多普勒超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)工作中仔細(xì)觀察甲狀腺結(jié)節(jié)中是否存在鈣化灶有助于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷。

目前臨床上通常根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化灶的大小、形態(tài)特征及空間內(nèi)分布情況，將甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化灶分為微鈣化型、粗鈣化型、邊緣鈣化型和孤立型4種類型，其中微型鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)所占比例高達(dá)50%[14]，已有研究指出含微型鈣化灶的甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化點(diǎn)較多、密集且成簇狀排列，甚至可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲融合成斑片樣強(qiáng)回聲，高度提示其為惡性結(jié)節(jié)[15]。本研究結(jié)果顯示，含鈣化灶的甲狀腺結(jié)節(jié)中微鈣化型所占比例最高，為53.52%，其次是粗鈣化型，為32.39%，邊緣鈣化型和孤立型鈣化灶所占比例相對(duì)較少，分別為12.68%和1.41%，與既往研究[16]結(jié)果一致。本研究進(jìn)一步對(duì)所占比例相對(duì)較高的微鈣化型和粗鈣化型鈣化灶的甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性發(fā)生率進(jìn)行了比較分析，結(jié)果顯示粗鈣化型甲狀腺結(jié)節(jié)中惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率為47.83%，良性結(jié)節(jié)發(fā)生率為52.17%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示粗鈣化型鈣化灶在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中均可發(fā)生，無診斷價(jià)值，與侯慶等[17]研究結(jié)果一致。本研究中，含微鈣化型鈣化灶的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率高達(dá)94.74%，良性結(jié)節(jié)發(fā)生率僅為5.26%，進(jìn)一步提示提示臨床多普勒超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)過程中，如發(fā)現(xiàn)含微鈣化型鈣化灶的甲狀腺結(jié)節(jié)，其為惡性的可能性極大，應(yīng)給予高度警惕，強(qiáng)烈建議患者行手術(shù)或者穿刺進(jìn)行病理學(xué)診斷，李泉水等[18]的臨床報(bào)道也證實(shí)了這一點(diǎn)。

綜上所述，臨床多普勒超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)過程中，如發(fā)現(xiàn)鈣化病灶，尤其是微鈣化型鈣化灶，應(yīng)給予高度重視，建議患者進(jìn)行手術(shù)切除或者穿刺，進(jìn)行病理學(xué)診斷，進(jìn)一步明確甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，以減少甲狀腺癌的漏診率。超聲下鈣化特征對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷具有重要價(jià)值，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-01-12）