田夢菲 李文林 楊麗麗 黃瑩 連紫宇 曹青青 馬妍婷 王雅潔 陳滌平

中圖分類號 R758.24 文獻標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）09-1281-07

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.09.32

摘 要 目的：系統(tǒng)評價玉屏風(fēng)散聯(lián)合第二代抗組胺藥對比第二代抗組胺藥治療慢性蕁麻疹（CU）的療效和安全性，以為CU的臨床治療提供循證參考。方法：計算機檢索PubMed、Embase、The Cochrane Liarary、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，收集玉屏風(fēng)散聯(lián)合第二代抗組胺藥（試驗組）對比第二代抗組胺藥（對照組）治療CU的療效（總有效率、痊愈率、復(fù)發(fā)率）和安全性（不良反應(yīng)發(fā)生率等）的隨機對照試驗（RCT），對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究進行資料提取，并采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0進行質(zhì)量評價后，采用Rev Man 5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析。結(jié)果：共納入34項RCT，合計3 405例患者。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組患者總有效率[OR=4.02，95%CI（3.03，5.34），P<0.001]、痊愈率[OR=2.25，95%CI（1.95，2.60），P<0.001]、復(fù)發(fā)率[OR=0.33，95%CI（0.26，0.42），P<0.001]均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.98，95%CI（0.71，1.37），P=0.92]。結(jié)論：玉屏風(fēng)散聯(lián)合第二代抗組胺藥治療CU在提高總有效率、痊愈率及降低復(fù)發(fā)率方面均優(yōu)于單用第二代抗組胺藥，安全性相當(dāng)。

關(guān)鍵詞 玉屏風(fēng)散；慢性蕁麻疹；第二代抗組胺藥；Meta分析

ABSTRACT OBJECTIVE： To evaluate the efficacy and safety of Yupingfeng powder combined with second- generation antihistamines versus second-generation antihistamines for chronic urticaria （CU） systematically， and to provide evidence-based reference for clinical treatment for CU. METHODS： Retrieved from PubMed， Embase， The Cochrane Library， CJFD， VIP and CBM， RCT about therapeutic efficacy （total response rate， cure rate， recurrence rate） and safety （the incidence of ADR） of Yupingfeng combined with second-generation antihistamines （trial group） versus second-generation antihistamines （control group） in the treatment of CU were collected. The data extraction was performed for included clinical studies， and Meta-analysis was performed by using Rev Man 5.3 statistical software after quality evaluation with Cochrane Handbook 5.1.0 evaluation criteria. RESULTS： A total of 34 RCTs were enrolled， involved 3 405 patients in total. Results of Meta-analysis showed that the total response rate [OR=4.02，95%CI（3.03，5.34），P<0.001]， cure rate [OR=2.25，95%CI（1.95，2.60），P<0.001] and recurrence rate [OR=0.33，95%CI（0.26，0.42），P<0.001] of trial group were significantly better than those of control group， with statistical significance. There was no statistical significance in the incidence of ADR between 2 groups [OR=0.98，95%CI（0.71， 1.37）， P=0.92]. CONCLUSIONS： For CU therapy， Yupingfeng powder combined with second-generation antihistamines is better than second-generation antihistamines alone in improving total response rate and cure rate， reducing recurrence rate， both have similar safety.

KEYWORDS Yupingfeng powder； Chronic urticaria； Second-generation antihistamines； Meta-analysis

蕁麻疹是以風(fēng)團發(fā)作和（或）血管性水腫為特征的疾病，慢性蕁麻疹（CU）是指風(fēng)團每周至少發(fā)作2次，持續(xù)時間不短于6周者，其發(fā)病機制尚不完全清楚，但近年發(fā)病率卻不斷攀升[1]。目前，CU的治療方案仍以第二代抗組胺藥作為初始治療藥物，此類藥物單獨使用對于反復(fù)發(fā)作的CU療效明顯不足，約半數(shù)患者病情無法得到有效控制，甚至還可因過度治療而加重病情。難以痊愈、反復(fù)發(fā)作是CU的特點，基于這樣的特點，著眼于遠期療效、關(guān)注患者的生活質(zhì)量，應(yīng)成為CU治療的重要目標(biāo)。中醫(yī)認(rèn)為CU的發(fā)生是因為機體正氣虧虛，導(dǎo)致邪氣肆虐侵襲肌膚，治療上則當(dāng)扶正驅(qū)邪。為彌補常規(guī)治療的不足，運用中醫(yī)藥方法來提高療效是可行之法，玉屏風(fēng)散作為研究較多的藥物，在過敏性疾病中的應(yīng)用體現(xiàn)出優(yōu)勢，符合中醫(yī)治療CU扶正的原則。中醫(yī)藥在CU的治療上具有一定優(yōu)勢和特色，化學(xué)藥速效、中藥調(diào)體，大量研究發(fā)現(xiàn)將第二代抗組胺藥與玉屏風(fēng)散聯(lián)合用于治療CU較單獨使用第二代抗組胺藥在促進痊愈、減少復(fù)發(fā)及改善患者生活質(zhì)量方面更具優(yōu)勢，但缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。為更全面客觀評價玉屏風(fēng)散聯(lián)合第二代抗組胺藥治療CU的療效及安全性，筆者對該類研究進行了系統(tǒng)評價，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（RCT），語種不限。

1.1.2 研究對象 明確診斷的CU患者，符合CU診療指南[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥12歲，性別不限。

1.1.3 干預(yù)措施 對照組患者口服第二代抗組胺藥（依巴斯汀、非索非那定、咪唑斯汀、地氯雷他定、左西替利嗪、鹽酸氮 斯汀、枸地氯雷他定、西替利嗪、依匹斯汀、司他斯汀、苯磺貝他斯汀等）；試驗組患者在對照組患者治療基礎(chǔ)上口服玉屏風(fēng)散（組成：黃芪、白術(shù)、防風(fēng)），劑型不限。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)：①總有效率；②痊愈率；③復(fù)發(fā)率。次要結(jié)局指標(biāo)：④不良反應(yīng)發(fā)生率；⑤生活質(zhì)量評分。以指南[2]規(guī)定的蕁麻疹病情活動評分（UAS），4級評分法及癥狀體征下降指數(shù)（SSRI）[1]為評價標(biāo)準(zhǔn)評價療效，SSRI=（治療前癥狀積分-治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分×100%，確定總有效率、痊愈率，以隨訪期內(nèi)再次出現(xiàn)臨床癥狀、體征來評價復(fù)發(fā)率；以皮膚病生活質(zhì)量量表（DLQI）評價生活質(zhì)量?？傆行?（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除錯誤描述隨機方法的半隨機對照試驗，如按入院順序隨機等進行分組的研究；排除針對12歲以下患兒的研究；排除試驗組患者為玉屏風(fēng)散加減方的研究及試驗組和（或）對照組有聯(lián)合其他藥物的研究及非常規(guī)使用第二代抗組胺藥，如第二代抗組胺藥遞減療法的研究；排除未將SSRI[1]作為療效評價標(biāo)準(zhǔn)的研究；排除文獻質(zhì)量差、試驗數(shù)據(jù)報告不完整的研究。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、The Cochrane Liarary、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，檢索時限自各數(shù)據(jù)庫建庫至2017年1月。中文檢索詞為“玉屏風(fēng)” “蕁麻疹”“癮疹” “慢性蕁麻疹”，英文檢索詞為“Yupingfeng” “Yu ping feng” “Urticarial” “Chronic Urticarial”。同時，通過手工檢索其他文獻，如納入文獻的參考文獻、未發(fā)表的學(xué)位論文等。

1.3 資料提取與質(zhì)量評價

1.3.1 文獻篩選與資料提取 由兩位評審員同時、獨立按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進行文獻篩選并提取資料，再進行對比分析，如遇分歧討論決定或由第三人裁決。提取信息主要包括研究者基本信息、研究的樣本量、年齡、干預(yù)措施、對照措施、療程、診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)、隨訪情況等。

1.3.2 文獻方法學(xué)質(zhì)量評價 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0評價標(biāo)準(zhǔn)對納入研究進行方法學(xué)質(zhì)量評價。評價內(nèi)容包括：隨機序列的產(chǎn)生；分配隱藏；對研究者和受試者實施盲法；研究結(jié)局的盲法評價；結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性；選擇性報告研究結(jié)果；其他偏倚。對文章做出“低風(fēng)險”“未知風(fēng)險”“高風(fēng)險”的評價。質(zhì)量評價由兩位評審員分別進行，如遇分歧討論決定或由第三人裁決。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Rev Man 5.3對納入文獻數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用比值比（OR）及其95%置信區(qū)間（CI）、計量資料采用均數(shù)差（MD）及其95%CI來表示各研究的效應(yīng)量。合并分析時對報道多階段數(shù)據(jù)的研究僅使用最終數(shù)據(jù)，研究涉及多個對照組時僅采用符合納入標(biāo)準(zhǔn)組，數(shù)據(jù)不全時嘗試聯(lián)系作者，仍不能獲得數(shù)據(jù)時則放棄合并該研究。對研究間的異質(zhì)性進行分析時，當(dāng)各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P>0.1或I 2<50%），用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量分析；反之，當(dāng)研究間存在較大異質(zhì)性時，首先分析異質(zhì)性的來源，通過審查研究的基本特征（參與者基本情況、干預(yù)措施、對照措施、療程等）的相似性來評估是否存在臨床異質(zhì)性，如存在臨床異質(zhì)性則根據(jù)異質(zhì)性來源進行亞組分析，如無法確定異質(zhì)性的來源則放棄合并僅進行描述性分析，若研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性而非臨床異質(zhì)性，或差異無統(tǒng)計學(xué)意義則用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量分析。采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入研究基本信息特征

初檢獲得相關(guān)文獻1 069篇，閱讀題目及摘要后初篩獲得文獻257篇，閱讀全文后去重178篇，排除不符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻45篇，最終納入文獻34篇（項）RCT，合計3 405例患者[3-36]。納入研究基本信息見表1。

2.2 納入文獻質(zhì)量評價

納入34項研究均提及“隨機”字樣，10項研究報道了具體的隨機序列產(chǎn)生方法，其中9項采用隨機數(shù)字表法[4，10，13，18，21-22，25，27，34]，1項采用計算機生成隨機數(shù)字[12]。納入文獻均未提及隨機方案的隱藏，評為未知風(fēng)險。納入文獻均未提及盲法的實施，作者認(rèn)為對研究者和受試者使用盲法對研究結(jié)果的影響未可知，評為未知風(fēng)險，但對結(jié)果評價者實施盲法在此類型研究中可能影響研究結(jié)果，故評為高風(fēng)險。1項研究未報道完整數(shù)據(jù)[34]，報道對照組1例失訪，未說明失訪原因，評為高風(fēng)險。納入文獻無選擇性報道，評為低風(fēng)險。其他偏倚未知，評為未知風(fēng)險，見圖1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 34項研究報道了總有效率[3-36]，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=1.00，I 2=0），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗組（聯(lián)合玉屏風(fēng)散組）總有效率顯著高于對照組（單獨抗組胺組）[OR=4.02，95%CI（3.03，5.34），P<0.001]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)對照組抗組胺藥的不同進行亞組分析，結(jié)果依巴斯汀組[OR=4.13，95%CI（2.47，6.90），P<0.001]、非索非那定組[OR=3.14，95%CI（1.35，7.30），P=0.008]、咪唑斯汀組[OR=5.02，95%CI（1.99，12.63），P<0.001]、枸地氯雷他定組[OR=4.47，95%CI（2.16，9.27），P<0.001]、西替利嗪組[OR=4.82，95%CI（2.01，11.53），P<0.001]、司他斯汀組[ OR=7.89，95%CI（1.46，42.75），P=0.02]中，試驗組總有效率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，但在地氯雷他定組、左西替利嗪組、鹽酸氮 斯汀組、依匹斯汀組、苯磺貝他斯汀組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P≥0.05），見圖2。

2.3.2 痊愈率 34項研究報道了痊愈率[3-36]，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=1.00，I 2=0），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗組患者痊愈率顯著高于對照組[OR=2.25，95%CI（1.95，2.60），P<0.001]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)對照組抗組胺藥的不同進行亞組分析，結(jié)果依巴斯汀組[OR=2.09，95%CI（1.57，2.78），P<0.001]、非索非那定組[OR=2.18，95%CI（1.40，3.39），P<0.001]、咪唑斯汀組[OR=2.83，95%CI（1.81，4.44），P<0.001]、地氯雷他定組[OR=3.29，95%CI（1.90，5.71），P<0.001]、左西替利嗪組[OR=2.33，95%CI（1.18，4.60），P=0.01]、枸地氯雷他定組[OR=2.13，95%CI（1.41，3.22），P<0.001]、西替利嗪組[OR=1.69，95%CI（1.06，2.69），P=0.03]、依匹斯汀組[OR=2.58，95%CI（1.41，4.73），P=0.002]、司他斯汀組[OR=2.12，95%CI（1.24，3.63），P=0.006]、苯磺貝他斯汀組 [OR=2.51，95%CI（1.14，5.52），P=0.02]中，試驗組患者痊愈率均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。但鹽酸氮 斯汀組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.13），見圖3。

2.3.3 復(fù)發(fā)率 16項研究報道了復(fù)發(fā)率[3-5，7-9，12-13，18，25-29，33，36]，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.87，I 2=0），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗組復(fù)發(fā)率顯著低于對照組[OR=0.33，95%CI（0.26，0.42），P<0.001]。根據(jù)對照組抗組胺藥的不同進行亞組分析，結(jié)果依巴斯汀組[OR=0.35，95%CI（0.24，0.52），P<0.001]、非索非那定組[OR=0.30，95%CI（0.11，0.80），P=0.02]、枸地氯雷他定組[OR=0.33，95%CI （0.22，0.52），P<0.001]、苯磺貝他斯汀組[OR=0.23，95%CI（0.10，0.53），P<0.001]中，試驗組復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而咪唑斯汀組、西替利嗪組、依匹斯汀組中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見圖4。

2.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 21項研究報道了不良反應(yīng)發(fā)生[3-13，18-19，22-23，25，28，32，34-36]，主要可分為5類：頭痛、頭暈；乏力、嗜睡；心悸；口干；消化道不適（如惡心、嘔吐、胃痛等）。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=1.00，I 2=0），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.98，95%CI（0.71，1.37），P=0.92]。根據(jù)對照組組胺藥的不同進行亞組分析，結(jié)果依巴斯汀組、非索非那定組、咪唑斯汀組、地氯雷他定組、左西替利嗪組、枸地氯雷他定組、依匹斯汀組、司他斯汀組、苯磺貝他斯汀組中，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P≥0.05），見圖5。

2.3.5 生活質(zhì)量評分 僅3項研究報道了生活質(zhì)量評分[10，15，21]，且對照組所采用抗組胺藥種類不同，異質(zhì)性較大，故不對其進行合并分析。結(jié)果，咪唑斯汀組[OR= -1.89，95%CI（-3.13，-0.65），P=0.003]、非索非那定組[OR=-0.89，95%CI（-1.16，-0.62），P<0.001]、地氯雷他定組[OR=-3.13，95%CI （-4.82，-1.44），P<0.001]中，試驗組患者生活質(zhì)量評分均高于對照組，見圖6。

2.4 發(fā)表偏倚

以總有效率為指標(biāo)，運用倒漏斗圖檢驗發(fā)表偏倚，結(jié)果兩組總有效率基本對稱分布，提示發(fā)表偏倚較小，見圖7。

3 討論

CU的治療以第二代抗組胺藥作為一線方案，常規(guī)劑量無效時加倍或聯(lián)合其他第二代或第一代抗組胺藥，在抗組胺治療無效時考慮使用環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白等進行治療[2]。然而，以上除第二代抗組胺藥，其他方案均未被作為常規(guī)治療方案推薦。而西醫(yī)思維很難將玉屏風(fēng)散的功效與CU相聯(lián)系，這也導(dǎo)致臨床上患者對醫(yī)師運用玉屏風(fēng)散來治療CU產(chǎn)生困惑，更加需要有力證據(jù)來證明其療效。

研究所納入的34篇文獻均來自中國，應(yīng)用時須評估證據(jù)對其他地區(qū)國家人群的適用性。對于CU的治療，兒童與成人之間存在差異，臨床上常以12歲作為界限，因此研究僅納入了12歲以上人群作為研究對象，對于12歲以下患兒的療效尚不明確。本研究納入文獻方法學(xué)質(zhì)量均較低，僅有不到1/3的研究描述了具體隨機方法，所有研究均未明確分配隱藏及盲法。各研究間關(guān)于CU診斷標(biāo)準(zhǔn)上存在差異，涉及中醫(yī)藥研究，除采用國外指南[1]推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)外，《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》也運用較多，在癥狀的評估及療效的評價方面也存在差異，雖然均使用較客觀的SSRI評價療效，但在具體的等級劃分上略有差距，這些差異可能會造成研究結(jié)果的偏倚，部分研究并未完整報道結(jié)局，這也給二次研究帶來了困難。生活質(zhì)量指標(biāo)被指南[1]推薦作為評價CU的重要指標(biāo)，納入文獻中僅3項研究報道了生活質(zhì)量相關(guān)結(jié)局，難以評價CU患者生活質(zhì)量的改善情況。中醫(yī)藥治療蕁麻疹需辨證施治[1]，玉屏風(fēng)治療CU也有證型偏向，納入文章卻鮮有報道CU患者的證型。在安全性評價方面，部分研究報道了不良反應(yīng)事件，但其中一些研究并未具體報道不良反應(yīng)類型和例數(shù)，僅少量研究提及用藥前后患者肝腎功能等方面情況，這些對于評價治療措施安全性十分重要。只有不到半數(shù)的研究提供了遠期療效評價，對于慢性易復(fù)發(fā)性疾病，隨訪在療效評估方面同樣應(yīng)該受到重視。

從本次系統(tǒng)評價的結(jié)果來看，通過對總有效率、痊愈率、復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率，以及所使用的第二代抗組胺藥不同進行亞組分析，可以得出依巴斯汀、非索非那定、枸地氯雷他定聯(lián)合玉屏風(fēng)散均較單獨使用第二代抗組胺藥具有更高的總有效率、痊愈率及更低的復(fù)發(fā)率；咪唑斯汀、西替利嗪聯(lián)合玉屏風(fēng)散在總有效率、痊愈率上也優(yōu)于單獨使用第二代抗組胺藥；司他斯汀聯(lián)合用藥在總有效率上優(yōu)于單獨使用第二代抗組胺藥；苯磺貝他斯汀聯(lián)合用藥在增加痊愈率及減少復(fù)發(fā)率上優(yōu)于單獨使用第二代抗組胺藥，除鹽酸氮 斯汀外聯(lián)合用藥均能增加患者的痊愈率；在不良反應(yīng)方面，各組聯(lián)合用藥與單獨使用第二代抗組胺藥均無顯著差異。國外對于運用中藥復(fù)方玉屏風(fēng)散治療CU的研究幾乎為零，然而國內(nèi)研究方法學(xué)質(zhì)量普遍較差，需要謹(jǐn)慎對待此次系統(tǒng)評價結(jié)果。為了更加明確療效，呼吁今后在原始研究方面研究者能從方法學(xué)上提高研究質(zhì)量，增加隨機、分配隱藏及盲法等的應(yīng)用。使用指南[1]推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)進行疾病診斷，在病情評估和療效評價時使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。研究應(yīng)重視對患者生活質(zhì)量和遠期療效的評估，同時不可忽視對患者肝腎功能的評估，研究中嚴(yán)格記錄不良反應(yīng)事件以評估治療措施安全性。運用中醫(yī)藥的研究，增加辨證環(huán)節(jié)也十分必要。二次研究方面接下來可以嘗試針對兒童、孕婦等特殊人群的療效及安全性進行評價。同樣可以關(guān)注其他中醫(yī)藥方法聯(lián)合常規(guī)治療的效果及安全性評價，為中西醫(yī)結(jié)合治療CU提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

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（收稿日期：2017-09-23 修回日期：2018-01-15）

（編輯：劉明偉）