劉克春 劉世瓏 劉國勝 趙雪圓

中圖分類號(hào) R683.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）09-1278-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.09.31

摘 要 目的：研究全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）聯(lián)合阿侖膦酸鈉片對股骨頸骨折的療效及對骨密度的影響。方法：將2014-2016年我院收治的98例股骨頸骨折患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各49例。兩組患者均行THA治療，對照組術(shù)后7 d進(jìn)行常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療[鈣爾奇D片（每片含鈣600 mg/維生素D3 125 IU），口服，1片/次，1次/d；骨化三醇膠丸（每粒25 μg），口服，2粒/次，1次/d]；觀察組除進(jìn)行常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療外，同時(shí)口服阿侖膦酸鈉片（10 mg/次，1次/d），兩組患者均連續(xù)給藥3個(gè)月。分別于術(shù)后7 d、3個(gè)月、6個(gè)月采用Harris評分系統(tǒng)評估患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率；檢測并比較兩組患者假體周圍7個(gè)興趣區(qū)（ROI1～7）骨密度水平。結(jié)果：術(shù)后7 d、3個(gè)月、6個(gè)月對照組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為16.33%、40.82%、69.39%，觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為17.78%、73.33%、88.89%，術(shù)后7 d兩組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后3、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組（P<0.05）。術(shù)后7 d 兩組患者假體周圍骨密度水平無明顯差異（P>0.05）。與術(shù)后7 d比較，術(shù)后3、6個(gè)月兩組患者ROI1、ROI6、ROI7區(qū)骨密度水平逐漸降低（P<0.05或P<0.01），ROI2、ROI3、ROI5區(qū)骨密度水平先降低后升高（P<0.05或P<0.01），ROI4區(qū)骨密度水平無明顯變化（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月兩組患者各分區(qū)骨密度水平無明顯差異（P>0.05），術(shù)后6個(gè)月觀察組患者ROI1、ROI2、ROI3、ROI5、ROI6、ROI7區(qū)骨密度水平明顯高于對照組（P<0.05或P<0.01）。結(jié)論：THA聯(lián)合阿侖膦酸鈉片并結(jié)合常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，可提高股骨頸骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，提高假體周圍骨密度水平。

關(guān)鍵詞 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；阿侖膦酸鈉片；股骨頸骨折；療效；骨密度

ABSTRACT OBJECTIVE： To study therapeutic efficacy of total hip arthroplasty （THA） combined with Alendronate sodium tablets in the treatment of femoral neck fracture and its effects on bone mineral density （BMD）. METHODS： A total of 98 patients with femoral neck fractures in our hospital during 2014-2016 were divided into observation group and control group by random digital table method， with 49 cases in each group. Both groups were treated with THA. 7 days after operation， control group was given routine anti-osteoporosis treatment [Gaierqi D tablets （containing 600 mg calcium/vitamin D3 125 IU in each tablet）， p.o.， one tablet/time， once a day； Calcitriol soft capsules （25 μg each pill， p.o.， 2 pills/time， once a day）]. Observation group was additionally given Alendronate sodium tablets （10 mg/time， once a day） on the basis of control group. Both groups were treated for consecutive 3 months. The hip function excellent rate was evaluated by using Harris scoring system at 7 days， 3 months and 6 months after operation. The periprosthetic 7 cases of egion interest （ROI1-7） BMD were detected and compared between 2 groups. RESULTS： The excellent rate of hip joint function in the control group were 16.33%， 40.82%， 69.39% 7 days， 3 months， 6 months after operation， respectively； those of observation group were 17.78%， 73.33%， 88.89% respectively. There was no statistical significance in the excellent rates of hip joint function between 2 groups 7 days after operation （P>0.05）. The excellent rate of hip joint function in observation group was higher than control group 3 months and 6 months after operation （P<0.05）. There was no significant difference in periprosthetic BMD between 2 groups 7 days after operation （P>0.05）. Compared with 7 days after operation， BMD of ROI1， ROI6 and ROI7 in 2 groups were decreased gradually 3 months and 6 months after operation （P<0.05 or P<0.01）. BMD of ROI2， ROI3 and ROI5 decreased first and then increased （P<0.05 or P<0.01）. There was no significant change in BMD of ROI4 （P>0.05）. There was no significant difference in BMD of each area between 2 groups 3 months after operation （P>0.05）. BMD of ROI1， ROI2， ROI3， ROI5， ROI6 and ROI7 in observation group were significantly higher than control group 6 months after operation （P<0.05 or P<0.01）. CONCLUSIONS： THA combined with Alendronate sodium tablets and conventional anti-osteoporosis treatment can improve the excellent rate of hip joint function in patients with femoral neck fracture and the level of periprosthetic BMD.

KEYWORDS Total hip arthroplasty； Alendronate sodium tablets； Femoral neck fracture； Therapeutic efficacy； Bone mineral density

老年骨質(zhì)疏松性骨折及低能量創(chuàng)傷所致骨折為目前創(chuàng)傷骨科主要疾病類型，且以髖部骨折危害最大，發(fā)生率最高，而其中約50%的患者為股骨頸骨折，同時(shí)由于髖關(guān)節(jié)特殊的解剖結(jié)構(gòu)使得股骨頸骨折的治療及愈合較為復(fù)雜，關(guān)節(jié)易于移位，穩(wěn)定較差[1]。目前臨床多采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）進(jìn)行手術(shù)治療，通過改變關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)緩解患者關(guān)節(jié)疼痛，進(jìn)而改善患者預(yù)后生活質(zhì)量[2]，然而部分患者術(shù)后因骨質(zhì)疏松發(fā)生骨丟失或骨溶解，從而影響假體穩(wěn)定性，并縮短其使用壽命，降低臨床手術(shù)治療效果[3]。阿侖膦酸鈉片是抗骨質(zhì)疏松的藥物，通過抑制骨吸收，提高骨形成進(jìn)而改善骨質(zhì)疏松程度，在臨床應(yīng)用較為廣泛，而其在股骨頸骨折術(shù)后預(yù)防骨質(zhì)疏松的臨床應(yīng)用較為少見。因此，筆者對我院收治的股骨頸骨折患者在THA治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用阿侖膦酸鈉片進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療的前瞻性研究，旨在探討其臨床療效及對患者骨密度水平的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》（第5版）[4]中的股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線片檢測確診并明確骨折類型； （2）年齡55～85歲； （3）有明確THA手術(shù)指征； （4）首次行THA治療；（5）納入對象及家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除及脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者；（2）合并心、肝、腎等器官嚴(yán)重疾病及精神病患者；（3）同時(shí)存在其他彌漫性結(jié)締組織疾病者；（4）病理性骨折或合并其他部位骨折者；（5）治療前6個(gè)月內(nèi)應(yīng)用影響骨代謝藥物或長期服用激素者；（6）對研究藥物存在禁忌證者；（7）研究過程中自行退出研究者；（8）不能進(jìn)行隨訪研究者；（9）失訪者。

1.2 研究對象

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過后，選取2014-2016年我院收治的98例股骨頸骨折患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將98例患者分為觀察組與對照組，各49例。觀察組男性20例，女性29例；年齡58～79歲，平均（69.5±7.8）歲；對照組男性19例，女性30例；年齡56～82歲，平均（70.7±7.9）歲。兩組患者性別、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

兩組患者均行THA治療。對照組術(shù)后7 d根據(jù)文獻(xiàn)[5]進(jìn)行常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，即給予鈣爾奇D片[（惠氏制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10950029，每片含鈣600 mg/維生素D3 125 IU）1片/次，1次/d，飯后嚼服]和骨化三醇膠丸[（Roche Pharma（Schweiz） Ltd.，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20150011，25 μg/粒）2粒/次，1次/d，清晨飲水時(shí)及進(jìn)食前30 min空腹口服]。觀察組術(shù)后7 d除進(jìn)行常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療外，同時(shí)口服阿侖膦酸鈉片[（Merck Sharp & Dohme Italia SPA，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20130558，10 mg/片）10 mg/次，1次/d，于清晨飲水及進(jìn)食前30 min空腹服用]。兩組患者均連續(xù)給藥3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后7 d、3個(gè)月、6個(gè)月采用Harris評分系統(tǒng)[6]評估患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，滿分為100分，分值越高表明患者的髖關(guān)節(jié)功能越好，其中優(yōu)為Harris評分90～100，良為80～89分，可為70～79分，差為低于70分，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

按照文獻(xiàn)[7]將假體周圍骨密度測量區(qū)域劃分為7個(gè)興趣區(qū)（ROI1～7），患者保持髕骨處于中立位，患肢內(nèi)旋12度，將股骨大轉(zhuǎn)子至人工假體柄的遠(yuǎn)端平均分為3等分區(qū)域，ROI1、ROI2、ROI3區(qū)依次為外側(cè)區(qū)域從上到下的部位，ROI5、ROI6、ROI7區(qū)依次為內(nèi)側(cè)區(qū)域從上到下的部位，而ROI4區(qū)為假體柄遠(yuǎn)端下2 cm內(nèi)部位。分別于術(shù)后7 d、3個(gè)月、6個(gè)月采用Hologic雙能X線骨密度儀及LUNARORTHOTM骨科分析軟件檢測并記錄上述7個(gè)區(qū)域的骨密度水平。

統(tǒng)計(jì)治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以x±s表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究隨訪期間觀察組有4例因失訪或自行退出研究而脫落。

2.1 術(shù)后兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后7 d、3個(gè)月、6個(gè)月對照組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為16.33%（8/49）、40.82%（20/49）、69.39%（34/49），觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為17.78%（8/45）、73.33%（33/45）、88.89%（40/45），術(shù)后7 d兩組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后3、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組（P<0.05）。

2.2 術(shù)后兩組患者假體周圍骨密度水平比較

術(shù)后7 d 兩組患者假體周圍骨密度水平無明顯差異（P>0.05）。與術(shù)后7 d比較，術(shù)后3、6個(gè)月兩組患者ROI1、ROI6、ROI7區(qū)骨密度水平逐漸降低（P<0.05或P<0.01），ROI2、ROI3、ROI5區(qū)骨密度水平先降低后升高（P<0.05或P<0.01），ROI4區(qū)骨密度水平無明顯變化（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月兩組患者各分區(qū)骨密度水平無明顯差異（P>0.05），術(shù)后6個(gè)月觀察組患者ROI1、ROI2、ROI3、ROI5、ROI6、ROI7區(qū)骨密度水平明顯高于對照組（P<0.05或P<0.01），結(jié)果見表1。

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者均未見發(fā)熱、惡性、頭痛、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生，均無假體松動(dòng)情況。

3 討論

隨著社會(huì)老齡化趨勢的加重，中老年人股骨頸骨折的發(fā)病率明顯升高，而單純保守治療后患者股骨頭壞死發(fā)生率高，骨折愈合率低，患者長期臥床，可致肢體活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可引發(fā)深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染、墜積性肺炎及機(jī)體臟器功能衰竭等，患者預(yù)后差[8-9]。因此，目前臨床對身體條件佳、能夠耐受手術(shù)的患者均行手術(shù)治療。臨床最早多采用骨折內(nèi)固定術(shù)，患者術(shù)中出血量少，且對機(jī)體創(chuàng)傷小，但臨床應(yīng)用顯示[10]，仍有部分患者出現(xiàn)骨不連及股骨頭壞死等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后恢復(fù)。THA雖然手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，手術(shù)時(shí)間較長，但術(shù)后早期患者即可進(jìn)行負(fù)重練習(xí)及機(jī)體功能鍛煉，同時(shí)進(jìn)行二次手術(shù)的發(fā)生率較低，因此是近年來中老年股骨頸骨折患者治療的主流術(shù)式[11-12]。然而術(shù)后患者容易發(fā)生骨丟失和骨溶解等，并且假體松動(dòng)率也隨著術(shù)后時(shí)間的延長逐年攀升，極大程度上影響了患者術(shù)后生活質(zhì)量和身體安全，因此本研究著重進(jìn)行THA術(shù)后藥物的干預(yù)與治療。

Kandhari VK等[13]研究顯示，THA術(shù)后破骨細(xì)胞占據(jù)優(yōu)勢，機(jī)體成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞失衡，患者骨量嚴(yán)重流失；另外，假體周圍骨溶解反應(yīng)及應(yīng)力遮擋效應(yīng)也可在部分程度上造成股骨頸骨折后的骨量流失。加之中老年患者骨骼中骨礦含量減少，影響鈣磷代謝，導(dǎo)致骨密度下降，多數(shù)存在不同程度的骨質(zhì)疏松，最終導(dǎo)致THA術(shù)后股骨假體周圍松動(dòng)、下沉，甚至再次出現(xiàn)骨折，降低了行THA治療患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。 Berry DJ等[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過20%的THA患者在術(shù)后可發(fā)生假體周圍骨溶解，然而X線片檢測僅在骨量丟失超過70%時(shí)才可觀察到。通常人的體重由股骨獨(dú)立承擔(dān)，THA術(shù)后通過在股骨髓腔中插入假體柄，人體體重則由假體和股骨共同承擔(dān)。由于局部骨組織的正常生物力學(xué)環(huán)境的改變，該區(qū)域股骨的應(yīng)力減小，并產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，繼而導(dǎo)致骨改建異常；ROI1、ROI6、ROI7區(qū)骨應(yīng)力受到遮擋，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、皮質(zhì)萎縮或囊樣吸收改變；ROI2、ROI3、ROI4、ROI5區(qū)骨皮質(zhì)維持一定的密度或略呈肥大。鈣爾奇D片和骨化三醇膠丸是抗骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)用藥，阿侖膦酸鈉片是臨床抗骨質(zhì)疏松治療廣泛應(yīng)用的第三代二磷酸鹽，屬于強(qiáng)效破骨細(xì)胞抑制劑，可促進(jìn)多種機(jī)體調(diào)節(jié)因子的生成，并與骨表面相結(jié)合，因其分子中含有氮原子可顯著提高其抗骨吸收的能力，且其幾乎不影響骨質(zhì)礦化。

本研究對THA術(shù)后患者均進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合阿侖膦酸鈉片治療，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，表明聯(lián)合阿侖膦酸鈉片進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療可顯著提高THA患者預(yù)后髖關(guān)節(jié)功能評分及優(yōu)良率。另外，本研究對術(shù)后患者假體周圍的骨密度水平進(jìn)行了檢測，結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月觀察組患者ROI1、ROI2、ROI3、ROI5、ROI6、ROI7區(qū)骨密度水平明顯高于對照組，表明聯(lián)合阿侖膦酸鈉片進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療可抑制THA患者骨量丟失，并在一定程度上提高骨密度水平，有助于患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，與吳儀等[15]研究結(jié)果一致。

本研究對患者骨密度的監(jiān)測時(shí)間較短，需在接下來的研究中不斷完善，以對THA聯(lián)合阿侖膦酸鈉片治療方案的遠(yuǎn)期療效做進(jìn)一步考察。

綜上，THA聯(lián)合阿侖膦酸鈉片并結(jié)合常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，可提高股骨頸骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，提高假體周圍骨密度水平。

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（收稿日期：2017-09-18 修回日期：2018-03-19）

（編輯：余慶華）