譚婕，要星晨，杜心如，李利紅

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院血液科，北京1000200

孤立性漿細(xì)胞瘤是起源于B淋巴細(xì)胞的惡性腫瘤，發(fā)病率占所有漿細(xì)胞瘤的5%～10%，根據(jù)其發(fā)生部位分為孤立性骨漿細(xì)胞瘤和髓外漿細(xì)胞瘤[1-2]。隨著疾病的進(jìn)展，50%～60%的孤立性漿細(xì)胞瘤患者最終會(huì)進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤，平均進(jìn)展時(shí)間為40個(gè)月[3-5]?；仡櫛驹菏罩蔚?例骨盆孤立性漿細(xì)胞瘤快速進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤的患者，總結(jié)其臨床特點(diǎn)，以提高臨床醫(yī)師對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)。

1 病歷資料

患者，女，44歲，2016年11月10日因左髖、左下肢疼痛就診于本院骨科門診。骨盆正位X線檢查顯示兩側(cè)髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，骨盆和兩側(cè)髖關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯的骨折線（圖1A1）；腰椎正側(cè)位X線檢查顯示腰椎順序排列，生理曲度存在，各椎體未見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞（圖1A2、1A3），影像科及門診醫(yī)師均未發(fā)現(xiàn)患者有左髖臼溶骨性病變，遂給予保守治療。2016年12月15日患者摔傷后左髖部疼痛加重，再次就診于本院。骨盆正位X線檢查顯示左髂骨內(nèi)存在占位性病變，可見(jiàn)骨皮質(zhì)欠規(guī)則，局部密度不均勻減低，局部可見(jiàn)多發(fā)游離骨片影，左髖臼形態(tài)欠規(guī)則，皮質(zhì)連續(xù)性中斷（箭頭所示為骨質(zhì)破壞區(qū)）（圖1B1）；髖關(guān)節(jié)計(jì)算機(jī)體層攝影（computerized tomography，CT）檢查顯示，左髂骨可見(jiàn)不規(guī)則軟組織密度病灶，累及髂骨翼至髖臼關(guān)節(jié)面，局部骨質(zhì)呈膨脹性改變，骨皮質(zhì)變薄，髂骨翼內(nèi)側(cè)部分骨皮質(zhì)缺如，左髂骨病灶邊緣部分骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷（箭頭所示為骨質(zhì)破壞區(qū)）（圖1B2）；髖關(guān)節(jié)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查顯示左髂骨可見(jiàn)不規(guī)則軟組織腫塊影，不均勻強(qiáng)化，直徑約為4.2 cm（箭頭所示為骨質(zhì)破壞區(qū)）（圖1B3）。全身骨掃描顯示左髂骨呈現(xiàn)異常顯像劑濃聚區(qū)（圖2）。

髂后上棘骨髓穿刺檢查結(jié)果回報(bào)：漿細(xì)胞占1%。行髂骨內(nèi)腫物穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)：穿刺組織內(nèi)可見(jiàn)形態(tài)單一的漿細(xì)胞，呈片狀聚集。免疫組化結(jié)果：CD38（+），CD138（+），KAPPA（+），LAMBDA（－），CD56（+），上皮細(xì)胞膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）（+），髓過(guò)氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）（－），CD117（－），末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶（terminal deoxynucleotidyl transferase，TdT）（－），CD3（－），CD20（－），Ki-67（5%），CK（－）。結(jié)合免疫表型，考慮為漿細(xì)胞瘤，血清蛋白電泳顯示：IgG為1070 mg/dl，IgA為301 mg/dl，IgM 為 39.9 mg/dl，IgE 為 324 IU/ml，κ 型 輕 鏈 為1010 mg/dl，λ型輕鏈為423 mg/dl。尿蛋白定性（－），尿蛋白κ型輕鏈﹤1.85 mg/dl，尿蛋白λ型輕鏈﹤5.0 mg/dl，未見(jiàn)M蛋白成分。血β2-微球蛋白為2.12 mg/L，尿β2-微球蛋白﹤0.20 mg/L，血紅蛋白為115 g/L，肌酐為39.6 μmol/L，鈣為2.26 mmol/L。左髂骨骨髓穿刺檢查結(jié)果回報(bào)：漿細(xì)胞占1%。

圖1 腰椎與骨盆的影像圖片

根據(jù)病理結(jié)果及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，患者于2016年12月15日初步診斷為孤立性骨漿細(xì)胞瘤。2017年1月10日復(fù)查胸骨骨髓穿刺，漿細(xì)胞占3%。2017年1月15日復(fù)查免疫固定電泳（im-munofixation electrophoresis，IFE），可見(jiàn)M蛋白λ型輕鏈，熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）（－），染色體核型為46XY，血β2-微球蛋白為2.13 mg/L，尿β2-微球蛋白﹤0.20 mg/L，血紅蛋白為101 g/L。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（positron emission tomography，PET）檢查顯示：全身多發(fā)骨質(zhì)破壞伴細(xì)胞代謝活性升高（圖3）。

2017年2月25 日該患者進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤（λ型輕鏈），Durie-Salmon分期為Ⅲ期，國(guó)際分期體系（international staging system，ISS）分期為Ⅰ期。行PDD方案（硼替佐米+鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液+地塞米松）化療2個(gè)療程后，視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）疼痛評(píng)分由化療前8分降至2分?；颊呓邮躊DD方案化療4個(gè)療程，無(wú)明顯不良反應(yīng)，末次隨訪時(shí)間為2017年3月15日。

2 討論

孤立性漿細(xì)胞瘤是以局部漿細(xì)胞單克隆性增生為特征的惡性漿細(xì)胞瘤，隨著疾病的進(jìn)展可發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤。孤立性骨漿細(xì)胞瘤多發(fā)生于脊柱、長(zhǎng)骨等部位，而發(fā)生于骨盆者較少。孤立性骨漿細(xì)胞瘤診斷主要依據(jù)病理學(xué)檢查，包括骨髓活檢和組織活檢。目前孤立性骨漿細(xì)胞瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)由英聯(lián)邦骨髓瘤論壇（UK Myeloma Forum，UKMF）和英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（British Committee for Standards in Haematology，BCSH）[3]于2004年提出：①單發(fā)的骨質(zhì)破壞；②病理學(xué)診斷符合漿細(xì)胞瘤的形態(tài)和表型；③局部病變以外的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查和骨髓活檢正常（漿細(xì)胞比例﹤5%）；④無(wú)系統(tǒng)性疾病引起的貧血、高鈣血癥、腎功能不全；⑤血清或尿液?jiǎn)慰寺∶庖咔虻鞍兹狈蛩降拖隆?/p>

圖2 全身骨掃描圖像

圖3 PET檢查圖像

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為化療、放療和外科手術(shù)治療是孤立性骨漿細(xì)胞瘤的主要治療方法。Knobel等[4]對(duì)206例孤立性骨漿細(xì)胞瘤患者行放療，約90%患者的病情可以得到控制，并且認(rèn)為當(dāng)腫瘤直徑﹤2 cm時(shí)，40 Gy的放射劑量可以得到較好的治療效果；當(dāng)腫瘤直徑≥5 cm時(shí)，放射劑量應(yīng)提高到50 Gy，孤立性漿細(xì)胞瘤早期快速進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤的相關(guān)危險(xiǎn)因素詳見(jiàn)表1。Dimopoulos等[5-6]認(rèn)為，對(duì)于孤立性骨漿細(xì)胞瘤患者，化療+放療與單純放療的效果無(wú)明顯差異。有研究認(rèn)為，手術(shù)治療對(duì)孤立性骨漿細(xì)胞瘤患者的疾病進(jìn)展沒(méi)有明顯影響，但當(dāng)患者出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)損害時(shí)，應(yīng)該接受手術(shù)治療[7-8]。Tsang等[9]認(rèn)為如果腫瘤無(wú)法完整切除，手術(shù)聯(lián)合放療應(yīng)該作為孤立性骨漿細(xì)胞瘤的首選治療手段。

孤立性骨漿細(xì)胞瘤的發(fā)病率較低，目前尚未見(jiàn)評(píng)價(jià)預(yù)后因素的相關(guān)報(bào)道。國(guó)內(nèi)外大部分的學(xué)者認(rèn)為孤立性骨漿細(xì)胞瘤在2～20年可進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤，其中10年內(nèi)發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤的概率為65%～84%，20年內(nèi)發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤的概率為65%～100%[3-4,10]。關(guān)于孤立性漿細(xì)胞瘤發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤的危險(xiǎn)因素，Knobel等[4]和Kilciksiz等[11]認(rèn)為年輕的孤立性漿細(xì)胞瘤患者在接受放療后預(yù)后較好，Suh等[12]和Bettini等[13]認(rèn)為腫瘤大小和血清β 2-微球蛋白水平是孤立性漿細(xì)胞瘤發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤的危險(xiǎn)因素。Tsang等[9]和Kumar等[14]認(rèn)為當(dāng)放射劑量﹥45 Gy時(shí)可以取得較好的治療效果，并且當(dāng)病理性血管形成時(shí)，可能會(huì)加快孤立性漿細(xì)胞瘤向多發(fā)性骨髓瘤進(jìn)展。Jiang等[10]認(rèn)為男性孤立性漿細(xì)胞瘤患者比女性患者更容易進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤。

表1 孤立性漿細(xì)胞瘤早期快速進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤的相關(guān)危險(xiǎn)因素

本例患者從確診孤立性骨漿細(xì)胞瘤到進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤，除未放療外，均不滿足上述資料所示的孤立性骨漿細(xì)胞瘤快速進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤的危險(xiǎn)因素，但是該患者從出現(xiàn)臨床癥狀到發(fā)現(xiàn)腫瘤增長(zhǎng)至4.7 cm僅1個(gè)月左右，在確診并接受化療后，3個(gè)月內(nèi)腫瘤直徑由4.7 cm增至7.3 cm，增長(zhǎng)速度極快。本例孤立性骨漿細(xì)胞瘤患者快速進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤的原因可能包括兩個(gè)方面：①確診后未及時(shí)接受放療；②腫瘤生長(zhǎng)過(guò)快。因此，腫瘤生長(zhǎng)速度或許也應(yīng)考慮為是孤立性骨漿細(xì)胞瘤快速進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。

孤立性漿細(xì)胞瘤患者的預(yù)后優(yōu)于多發(fā)性骨髓瘤，因此孤立性漿細(xì)胞瘤的早期診斷和治療尤為重要。關(guān)于此類疾病的預(yù)后和疾病進(jìn)展因素分析，目前國(guó)內(nèi)外研究較少，期待未來(lái)有更多的關(guān)于孤立性漿細(xì)胞瘤的多中心、大樣本的研究，為該病的臨床診斷和治療提供進(jìn)一步參考。