徐美玲 李賀平

摘?要：老齡化趨勢(shì)下，隨著人口預(yù)期壽命的延長和家庭結(jié)構(gòu)的變化，失能失智老人、空巢老人和獨(dú)居老人呈現(xiàn)出井噴勢(shì)頭，老年人長期照護(hù)需求越來越緊迫。在這種背景下，傳統(tǒng)家庭照護(hù)功能日趨弱化，社區(qū)、機(jī)構(gòu)等社會(huì)化的照護(hù)保障還沒有完善，老年人長期照護(hù)需求和供給發(fā)生了失衡，這種失衡不僅表現(xiàn)在供需量上，還體現(xiàn)在供需結(jié)構(gòu)上。如何從供給側(cè)采取措施，保證長期照護(hù)服務(wù)供需均衡，對(duì)解決我國老年人長期照護(hù)問題具有重要的意義。從家庭照護(hù)、社區(qū)照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)、長期照護(hù)保險(xiǎn)四個(gè)方面出發(fā)，為我國老人長期照護(hù)服務(wù)供需均衡發(fā)展提出建設(shè)性意見。

關(guān)鍵詞：供需均衡;長期照護(hù);家庭津貼;社區(qū)照護(hù);機(jī)構(gòu)照護(hù);長期護(hù)理保險(xiǎn)

中圖分類號(hào)：C913.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ?文章編號(hào)：1005-6378（2018）03-0123-07

DOI：10.3969/j.issn.1005-6378.2018.03.018

近年來，老年人長期照護(hù)問題引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注，并成為養(yǎng)老問題的重中之重，越來越多的失能、失智老年人需要照護(hù)，而各類老年服務(wù)主體提供的照護(hù)卻無法滿足老年人的需求，存在長期照護(hù)供需失衡的問題。如何從供給側(cè)著手，完善長期照護(hù)服務(wù)供給，滿足老年人長期照護(hù)需求，對(duì)于應(yīng)對(duì)我國人口老齡化和失能化具有重要的意義。

一、老齡化趨勢(shì)下長期照護(hù)服務(wù)需求狀況

（一）我國老齡化發(fā)展趨勢(shì)

判斷一個(gè)國家是否進(jìn)入老齡社會(huì)，國際通用的標(biāo)準(zhǔn)是，60歲及以上的人口占總?cè)丝诒壤_(dá)到10%，或65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到7%。我國在2000年65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎鼐瓦_(dá)6.96%，與國際通用標(biāo)準(zhǔn)只差0.04個(gè)百分點(diǎn)，說明中國開始進(jìn)入老齡化社會(huì)，并且老年人口呈現(xiàn)逐年增長情況。到2015年我國65歲以上的人口從2000年的8 821萬人增加到了14 386萬人，占總?cè)丝诘谋壤灿?.0%上升到10.5%[1]。

依據(jù)《2016年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2016年我國60周歲及以上人口占總?cè)丝诘?6.7%，約2.3億，65周歲及以上人口占10.8%，約1.5億。目前，中國是世界上惟一老年人口過億的國家。據(jù)蔣阿鳳、潘金洪估計(jì)，到 2030年，60 歲以上人口占比將增加到的27%，2050 年甚至達(dá) 33%，老年人口將從 2016 年 2.3 億，增加到2020 年2.43 億，到 2050 年這一數(shù)目將達(dá)到 4.3 億人，中國未來的老齡化程度是空前嚴(yán)重的，將超過大部分歐洲國家，逐步進(jìn)入重度老齡化階段[2]。據(jù)《中國老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告（2014）》預(yù)測(cè)，到2025年中國老齡人口將突破3億，2034年將突破4億，2050年將達(dá)到4.8億，幾乎占2050年全世界老年人口（20.2億）的四分之一[3]。

老年人口不斷增多的情況下，中國80歲及以上的高齡人口在老齡人口的比例不斷加大， 2015年占13.9%，約3 085萬人。人口預(yù)期壽命的不斷延長，改變了老年人口內(nèi)部的年齡結(jié)構(gòu)，使我國人口的老齡化逐步向高齡化階段發(fā)展。據(jù)調(diào)查顯示，70歲以上老人需要照顧的比例約為30%，80歲以上需要照料的比例就達(dá)到50%以上。可見人口老齡化日益凸顯，對(duì)長期照護(hù)服務(wù)提出了更多需求，未來將有更多的老人需要長期照護(hù)服務(wù)。

（二）老齡化趨勢(shì)下長期照護(hù)需求增長

全國老齡辦、民政部、財(cái)政部三部門聯(lián)合發(fā)布第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果，報(bào)告顯示，隨著生活水平及醫(yī)療水平的提升，老年人健康狀況得到了極大改善，但是仍然有18.3%的老年人處于完全失能或半失能狀態(tài)，失能人員的總數(shù)達(dá)4 063萬人。已有超過6成的老年人家庭環(huán)境不適應(yīng)老年人身體狀況變化。此外，此次調(diào)查顯示，老年人口中，喪偶的占26.1%，離婚的占0.8%，從未結(jié)過婚的占1.5%[4]，從數(shù)據(jù)來看，喪偶、離婚、未結(jié)過婚的單身老人占老年人口的28.4%;空巢老年人（老年夫婦戶、獨(dú)居老人）占老年人口的比例為51.3%，也就是說，全國有一億的空巢老人。中民社會(huì)救助研究院是我國民政部下屬的研究機(jī)構(gòu)，其發(fā)布的《中國老年人走失狀況調(diào)查報(bào)告》中顯示，全國范圍內(nèi)每年走失的老人大約有50萬人，每天平均走失的人數(shù)約1 370人。走失的主要原因是失智和缺乏必要的照料。

由此可見，中國目前已有相當(dāng)多的失能老人，在加上失智老人，空巢老人，

獨(dú)居老人，數(shù)目驚人的老年人群對(duì)長期照護(hù)服務(wù)的需求將不斷增長。

二、長期照護(hù)服務(wù)供給現(xiàn)狀

依據(jù)福利多元主義理論，社會(huì)福利由公共部門、社會(huì)（包括盈利組織、非盈利組織、社區(qū)）和家庭共同負(fù)擔(dān)，不同主體供給的福利內(nèi)容和層次不同，能夠滿足老年人的不同需求。福利供給主體的多元化是中國社會(huì)福利未來的發(fā)展方向，單純依靠社會(huì)、家庭和國家的任何一方都無法滿足成員的需要。家庭、政府和社會(huì)三者在福利供給方面存在著互補(bǔ)互促的關(guān)系，國家可以糾正市場(chǎng)失靈，國家和社會(huì)還可以防止家庭失靈，反過來，家庭和非營利性組織、志愿者組織能夠彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈和政府失靈。

政府、社會(huì)和家庭是解決我國失能老人長期照護(hù)問題的三方主體，服務(wù)提供主體包括家庭、社區(qū)和機(jī)構(gòu)三個(gè)層面。但目前來看，老人自己及其家庭是承擔(dān)我國老人長期照護(hù)的主要責(zé)任主體，社區(qū)和機(jī)構(gòu)還沒有發(fā)揮出應(yīng)有的作用，國家和社會(huì)的責(zé)任缺位。

（一）家庭照護(hù)供給現(xiàn)狀

家庭照護(hù)是指老年人照護(hù)主要由家屬和親屬提供，是老年人最愿意接受的一種照護(hù)方式。一方面，這種方式成本低，方便有效，但缺乏專業(yè)護(hù)理知識(shí)和能力，不能適應(yīng)失能老人的照護(hù)需要。另一方面，在家庭照護(hù)中，女性是照護(hù)服務(wù)供給的主體，但隨著女性勞動(dòng)參與率的不斷提高，家庭照護(hù)的供給能力受到了嚴(yán)重影響。而且隨著老人失能程度的不斷加重，家庭照護(hù)老人需求的滿足率在降低。與家人同住的老人中，有 50.8%的輕度失能者表示完全滿足，36.1%中度失能老人完全滿意，重度失能老人滿意度降至 33.9%。而獨(dú)居老人中，46.2%的輕度失能老人表示需求得到完全滿足，中度和重度失能老人中分別有 26.2%和 16.0%表示需求得到完全滿足[5]。

（二）社區(qū)、機(jī)構(gòu)照護(hù)供給現(xiàn)狀

當(dāng)家庭照護(hù)無法滿足老年人的需求時(shí)，對(duì)社會(huì)提供的照護(hù)服務(wù)需求就不斷增加，失能失智老人對(duì)社區(qū)及機(jī)構(gòu)提供的照護(hù)服務(wù)有需求，然而這種潛在的照護(hù)需求并沒有轉(zhuǎn)化為有效需求，僅有極少數(shù)的老年人是由社會(huì)服務(wù)者給予照護(hù)的。

根據(jù)全國老齡工作委員會(huì)辦公室公布的數(shù)字，我國老年人口到2020年將達(dá)到2.48億，60歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤_(dá)到17%。一邊是老年人口的持續(xù)增加，另一邊是養(yǎng)老床位短缺極為嚴(yán)重。民政部最近公布的數(shù)據(jù)顯示，各類養(yǎng)老床位672.7萬張，每千名老年人擁有養(yǎng)老床位30.3張[6]，這與發(fā)達(dá)國家每千名老人擁有50-70張水平相差很大。并且在我國，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大多是接受有支付能力的老人，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大多數(shù)是為了滿足“三無”老人和“五?！崩先说男枨?，面向失能老人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)少之又少。

三、長期照護(hù)服務(wù)供需失衡的原因分析

（一）人口年齡結(jié)構(gòu)變化，養(yǎng)老服務(wù)需求增大

我國人口出生率整體上呈現(xiàn)逐漸下跌的狀態(tài)，2000年的人口出生率為14.03‰ ，2005年下降到12.4‰，2015年為12.07‰[1]。于此同時(shí)，隨著人民生活水平的不斷提高，醫(yī)療水平的持續(xù)發(fā)展，我國人口平均預(yù)期壽命也在不斷延長，從1981年的67.77 歲延長到2000年的71.4歲，2015年延長到76.34歲[1]。

由于出生率的不斷降低及人口預(yù)期壽命的延長，我國人口年齡構(gòu)成上也發(fā)生著不斷變化，0-14歲人口不斷下降，65歲以上老年人口的比例逐漸增加（圖1）。

（二）家庭規(guī)?？s小，家庭護(hù)理功能弱化

我國的家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的變化，傳統(tǒng)的三代及以上的大家庭結(jié)構(gòu)幾乎已經(jīng)消失，主要是以父母和子女為主的二代核心家庭。在“4-2-1”家庭結(jié)構(gòu)下，由于人口結(jié)構(gòu)的不斷變化，老年撫養(yǎng)比也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，由2005年的10.7%上升到2015年的14.3%[1]（即100名勞動(dòng)年齡人口要負(fù)擔(dān)14.3名老年人），預(yù)計(jì)到2050年，老年撫養(yǎng)比將提高到28%左右。由此可見，我國未來養(yǎng)老負(fù)擔(dān)越來越重。

未來沉重的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)僅依靠配偶或者子女來照顧失能老人已經(jīng)不現(xiàn)實(shí)，“少生”和“獨(dú)生”的現(xiàn)象造成了大量“空巢老人”“失獨(dú)老人”。在家庭結(jié)構(gòu)小型化、核心化以及空巢化的大發(fā)展趨勢(shì)下，傳統(tǒng)的家庭照護(hù)能力正在逐漸弱化。子女既要工作又要兼顧老人，承擔(dān)著巨大生活壓力，還面臨著經(jīng)濟(jì)危機(jī)。同時(shí)，家庭也不具備失能老人長期照護(hù)所需要的專業(yè)技術(shù)和專業(yè)設(shè)備，即便家屬愿意照護(hù)老人，也面臨技術(shù)上的難題。

（三）醫(yī)療看護(hù)費(fèi)用居高不下，家庭或個(gè)人難以承擔(dān)

醫(yī)療看護(hù)費(fèi)用直接影響著老年人的生活質(zhì)量和護(hù)理意愿，關(guān)系到老年人的切身利益，“看病難”“看病貴”兩大醫(yī)療難題都是醫(yī)療費(fèi)用不斷高漲的原因。如圖2可見，2000年到2016年，我國人均衛(wèi)生費(fèi)用從

376.4增長到3 351.7，增長了近9倍。以城鎮(zhèn)居民為例，人均醫(yī)療總費(fèi)用占城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的比重也不斷呈上升趨勢(shì)，從2000年的5.76%上升到2016年的9.97%。醫(yī)療費(fèi)用的居高不下是我國居民切身感受到的事實(shí)，在醫(yī)療費(fèi)用的使用上也呈現(xiàn)出二八法則的規(guī)律，即20%的老年人占用80%的醫(yī)療費(fèi)用，從人的一生縱向時(shí)間來看，60歲以上花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用是一生醫(yī)療費(fèi)用的80%以上，在生命的最后幾個(gè)月中，花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用是最多的。

除了醫(yī)療費(fèi)用外，老年人看護(hù)費(fèi)用也不斷上漲，已經(jīng)超出了很多老年人的支付能力，給老年人及子女家庭帶來了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前城市失能老人的專業(yè)照護(hù)費(fèi)用每月一般四千到五千元，有的甚至更高。《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查》顯示，2014年，城鎮(zhèn)老年人人均年收入23 930元，每月約2 000元，農(nóng)村老年人年人均收入7 621元，每月約635元。可見，無論是城鎮(zhèn)老人還是農(nóng)村老人都負(fù)擔(dān)不起高額的看護(hù)費(fèi)用。

（四）政策工具不完善，長期照護(hù)水平低

老年人長期照護(hù)服務(wù)供給與老人需求之間的矛盾還體現(xiàn)在床位閑置與一床難求并存。很多公立養(yǎng)老院和照護(hù)服務(wù)較好或條件優(yōu)越的養(yǎng)老院出現(xiàn)了“一床難求”，排隊(duì)入住的情況，很多私立和偏遠(yuǎn)的養(yǎng)老院卻入住率不高，出現(xiàn)了大量閑置床位。提供養(yǎng)老服務(wù)的機(jī)構(gòu)整體入住率只有61%，部分地區(qū)甚至不到40%，大型民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)甚至不到10%[7]。造成這種現(xiàn)象的原因和政府的政策具有很大關(guān)系。

第一，政府補(bǔ)貼傾向于公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。我國目前長期照護(hù)服務(wù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有公立、公辦民營、民辦民營三種類型。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一般能夠享受到政府提供的土地、建筑房屋等，服務(wù)成本低，但效率也普遍低，有些公立養(yǎng)老資源并沒有被真正需要的老年人使用，而是被有錢且能夠自理的老人占用。民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于很難享受到政府補(bǔ)貼，承受著巨大的前期成本投入，如土地購買或房屋租賃費(fèi)用、房屋裝修費(fèi)用、設(shè)備引進(jìn)費(fèi)用等。在這種情況下，民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只能提高服務(wù)價(jià)格以彌補(bǔ)運(yùn)營成本。這種政府補(bǔ)貼政策就導(dǎo)致了公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“物美價(jià)廉、一床難求”，民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“費(fèi)用高昂、床位閑置”。

第二，部門分割，各行其是。養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)不僅要解決老年人的日常生活照料問題，還要能夠提供具有護(hù)理性質(zhì)的長期照料服務(wù)，但是部門分割體制使得醫(yī)療護(hù)理服務(wù)難以提供，造成了另一種形式的供需不匹配。養(yǎng)老和醫(yī)療由不同行政部門主管，只有得到醫(yī)療衛(wèi)生行政部門的許可，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)才可以提供醫(yī)療服務(wù)，而大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無法達(dá)到衛(wèi)生部門要求的醫(yī)療水平，因此，為了解決這一困境，大多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室或與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作。然而目前的行政性管制體系下，醫(yī)務(wù)人員很少有愿意去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)當(dāng)醫(yī)生或者獨(dú)立開辦康復(fù)護(hù)理診所[8]，這就導(dǎo)致了內(nèi)設(shè)的醫(yī)務(wù)室只能提供簡(jiǎn)單的醫(yī)療服務(wù)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老人的長期護(hù)理需求;與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作也面臨著重重困難，阻礙了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的進(jìn)度和深度。

第三，對(duì)長期照護(hù)人員的培養(yǎng)缺少國家標(biāo)準(zhǔn)，沒有建立專業(yè)照護(hù)者的認(rèn)證機(jī)制。目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照顧者大部分是來自農(nóng)村的四五十歲婦女，即使進(jìn)行了上崗培訓(xùn)，她們也只具備護(hù)理方面的簡(jiǎn)單常識(shí)，不具備專業(yè)護(hù)理能力和知識(shí)。而高職高專等院校護(hù)理專業(yè)的學(xué)生，由于沒有國家政策和國家認(rèn)證機(jī)制等的引導(dǎo)，不愿意去養(yǎng)老院從事護(hù)理工作，導(dǎo)致專業(yè)養(yǎng)老員緊張，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身不能提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，降低了長期照護(hù)服務(wù)能力。

四、以供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革促進(jìn)長期照護(hù)服務(wù)有效供給

我國老年人口，失能半失能人口在不斷增加，因此產(chǎn)生了對(duì)長期照護(hù)需求的不斷增長，但由于多方原因?qū)е鹿┙o側(cè)未能及時(shí)有效地滿足這些需求。政府要改革不合理的管理體制和相關(guān)政策，引入社會(huì)資本，激活社會(huì)主體，擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)的有效供給，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展。同時(shí)還應(yīng)建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，以解決失能老人長期照護(hù)的所需的醫(yī)療費(fèi)用問題。

（一）健全老年人家庭照護(hù)支持機(jī)制

為了發(fā)揮家庭照護(hù)的作用，對(duì)家庭照料者提供公共政策支持是一種重要的方法。首先，可以對(duì)家庭照料者提供法律保障。在法律上承認(rèn)照護(hù)者的社會(huì)地位，保護(hù)照護(hù)者的權(quán)益。如美國的《家庭與醫(yī)療休假法》，規(guī)范了企業(yè)的家庭照護(hù)責(zé)任。英國也出臺(tái)了一系列有關(guān)照護(hù)者的法案，如《照料著（機(jī)會(huì)平等）法案》（2004）、《工作和家庭法案》（2006）等，保障了照護(hù)者的權(quán)益和生活質(zhì)量，日本在法律上也規(guī)定，為照顧生病家庭成員的雇員，每年有請(qǐng)3個(gè)月帶薪假期的權(quán)利[9]。我國也應(yīng)制定專門的法律確認(rèn)家庭照護(hù)者的社會(huì)價(jià)值，為家庭照護(hù)者獲得社會(huì)支持提供法律依據(jù)。其次，大力推行家庭照護(hù)津貼制度。依據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示絕大多數(shù)的老年人更傾向于居家養(yǎng)老，但隨著老齡化的加劇以及家庭結(jié)構(gòu)的變化，家庭養(yǎng)老負(fù)擔(dān)不斷加重，家庭養(yǎng)老功能明顯弱化，需要外在的力量支援家庭長期照護(hù)，也需要制定配套的措施給予家庭照護(hù)者以津貼，減輕其生活中的經(jīng)濟(jì)壓力。政府可以大力推行養(yǎng)老護(hù)理津貼制度，既可以對(duì)社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)貼，也可以對(duì)失能老人和照護(hù)者進(jìn)行補(bǔ)貼，從而促進(jìn)長期照護(hù)需求轉(zhuǎn)化為有效需求。英國在20世紀(jì)60年代就已通過稅收和收入補(bǔ)償制度對(duì)家庭照護(hù)進(jìn)行支持，并且90年代后，開始在法律上承認(rèn)了家庭照護(hù)者的社會(huì)地位，同時(shí)給予經(jīng)濟(jì)扶持。我國也應(yīng)進(jìn)一步推行家庭照護(hù)津貼制度，對(duì)于護(hù)理補(bǔ)貼，除了雇傭護(hù)工給予補(bǔ)貼外，家人護(hù)理也應(yīng)獲得相應(yīng)的補(bǔ)貼，以促進(jìn)家庭照護(hù)功能的發(fā)揮。

截至2016年，有17個(gè)地區(qū)（北京、天津、山西、遼寧、吉林、黑龍江、上海、江蘇、安徽、山東、河南、廣東、重慶、四川、貴州、西藏、新疆）出臺(tái)了相關(guān)的護(hù)理補(bǔ)貼政策，20地區(qū)出臺(tái)了養(yǎng)老服務(wù)津貼政策，26個(gè)地區(qū)出臺(tái)了高齡津貼政策。這些政策對(duì)于健全老年人福利制度，保障老年服務(wù)資金，提升老年人生活質(zhì)量具有重要的意義。

（二）大力發(fā)展社區(qū)老年照護(hù)服務(wù)

傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老不僅需要維系，也需要社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的補(bǔ)充。《十三五規(guī)劃綱要》明確提出：“建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系?！蔽磥砦覈睦先私^大多數(shù)必然在家中養(yǎng)老而非進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。社區(qū)養(yǎng)老相對(duì)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老成本低，滿意度高，發(fā)展社區(qū)老年照護(hù)對(duì)于解決老年人照護(hù)問題具有重要的意義。

“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的快速發(fā)展，為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展帶來了新的機(jī)遇，發(fā)展社區(qū)老年照護(hù)應(yīng)利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提高服務(wù)質(zhì)量和管理效率，提高服務(wù)需求與供給匹配度，提供精準(zhǔn)服務(wù)。首先，政府推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的建立。包括老人基本信息、老人服務(wù)需求、老人電子健康檔案、社會(huì)養(yǎng)老資源共享數(shù)據(jù)庫等四個(gè)基本數(shù)據(jù)庫。依此數(shù)據(jù)庫信息對(duì)居家老人和社區(qū)老人進(jìn)行分析，提高照護(hù)服務(wù)的精準(zhǔn)度。其次，激活多方主體共同參與社區(qū)照護(hù)服務(wù)，要激發(fā)社會(huì)化服務(wù)商、互聯(lián)網(wǎng)公司及社區(qū)物業(yè)公司共同參與社區(qū)長期照護(hù)服務(wù)，發(fā)揮其各自的優(yōu)勢(shì)[10]。第三，推行互助養(yǎng)老。可利用社區(qū)自身的養(yǎng)老資源發(fā)展互助養(yǎng)老，由健康的老年人向高齡老年人提供相應(yīng)的服務(wù)?？山梃b國際“愛心時(shí)間銀行”的觀念，通過“勞務(wù)儲(chǔ)蓄”和“貨幣儲(chǔ)蓄”兩種方式回報(bào)互助行為，如美國目前有200多個(gè)以“時(shí)間銀行”為名的勞動(dòng)積分服務(wù)組織，德國甚至將“時(shí)間儲(chǔ)蓄”制度整合進(jìn)入長期照護(hù)保險(xiǎn)制度[11]。勞務(wù)儲(chǔ)蓄可采取個(gè)人賬戶的方法，將勞務(wù)的小時(shí)數(shù)和勞務(wù)等級(jí)計(jì)入個(gè)人賬戶，勞務(wù)儲(chǔ)蓄可以進(jìn)行轉(zhuǎn)讓和繼承，但不能換算成貨幣。國際經(jīng)驗(yàn)表明，這種制度化的互助行為既可以讓老人發(fā)揮自身價(jià)值，又可以大大緩解老年照護(hù)的資金和人力壓力。第四，調(diào)整社區(qū)服務(wù)內(nèi)容。減少其他服務(wù)供給，集中資源把上門看病、家務(wù)服務(wù)、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)以及精神慰藉等作為服務(wù)的重點(diǎn)內(nèi)容[12]。

（三）促進(jìn)社會(huì)長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展

看病和養(yǎng)老是關(guān)系民生的兩大問題，僅僅依靠家庭和政府興辦公立機(jī)構(gòu)來提供服務(wù)，無法解決養(yǎng)老難和看病貴的社會(huì)問題，也無法滿足老齡化趨勢(shì)下老人不斷增長的需求，政府一方面要放寬養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，公平對(duì)待各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，創(chuàng)造公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，以政策引導(dǎo)和稅收優(yōu)惠等措施提升社會(huì)資本的積極性，堅(jiān)持多元化、包容性發(fā)展的道路，即營利性服務(wù)、非營利性服務(wù)、公共性服務(wù)三種途徑分類協(xié)同發(fā)展。市場(chǎng)化的營利性服務(wù)機(jī)構(gòu)針對(duì)收入水平相對(duì)較高，注重服務(wù)內(nèi)容和品質(zhì)的老年人群。社會(huì)化非營利性服務(wù)機(jī)構(gòu)針對(duì)中低收入家庭，以失能老人及家庭經(jīng)濟(jì)承受能力為定價(jià)基礎(chǔ)，開發(fā)他們能負(fù)擔(dān)起的服務(wù)產(chǎn)品。公共服務(wù)由政府采取不同方式提供，主要針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的失能老人，保障這部分老人的基本照護(hù)需求，起到兜底保障的作用。政府要采取措施全面調(diào)動(dòng)各類市場(chǎng)主體和社會(huì)力量，共同滿足不同層次的老人長期照護(hù)需求[13]。另一方面，政府要制定失能老人長期照護(hù)評(píng)定機(jī)制，對(duì)失能老人的生活自理能力、認(rèn)知能力進(jìn)行評(píng)定，認(rèn)定失能等級(jí)提供相應(yīng)的服務(wù)，同時(shí)還要對(duì)其經(jīng)濟(jì)收入和家庭結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)定，進(jìn)行分類管理，收入低的困難老人優(yōu)先安排公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，經(jīng)濟(jì)條件好的老人入住營利性或非營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，讓不同照料對(duì)象到不同性質(zhì)的照護(hù)機(jī)構(gòu)接受相應(yīng)的服務(wù)。

（四）推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立

為了應(yīng)對(duì)人口老齡化現(xiàn)象，美、德、日等國家都建立了比較完善的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度。美國在20世紀(jì)80年代開始實(shí)施長期照料保險(xiǎn)制度。德國1994年頒布了《長期護(hù)理保險(xiǎn)法》，1995年建立了強(qiáng)制性長期照護(hù)保險(xiǎn)。日本在2000年立法實(shí)施長期照護(hù)保險(xiǎn)[14]。我國2016年已在全國范圍內(nèi)啟動(dòng)了長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，試點(diǎn)城市包括承德、青島、長春、上海等15個(gè)地區(qū)。目前，青島、上海等地方已經(jīng)取得很大成績，但在制度建設(shè)過程中仍然有些急需解決的問題。

1.建立失能等級(jí)鑒定和護(hù)理服務(wù)等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

護(hù)理服務(wù)分級(jí)是提供護(hù)理服務(wù)的前提，是護(hù)理服務(wù)定價(jià)收費(fèi)的基礎(chǔ)，是報(bào)銷護(hù)理費(fèi)和領(lǐng)取保險(xiǎn)金的依據(jù)，是保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，更是護(hù)理人員資質(zhì)與考核的重要參考[15]。在養(yǎng)老服務(wù)等級(jí)分類、養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及失能程度評(píng)估方面，我國均沒有制定統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的等級(jí)評(píng)定體系，這將影響保險(xiǎn)金待遇計(jì)發(fā)的公平、公正和有效性，更會(huì)導(dǎo)致老年照護(hù)保險(xiǎn)制度的“碎片化”。應(yīng)盡快實(shí)現(xiàn)失能等級(jí)鑒定和護(hù)理服務(wù)等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的全國統(tǒng)一，在不同身體條件下設(shè)置不同的照料要求和待遇。對(duì)于長期護(hù)理服務(wù)的給付，既可以像美國和德國一樣采用現(xiàn)金給付的方式，也可以像日本一樣采取實(shí)物給付的方式。無論是現(xiàn)金給付還是實(shí)物給付都需要一個(gè)統(tǒng)一的給付標(biāo)準(zhǔn)，以保證養(yǎng)老服務(wù)供給的公平性和公正性。

老年護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的合理制定，可以根據(jù)老人的實(shí)際情況，使老人得到應(yīng)有的護(hù)理服務(wù)，這樣既保證了護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，又使國家護(hù)理資源得到最大化的合理有效配置。當(dāng)前國際上設(shè)定服務(wù)評(píng)估等級(jí)的數(shù)量上存在著較大的差異，德國設(shè)定為5個(gè)服務(wù)等級(jí)（護(hù)理等級(jí)0、等級(jí)一、等級(jí)二、等級(jí)三、特別嚴(yán)重個(gè)案），法國6個(gè)，日本7個(gè)（要支援2級(jí)、要護(hù)理5級(jí)），荷蘭8個(gè)[16]。我國應(yīng)根據(jù)老年人市場(chǎng)需求及護(hù)理服務(wù)水平，授權(quán)專業(yè)且權(quán)威的機(jī)構(gòu)制定全國統(tǒng)一的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

2.明確長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資渠道。

資金來源問題是建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的核心問題，《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》規(guī)定，“對(duì)于長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)的籌資渠道，通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率等途徑籌集”。未來中國的長期照護(hù)服務(wù)會(huì)產(chǎn)生巨額的服務(wù)費(fèi)用，如果長期從醫(yī)療保險(xiǎn)基金“切塊”的方式來籌集資金，對(duì)于醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余量少的地區(qū)，可以劃撥的資金是有限的，最終將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保障體系的崩潰。對(duì)于調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率，在中國“看病難”“看病貴”的現(xiàn)實(shí)情況下，也很難實(shí)現(xiàn)。失能人員長期護(hù)理的成本應(yīng)該有專門的資金來源，包括政府補(bǔ)貼、企業(yè)和個(gè)人繳費(fèi)、福彩收入、醫(yī)?；鸬萚17]。從長期看來，我國應(yīng)該逐步形成合理的籌資機(jī)制，明確長期護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)費(fèi)率、繳費(fèi)主體及使用范圍等。

目前來看，中國五險(xiǎn)一金的總繳費(fèi)率已經(jīng)高于其他國家的水平，在建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)，再增加單獨(dú)的繳費(fèi)險(xiǎn)種已不合適，因而采取調(diào)結(jié)構(gòu)方法是可行的。各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，從養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)四種繳費(fèi)率中進(jìn)行調(diào)整，尤其是對(duì)繳費(fèi)率較高的養(yǎng)老保險(xiǎn)。

3.建立老年人長期照護(hù)法律體系。

老年人長期照護(hù)保險(xiǎn)涉及到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、照護(hù)機(jī)構(gòu)、照護(hù)者、老年人等，不僅涉及面廣，專業(yè)性也很強(qiáng)，需要專門的法律對(duì)長期照護(hù)保險(xiǎn)進(jìn)行規(guī)范?，F(xiàn)有的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》，只是對(duì)老齡工作進(jìn)行了原則性規(guī)定，且沒有涵蓋老年人護(hù)理保險(xiǎn)的內(nèi)容。我國需要借鑒美、日、德等國家的經(jīng)驗(yàn)，出臺(tái)有關(guān)長期照護(hù)保險(xiǎn)方面的法律法規(guī)，如《老年人長期護(hù)理服務(wù)法》《老年人長期護(hù)理保險(xiǎn)法》等，在法律層面上對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)的資格、照護(hù)者資格、護(hù)理服務(wù)需求評(píng)估及護(hù)理服務(wù)提供等進(jìn)行規(guī)范[18]。同時(shí)在法律上建立各種評(píng)估、監(jiān)督和審查制度，明確政府、機(jī)構(gòu)、社會(huì)、家庭、個(gè)人的責(zé)任，規(guī)范我國老年人長期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)，促進(jìn)老年人護(hù)理產(chǎn)業(yè)健康有序發(fā)展。

中國老年人長期照護(hù)服務(wù)的供需均衡，不僅需要長期照護(hù)服務(wù)的有效供給，還需要通過完善的相關(guān)配套措施達(dá)到“穩(wěn)增長、調(diào)結(jié)構(gòu)”的目標(biāo)，需要家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)和政府多方努力共同解決老年人長期照護(hù)問題。

[參?考?文?獻(xiàn)]

[1]中國統(tǒng)計(jì)年鑒-2016[EB/OL].[2017-05-26].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2016/indexch.htm.

[2]涂愛仙. 供需失衡視角下失能老人長期照護(hù)的政府責(zé)任研究[J].江西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2016（2）：70-76.

[3]吳玉韶，黨俊武.老齡藍(lán)皮書：中國老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告（2014）[M].北京：社會(huì)科學(xué)出版社，2014.

[4]全國老齡工作委員會(huì)辦公室.三部門發(fā)布第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果[EB/OL].[2016-10-19]. http：//www.cncaprc.gov.cn/contents/2/177118.html.

[5]彭晨，吳明. 我國老年人失能失智及長期照護(hù)的現(xiàn)狀[J]. 解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2016（3）：382-384+388.

[6]民政部. 2015年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].[2017-05-26].http：//www.mca.gov.cn/article/sj/tjgb/201607/20160700001136.shtml.

[7]楊立雄. 建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵措施[J]. 中國民政，2016（17）：34-35.

[8]朱鳳梅，王震.長期照護(hù)供需失衡的政策分析[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2016（9）：34-37.

[9]馬焱，張黎. 對(duì)女性老年家庭照料者提供公共政策支持的國際經(jīng)驗(yàn)借鑒[J]. 山西師范大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2013（2）：8-13.

[10]徐美玲. “互聯(lián)網(wǎng)+居家養(yǎng)老”：智能化居家養(yǎng)老服務(wù)模式探析[J]. 北華大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2016（5）：115-118.

[11]王瑩. 對(duì)于我國發(fā)展社區(qū)老年長期照護(hù)的幾點(diǎn)思考[J]. 中國民政，2016（17）：31-33.

[12]孫鵑娟，冀云.中國老年人的照料需求評(píng)估及照料服務(wù)供給探討

[J].河北大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2017（5）：129-137.

[13]高傳勝. 供給側(cè)改革背景下老年長期照護(hù)發(fā)展路徑再審視[J]. 云南社會(huì)科學(xué)，2016（5）：152-157+187-188.

[14]呂學(xué)靜. 建立適應(yīng)我國國情的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度[J]. 中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2015（11）：8-10.

[15]周子勛. 建立老年護(hù)理分級(jí)與失能評(píng)估體系是大勢(shì)所趨[N]. 中國經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)，2016-03-11（008）.

[16]周海珍. 長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)淺析——對(duì)美日德長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的借鑒[J]. 蘭州學(xué)刊，2012（10）：129-134.

[17]胡宏偉，李延宇.我國老年長期照護(hù)保險(xiǎn)籌資、補(bǔ)償水平優(yōu)化設(shè)計(jì)研究——兼論老年照護(hù)保險(xiǎn)框架設(shè)定[J].河北大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2017（5）：117-128.

[18]睢黨臣，張婷. 人口老齡化背景下我國老年長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建構(gòu)[J]. 西部財(cái)會(huì)，2016（3）：61-67.

【責(zé)任編輯?吳?姣】