劉軍 張波 馬殿偉 張昱

【關(guān)鍵詞】硅膠管 鼻內(nèi)鏡 淚囊炎 淚囊鼻腔吻合術(shù)

【中圖分類號】R722 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1672-3783（2018）08-03--01

慢性淚囊炎是由于鼻淚管狹窄或阻塞，使淚液滯留于淚囊內(nèi)，伴發(fā)細菌感染引起。近年來，鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)已成為治療慢性淚囊炎最有效的手段之一，手術(shù)的目的是重建淚液的引流通路，但手術(shù)后仍可能出現(xiàn)引流通路的再次阻塞，導(dǎo)致慢性淚囊炎復(fù)發(fā)。手術(shù)后復(fù)發(fā)的淚囊炎因為正常解剖已經(jīng)改變，甚至部分淚囊壁已被手術(shù)切除，再次手術(shù)后能否成功是目前臨床上比較棘手的問題。我科通過使用自制帶孔的r形醫(yī)用硅膠管（見圖1-r形硅膠管）（硅膠管為一次性靜脈留置針管）植入淚囊吻合口內(nèi)，完成了25例復(fù)發(fā)性淚囊炎病例的再次手術(shù)，獲得滿意效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2014年4月～2016年4月收治的復(fù)發(fā)性淚囊炎患者25例作為實驗組，其中外院手術(shù)后復(fù)發(fā)的21例，我科手術(shù)后復(fù)發(fā)的4例，男性5例，女性20例，年齡23～66歲，平均年齡（47±8）歲。所有患者均曾行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)，而且仍然拒絕經(jīng)面部徑路行傳統(tǒng)的開放式鼻腔淚囊吻合術(shù)或再次淚道單純植管等治療方式；術(shù)前均詳細告知并簽定植入硅膠管手術(shù)同意書；術(shù)前均行淚道沖洗和淚囊探通檢查，確定淚囊已阻塞并且探針可以進入淚囊內(nèi)。選取我科2010年1月～2014年3月收治的復(fù)發(fā)性淚囊炎病人而且能夠完成全部回訪和復(fù)查的21例作為對照組，男性1例，女性20例，年齡32～67歲，平均年齡（49±7）歲。對照組手術(shù)方式與實驗組相同，區(qū)別在于未植入硅膠管。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 因所有患者都曾行鼻腔淚囊吻合術(shù)，骨窗已開放，故本次手術(shù)均采用局部麻醉，全部患者均能耐受：1%丁卡因滴眼行眼結(jié)膜表面麻醉；1%丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉；2%利多卡因行鼻內(nèi)、鼻外淚囊區(qū)局部注射浸潤麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法 以淚道探針探入淚囊并頂起淚囊和鼻腔內(nèi)黏膜，確定淚囊在鼻腔內(nèi)的投影中心點，以此中心點做直徑約1.5cm、蒂在后上方的U形鼻腔黏膜瓣。在保證鼻腔黏膜瓣完整的前提下，盡量清除淚囊壁表面的瘢痕組織和分離粘連，重新充分的暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁，并對上一次手術(shù)骨窗開放不足的予以補充擴大，淚囊下方的骨質(zhì)要去除至鼻淚管上端。對上一次手術(shù)后還保留有比較完整的淚囊瓣的，予以清理修整后重新做成蒂在后方的C形瓣，C形瓣盡量做得最大并向后翻，并與修整好的鼻腔黏膜瓣相吻合；對上一次手術(shù)已經(jīng)切除部分淚囊內(nèi)側(cè)壁的，則對殘留淚囊內(nèi)側(cè)壁后緣盡量分離并做出殘瓣向后翻，與修整好的鼻腔黏膜瓣相吻合。瓣膜吻合到位后，經(jīng)淚囊造瘺口處植入帶孔的r形醫(yī)用硅膠管（見圖1-r形硅膠管）：硅膠管A端向上放入淚囊，B端插入鼻淚管入口，C端伸入鼻腔內(nèi)，形成騎跨固定硅膠管，不讓其滑脫。調(diào)整好硅膠管位置后，常規(guī)行淚道沖洗，沖洗通暢無阻力后，鼻內(nèi)填入納吸綿止血，手術(shù)完畢。對照組的吻合術(shù)式與實驗組完全相同，但未植入帶孔的r形醫(yī)用硅膠管。

1.2.3 圍手術(shù)期治療

復(fù)發(fā)性淚囊炎淚囊積膿一般較重，術(shù)后常規(guī)全身使用抗生素5d。鼻用激素（丙酸氟替卡松鼻噴劑）噴鼻治療3月。眼睛局部滴抗生素眼液（鹽酸洛美沙星眼液）2周。術(shù)后1月內(nèi)，淚道沖洗1次/周，術(shù)后第2月，淚道沖洗1次/半月。術(shù)后25d行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔清理1次。術(shù)后視每個病人的恢復(fù)情況2～3個月取出硅膠管，取管后連續(xù)沖洗淚道3d，1次/d，其后常規(guī)隨訪。

1.2.4 療效評價

手術(shù)后療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）治愈：鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻腔外側(cè)壁淚囊造瘺口形成，瘺口光滑，上皮化良好，眼部無溢淚、溢膿等癥狀，淚道沖洗通暢。（2）好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻腔外側(cè)壁淚囊造瘺口形成，瘺口輕微上皮化，眼部溢淚癥狀減輕，但無溢膿等癥狀，淚道沖洗基本通暢或加壓后通暢。（3）無效：鼻內(nèi)鏡檢查可見造瘺口閉鎖，眼部溢淚、溢膿癥狀緩解不明顯，淚道沖洗不通暢。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用PEMS3.1統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，采用兩樣本比較的秩和檢驗評價手術(shù)的效果，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組全部病例隨訪達10個月以上，治愈18例，好轉(zhuǎn)7例，無效0例，總有效率（包括治愈和好轉(zhuǎn)）100%。好轉(zhuǎn)的7例均只有輕度溢淚，無溢膿現(xiàn)象，淚道沖洗通暢。對照組治愈10例，好轉(zhuǎn)6例，無效5例。無效的5例均為造瘺口瘢痕形成，完全閉鎖，有3例已接受重新手術(shù)并植入帶孔的r形醫(yī)用硅膠管，正在進一步隨訪中。兩組療效對比結(jié)果見表一。實驗組和對照組在治愈率、好轉(zhuǎn)率和無效率上P=0.0393（P﹤0.05），具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

在鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻行鼻腔淚囊吻合術(shù)具有顯著的優(yōu)勢：（1）該手術(shù)方式無皮膚切口，術(shù)后無面部疤痕。（2）手術(shù)損傷小，不會傷及內(nèi)眥韌帶，也不影響淚小管的虹吸功能[1]。（3）通過鼻內(nèi)窺鏡監(jiān)視系統(tǒng)，手術(shù)視野范圍寬，圖像清晰，使手術(shù)更簡便、定位更準(zhǔn)確，可大幅度的提高手術(shù)成功率[2]。

雖然鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)開展已有近30年歷史，手術(shù)技巧也已經(jīng)比較成熟，但仍然存在一定的復(fù)發(fā)率，分析可能的因素包括：（1）小淚囊[3]、長期慢性炎癥導(dǎo)致淚囊壁肥厚等因素，客觀上造成手術(shù)中能翻轉(zhuǎn)的淚囊瓣膜過小或不易翻轉(zhuǎn)。（2）反復(fù)淚囊炎急性發(fā)作、有淚囊切開引流病史、曾行淚道激光或淚道植管手術(shù)等導(dǎo)致淚囊有粘連發(fā)生的，術(shù)后易再發(fā)粘連或瘢痕過度增生。（3）鼻內(nèi)有慢性炎癥刺激導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域肉芽過度增生、瘢痕攣縮等。（4）醫(yī)生的手術(shù)技巧不成熟、經(jīng)驗不夠等主觀因素導(dǎo)致骨窗造孔過小、淚囊瓣膜過小、翻瓣不到位、吻合口對位不佳等，術(shù)后易出現(xiàn)造瘺口閉鎖而復(fù)發(fā)[4]。對手術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，臨床上也有使用淚道激光[5]、鼻淚管支架植入、再次手術(shù)切除瘢痕重新吻合等方式，但再發(fā)率仍然比較高，也有報道采用摘除淚囊的方式[6]，但患者一般不能接受。我們通過長期反復(fù)的探索和改進，自制了帶孔的r形醫(yī)用硅膠管植入造瘺口內(nèi)，治療的25例患者效果滿意。植入帶孔的r形醫(yī)用硅膠管具有以下優(yōu)勢：（1）硅膠管A端向上放入淚囊，B端向下插入鼻淚管入口，形成騎跨，構(gòu)成上下固定模式，硅膠管不會滑脫。（2）C端稍上翹并伸入鼻腔內(nèi)，對向后翻的淚囊瓣膜有壓迫作用，可保護后翻的淚囊瓣膜不會出現(xiàn)卷曲或重新卷回淚囊腔，同時分叉處對淚囊造瘺口有擴大支撐和防止瘢痕閉鎖的作用。（3）硅膠管A端B腳側(cè)設(shè)計有側(cè)孔E，對應(yīng)淚總管或上下淚小管匯入淚囊腔的入口；靠近分叉處C腳側(cè)設(shè)計有側(cè)孔D，作為出口將流入硅膠管的淚液引流入鼻腔，側(cè)孔的設(shè)計也有利于保證硅膠管通暢、不易阻塞。

總之，對于復(fù)發(fā)性淚囊炎患者，通過在鼻內(nèi)窺鏡下重新進行充分的鼻腔淚囊吻合的同時，植入帶孔的r形醫(yī)用硅膠管，方法簡單、不會增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，最重要的是可以有效的預(yù)防慢性淚囊炎術(shù)后的再發(fā)，得到很滿意的效果。但本研究的病例總數(shù)偏小，臨床隨訪未達到數(shù)年或更久，尚需納入更多的病例和進一步的隨訪。

參考文獻

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