趙愛榮 王輝

【摘 要】目的：探討床旁超聲及PDCA循環(huán)在減少產后尿潴留中的應用。方法：將2017年9月～10月經陰道分娩的201例所有實施常規(guī)護理的產婦作為對照組，記錄產后尿潴留發(fā)生率，分析尿潴留的原因。成立CQI小組，將2017年11月～12月經陰道分娩的255例產婦作為觀察組，采用床旁超聲結合PDCA循環(huán)進行干預。結果：采用床旁超聲及PDCA循環(huán)組產后尿潴留明顯低于對照組（P<0.05）。結論：通過床邊超聲及PDCA循環(huán)干預措施，可明顯降低產后尿潴留的發(fā)生。

【關鍵詞】床旁超聲；PDCA循環(huán)；產后尿潴留

【中圖分類號】 R271.43

【文獻標志碼】

B 【文章編號】1005-0019（2018）12-080-01

產后尿潴留是指產后6～8小時膀胱充盈有排尿感但不能自主地將尿液排出，或者排尿困難，膀胱內殘余尿>100ml者。產后尿潴留影響膀胱恢復、影響子宮收縮甚至引起產后出血，增加泌尿系感染的機會，給病人造成痛苦。由于診斷標準不同，國內外產后尿潴留發(fā)生率的報道存在差異，發(fā)生率為0.45%～14.10%[1]。2017年1月～8月我院經陰分娩共2321人，發(fā)生尿潴留151人，發(fā)生率為6.46%。針對這一原因，2017年11月開始我科室利用床旁超聲及PDCA循環(huán)對所有經陰分娩的產婦進行干預，效果顯著，將產后尿潴留的發(fā)生率降至2.75%。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年11月～12月所有經陰分娩至產后6小時的255例產婦作為觀察組，將2017年9月～10月經陰分娩的產婦201例產婦作為對照組，年齡在17～45歲之間，平均年齡30歲，孕周36～41+6，平均38+5周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組使用常規(guī)護理方法預防尿潴留，實驗組利用床旁超聲及PDCA循環(huán)管理應用于降低產后尿潴留持續(xù)質量改進中。首先成立CQI小組，小組成員由護士長、助產師、護師和護士共同組成，共13人，年齡22～48歲，護士長擔任組長，副組長由7名主管護師組成，7名主管護師均為助產師，3名護師，2名護士，9名本科學歷，4名?？茖W歷。小組召開例會利用頭腦風暴[2]，以“減少產后尿潴留”為主題，根據(jù)PDCA循環(huán)管理方法討論分析，擬定對策。

1.2.2 P計劃階段 分析尿潴留的原因，翻閱對照組所有尿潴留患者的臨床資料，回顧分析、統(tǒng)計記錄，從產前宣教、產程觀察、產后督促排尿、產婦自身因素、心理因素、管理因素、環(huán)境因素、制度因素等進行分析，并繪制魚骨圖，從“人、機、環(huán)、法”四個方面形象分析尿潴留的主要原因?！叭恕奔垂芾碚摺a婦和家屬。管理者因素主要有①健康教育不到位；②知識缺乏；③培訓不到位；④督促不到位；⑤沒有意識到尿潴留的危害；⑥未及時協(xié)助飲水；⑦缺乏責任心；⑧未及時采取有效措施。產婦的因素主要有①身體虛弱，身心疲憊；②會陰水腫；③會陰撕裂及切口疼痛；④心理因素；⑤攝入不足；⑥知識缺乏；⑥隱忍未及時通知值班人員；⑦實施無痛分娩無尿意。家屬的因素：①督促不到位，沒有認識到產后尿潴留的危害；②知識缺乏；③能量補充不足，產后沒有及時進食、進飲，補充熱量?！胺ā钡囊蛩刂兄饕洽倏剖胰狈︻A防產后尿潴留的制度與流程，缺乏對尿潴留的知識培訓，對產程中及產后督促排尿執(zhí)行力不足；②交接班不規(guī)范，對于實施分娩鎮(zhèn)痛產婦產后無尿意者沒有評估及交接膀胱充盈情況；③腹部叩診評估尿量準確率不足，沒有充分利用超聲儀評估尿量。

魚骨圖1

1.2.3 D執(zhí)行階段 擬定對策并實施措施，為降低產后尿潴留的發(fā)生率，減少患者痛苦，在“機、環(huán)”兩個因素方面，①科室配置床旁超聲儀器，利用超聲儀評估尿量、殘余尿量、宮口大小、胎方位、胎先露位置、產程進展情況；②科室制定探視制度，減少陪人、減少探視、減少環(huán)境噪音；③增加病房舒適度與清潔度，床單元與衛(wèi)生間清潔，床旁置屏風遮擋。在“法、人”兩個因素方面，制定并實施以下措施：①全體CQI小組成員查閱尿潴留的相關文獻分析原因，查找改進方法，制定減少產后尿潴留的制度與流程，科室全員學習并嚴格執(zhí)行；②對全科護理助產人員進行知識培訓并通過考試考核；③培訓利用超聲儀評估膀胱內尿量、宮口開大情況、胎方位、胎兒下降程度；減少陰道檢查次數(shù)，利用床旁超聲儀代替陰道指檢，減少病人不適與痛苦；④掌握會陰側切及器械助產的適應癥，減少會陰部的疼痛；⑤產程中讓產婦采取舒適體位，合理利用導樂球促進產程進展，縮短第一產程，減少胎頭對膀胱的壓迫；⑥實施無痛分娩者行硬膜外麻醉前及時排空膀胱，產程中鼓勵多飲水，1～2小時督促排尿[3]，對無尿意者及時應用床旁超聲儀評估膀胱內尿量，督促排尿；⑦第二產程較長者及時進飲并1～2小時督促排尿，減少胎頭對膀胱及產道的壓迫，減少膀胱陰道瘺的發(fā)生；⑧產后及時督促排尿，王琴[4]在她的循證護理一文中指出產后首次排尿時間2～4小時和產后4～6小時者，產后尿潴留的發(fā)生率明顯低于產后6小時。江麗萍、曾慧芳[5]等提出產房內早期干預對可降低產后尿潴留的發(fā)生率，我科實驗組全部采取產后產后半小時飲糖水至少300ml，產后2小時內督促排尿；⑨所有產婦排尿前、后均應用床旁超聲儀評估尿量及殘余尿量， 膀胱容積=A*B*C*0.52ml（A：指膀胱縱切面最長徑線，B：指膀胱縱切面前后徑，C：指膀胱橫切面最大橫徑），排尿后正常情況下膀胱內尿量無或者<10ml[6]，殘余尿超過50ml者，立即聽流水聲、按摩下腹部膀胱膨隆處，按摩可以改善膀胱區(qū)血液循環(huán)，增加腹壁及膀胱肌收縮的力量[7]，用熱毛巾熱敷骶尾部[8]，溫開水熏蒸誘導排尿，水溫控制在50度左右，誘導排尿無效者給予開塞露納肛[B]，將開塞露40ml插入直腸內，側臥位5-10分鐘待產生便意后開始排便，開塞露納肛可刺激排便，同時也能刺激膀胱神經，膀胱壁通過感受器將這種刺激變成神經沖動，促使逼尿肌收縮，內括約肌松弛而導致排尿。開塞露無效時給予卡孕栓納肛[9]，卡孕栓對子宮平滑肌有較強的收縮作用，減少產后出血，同時卡孕栓對縮膀胱平滑肌和血管平滑肌有較強的收縮作用，加強逼尿肌收縮，促使尿液排出，肌肉注射新斯的明在解除產后尿潴留方面效果顯著。在以上方法都無效時，送回病房，在嚴格無菌操作下導尿，必要時保留導尿管1～2天，定時開放尿管，對于膀胱過度充盈者每次放尿不超過800ml，間斷放尿，在留置導尿管期間注意保持會陰部清潔、尿管通常，每天更換尿袋；⑩由產房送回病房時與護士詳細進行交接膀胱充盈情況，并向產婦及家屬反復強調排尿的重要性，叮囑多飲水，及時排尿，如有尿潴留發(fā)生，及時告知醫(yī)師并協(xié)助處理。

圖2 利用超聲檢查宮口圖

1.2.4 C檢查階段 科室定期專人負責檢查預防尿潴留制度落實與執(zhí)行情況，定期對尿潴留相關知識進行考試考核，對高風險產婦及早督促干預、查看落實情況，總結分析出現(xiàn)的新問題，并及時解決。召開全科會議，對2017年9～10月所有尿潴留的患者及2017年11～12月觀察組尿潴留的患者進行對比匯總，發(fā)現(xiàn)尿潴留的發(fā)生率明顯下降、誘導排尿成功率增加、導尿人數(shù)減少、產婦及家屬滿意率增加。

1.2.5 A反饋改進措施階段 召開科室討論會議，積極發(fā)現(xiàn)新的問題，如加大宣傳力度，印發(fā)宣傳小冊子，制定防范尿潴留制度，實施分娩鎮(zhèn)痛者產后膀胱麻痹無尿意更容易發(fā)生產后尿潴留，實施分娩鎮(zhèn)痛前督促排尿，產程中每2小時一次督促排尿，產后利用超聲排尿前后檢測尿量，產后及時進飲，補充能量，恢復體力。

2 結果

兩組產婦在PDCA前后，尿潴留的發(fā)生率、誘導排尿、導尿人數(shù)及病人滿意率發(fā)生明顯改變，將兩組的情況進行對比。

3 討論

產后尿潴留是產科一種常見的并發(fā)癥，會導致膀胱過分充盈，增加產婦的痛苦，增加泌尿系感染的機會，而且會影響子宮收縮，增加產后出血機會，加重產婦的心理負擔[10]?！叭恕?、“機”、“環(huán)”“法”各個環(huán)節(jié)均會對對尿潴留造成影響，減少尿潴留應從四個方面進行干預，加強細節(jié)管理?！叭恕钡囊蛩厥撬膫€環(huán)節(jié)的主要因素，從管理者的角度方面加強管理，加強管理者的責任心，提高全體人員的整體水平，加強業(yè)務學習、系統(tǒng)培訓、分析造成尿潴留的原因針對問題積極干預，產程中及時進食、進飲、補充能量，減少能量消耗，減少產程中的陰道檢查，利用超生代替陰道指診、嚴格掌握陰道助產、器械助產的指征，認真觀察產程，產程進展緩慢者及時查找原因，實施分娩鎮(zhèn)痛前督促排尿，排空膀胱，分娩鎮(zhèn)痛后無尿意者超聲評估尿量，1～2小時督促排尿，避免膀胱過度充盈；從產婦及家屬方面，產前對產婦及家屬進行宣教，印發(fā)減少尿潴留的宣教材料，提高產婦及家屬知曉率，并能口述其宣傳手冊內容，加強產前、產中、產后與產婦及家屬的溝通，認識產后尿潴留的危害，產后產婦大多身心疲憊，擔心會陰切口裂開、會陰水腫、會陰疼痛不愿自行排便，應及時給與心理護理，解除思想顧慮，督促并協(xié)助排便。“法”的因素，主要針對造成尿潴留的原因制定科室內減少尿潴留的制度與流程，并在工作中逐步落實。從“機、環(huán)”兩個因素改善科室環(huán)境、購置儀器，提高客觀滿意度。

總之，利用床旁超聲及PDCA循環(huán)管理應用于減少產后尿潴留的臨床實踐中，是一種非常科學的管理模式，可以認識問題，發(fā)現(xiàn)問題、改進措施，再認識問題，再提高，不僅發(fā)現(xiàn)了工作中的不足，而且增強了學習積極性，學習超聲知識，拓寬了知識面，在管理過程中超聲代替陰道檢查減少了產婦的痛苦與不適，減少了產程中反復的陰道檢查造成的會陰水腫與感染，利用超聲正確的評估尿量，通過對產婦進行產前宣教，產時及產后護理干預、心理疏導、環(huán)境安置使尿潴留的發(fā)生率明顯降低。減少了因留置尿管而引起的疼痛及尿路感染率，縮短了平均住院日，減少了產婦的經濟負擔。增加了產婦及家屬的滿意度，增強了科室的凝聚力，提高了團隊管理的質量，是一個良性循環(huán)。

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