詹紫娥 招強光 吳升

[摘要]目的 探討分析不同肺活檢方法診斷老年患者肺部彌漫性間質性疾病的臨床價值。方法 選擇2009年3月～2017年9月我院收治的117例彌漫性肺間質性疾病患者，根據患者自愿選擇肺活檢方式進行分組，其中51例行纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）患者作為TBLB組，穿刺組35例患者行CT引導下經皮穿刺肺活檢，外科肺活檢組31例患者行電視胸腔鏡肺活檢或小開胸肺活檢，比較分析三種肺活檢方法的診斷價值、術后并發(fā)癥發(fā)生率、患者住院時間及手術費用。結果 TBLB組明確檢出34例（66.67%），穿刺組明確檢出24例（68.57%），外科肺活檢組明確檢出30例（96.77%），外科肺活檢組的檢出率顯著高于TBLB組與穿刺組（P<0.05），而TBLB組與穿刺組的檢出率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。外科肺活檢組的術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于TBLB組與穿刺組（P<0.05），TBLB組與穿刺組的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。外科肺活檢組患者的術后住院時間長于TBLB組與穿刺組，活檢費用顯著高于TBLB組與穿刺組（P<0.05），TBLB組與穿刺組的術后住院時間、活檢費用比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 對于老年肺部彌漫性間質性肺疾病，可首先考慮采取纖維支氣管鏡肺活檢，而對于全面臨床評估后仍無法明確診斷或病理分型需要較大活檢組織的患者，可考慮采取電視胸腔鏡或開胸肺活檢。

[關鍵詞]肺活檢；老年；肺疾??；彌漫性肺間質性疾??；診斷；纖維支氣管鏡

[中圖分類號] R563 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）7（c）-0012-04

[Abstract] Objective To explore and analyze the clinical value of different lung biopsy methods in the diagnosis of diffuse interstitial lung disease in elderly patients. Methods A total of 117 patients with diffuse interstitial lung disease were selected in our hospital from March 2009 to September 2017. According to the patients′ voluntary selection of lung biopsy， 51 patients underwent fiberoptic bronchoscopic lung biopsy （TBLB） were selected as the TBLB group， 35 patients in the puncture group underwent CT guided percutaneous lung biopsy， and 31 patients in the surgical lung biopsy group underwent video-assisted thoracoscopy or lung biopsy and small thoracotomy lung biopsy were performed. The diagnostic value， the incidence rate of postoperative complications， hospitalization time and operative cost of three lung biopsy methods were compared. Results The TBLB group clearly detected 34 cases （66.67%）， the puncture group clearly detected 24 cases （68.57%）， the surgical lung biopsy group was clearly detected in 30 cases （96.77%）. The surgical lung biopsy group was significantly higher than that of the TBLB group and the puncture group （P<0.05）， and there was no significant difference between the TBLB group and the puncture group （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in surgical lung biopsy group was significantly higher than that in the TBLB group and the puncture group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the TBLB group and the puncture group （P>0.05）. Postoperative hospitalization time in the surgical lung biopsy group were significantly longer than that in the TBLB group and the puncture group，and biopsy cost in the surgical lung biopsy group was significantly higher than that in the TBLB group and the puncture group （P<0.05）. There was no significant difference in postoperative hospitalization time and biopsy cost between the TBLB group and the puncture group （P>0.05）. Conclusion For elderly patients with pulmonary diffuse interstitial lung disease， first consider transbronchial lung biopsy， and for the full clinical assessment is not clear diagnosis， or pathological type large biopsy patients， which can be taken open or video-assisted thoracoscopic lung biopsy.

[Key words] Lung biopsy； Old age； Lung disease； Diffuse interstitial lung disease； Diagnosis； Fiberoptic bronchoscopy

彌漫性肺間質性疾?。╥nterstitial lung disease，ILD）是一類龐大疾病譜的總稱，患者以彌漫性肺泡單位慢性炎癥以及間質纖維化為主要病理改變[1]。由于患者常常伴有肺實質受累，而不僅局限于肺間質，因此，此類疾病又被稱之為彌漫性實質性肺疾?。╠iffuse parenchal lung disease，DPLD）[2]。大約有200多種疾病均可屬于ILD范疇，目前已知原因的一般多與機體疾病、職業(yè)、環(huán)境、藥物以及感染等因素有關，但是原因不明的特發(fā)性間質性肺炎是目前臨床診斷和治療最為棘手的問題之一[3]。此外，對于某些常見疾病，如腫瘤、肺結核等，有時在影像學表現上難以與ILD進行區(qū)分鑒別，因此需要采取有效的病理學檢查明確診斷[4]。近些年來，隨著肺活檢技術的不斷發(fā)展進步，對于ILD的臨床診斷水平也在不斷提高。但是關于ILD肺活檢的選擇方式卻是臨床工作者關注的焦點之一，如何選擇有效而創(chuàng)傷小的肺活檢方式，診斷并指導臨床治療，以提高患者療效并改善預后[5]。本研究探討分析不同肺活檢方法診斷老年ILD的應用價值，旨在為臨床肺活檢診斷提供依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年3月～2017年9月我院收治的117例ILD患者作為研究對象，年齡60～86歲，平均（72.31±7.19）歲；其中男64例，女53例。根據患者自愿選擇肺活檢方式進行分組，其中51例行纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）患者作為TBLB組，35例行CT引導下經皮穿刺肺活檢患者作為穿刺組，31例行電視胸腔鏡肺活檢或小開胸肺活檢患者作為外科肺活檢組。三組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2納入標準與排除標準

納入標準：①年齡≥60歲；②影像學檢查顯示有彌漫性分布病灶；③患者入院后完善各項檢查，經實驗室檢查、影像學檢查等均不能獲得明確診斷；④根據患者及其家屬意愿選擇肺活檢方法，患者自愿簽署知情同意書。

排除標準：①年齡<60歲；②感染性疾病、風濕免疫性疾病、特發(fā)性纖維化疾病、環(huán)境性肺疾病以及其他有明確原因診斷的ILD患者。

1.3方法

患者肺活檢前均行常規(guī)檢查，包括肝腎功能、血常規(guī)、心電圖、CT、X線胸片、凝血功能等，確定患者無肺活檢相關手術禁忌證。

1.3.1 TBLB組 在數字減影X線電視引導下采取TBLB，按照纖維支氣管鏡術前準備及鼻咽部麻醉。選擇病變最明顯的肺葉取活檢組織，取材大小3 cm×3 cm，將其置于甲醛液中固定后送檢?；顧z完成后進行刷檢，刷檢標本進行圖片染色行脫落細胞學檢查并查找是否存在抗酸桿菌。

1.3.2穿刺組 該組患者在CT引導下行經皮穿刺肺活檢，采用多層螺旋CT機測定病灶中心點距體表距離以及進針的最佳角度，做好標記，采用16～18G活檢槍穿刺入病灶組織，推出針芯后再次使用CT掃描確認活檢槽位于病灶內部，確認后擊發(fā)活檢槍，進行1～2次取材?；顧z靶點選取病變實質部分或造影增強部分，避免從出血區(qū)域、壞死區(qū)及包塊周邊炎性組織中取材。取出組織使用10%甲醛固定后送檢。

1.3.3外科肺活檢組 在全身麻醉下手術，采取電視胸腔鏡或小開胸手術常規(guī)操作取材，根據患者肺部CT選擇活檢肺葉，取材1～2塊送檢。

1.4觀察指標

①比較三種肺活檢方法的臨床診斷情況；②觀察比較三種肺活檢方法患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況；③比較三種肺活檢方法患者的術后住院時間及手術費用。

1.5統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以均值±標準差（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，三組及以上計量資料比較采用方差分析，計數資料以率比較，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三種肺活檢方法診斷結果的比較

TBLB組明確檢出34例（66.67%），穿刺組明確檢出24例（68.57%），外科肺活檢組明確檢出30例（96.77%），外科肺活檢組的檢出率顯著高于TBLB組與穿刺組（P<0.05），而TBLB組與穿刺組的檢出率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.2三種肺活檢方法術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

TBLB組發(fā)生少量咳嗽痰中帶血2例，術后1～2 d自行好轉；穿刺組術后發(fā)生3例輕度氣胸，無需特殊處理1周后自行好轉；外科肺活檢組術后發(fā)生5例氣胸，無需特殊處理1周后自行好轉，5例發(fā)熱，經抗生素治療后好轉。外科肺活檢組的術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于TBLB組與穿刺組（P<0.05），TBLB組與穿刺組的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

2.3三種肺活檢方法術后住院時間、活檢費用的比較

外科肺活檢組患者的術后住院時間長于BLB組與穿刺組，活檢費用高于TBLB組與穿刺組（P<0.05），TBLB組與穿刺組的術后住院時間、活檢費用比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。

3討論

近年來，ILD臨床肺活檢診斷方式主要包括TBLB、在CT或X線引導下經皮肺穿刺肺活檢、電視胸腔鏡肺活檢以及開胸肺活檢等[6]。本研究比較分析不同肺活檢方法診斷老年患者肺部彌漫性間質性疾病的臨床價值。

本研究51例患者采用TBLB，檢出結節(jié)病5例（9.80%）、特發(fā)性肺纖維化14例（27.45%）、繼發(fā)性肺纖維化4例（7.84%）、肺結核5例（9.80%）、原發(fā)性肺癌9例（17.65%）、轉移性肺癌2例（2.82%），經TBLB肺組織病理學檢查診斷率為76.47%，與國內外報道診斷率（36.0%～84.0%）相接近[7]。報道顯示[8]，肺癌、肺結核以及肺泡蛋白沉著癥具有著特異性病理學變化，因此采用TBLB具有可靠的診斷價值?；颊咝g后僅有2例出現咳嗽痰中帶血，且病情較為輕微，無氣胸發(fā)生，患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低，術后住院時間以及活檢費用均較低，因此有學者提出對于彌漫性肺疾病肺活檢診斷，可首先考慮采取TBLB。

本研究35例采取CT引導下經皮穿刺肺活檢，檢出率為68.57%，患者術后2例（8.57%）出現氣胸。CT引導下穿刺肺活檢中，有部分患者未能獲得典型病變，且患者術后有出現氣胸的風險[9]。CT引導下穿刺肺活檢技術，一般多應用于肺外周局灶性疾病或靠近胸膜實質性病變的診斷，而間質性肺疾病的病變呈彌漫性，取材較小無法獲得準確的組織病理學分型，同時不易進行反復多次活檢，且術后有一定的氣胸發(fā)生風險[10]，因此有學者認為對于ILD患者，一般不推薦采取CT引導下穿刺肺活檢[11]。

在31例采取外科手術肺活檢患者中，肺活檢檢出率為96.77%。外科電視胸腔鏡肺活檢以及開胸肺活檢一直被認為是ILD患者病理診斷的一種可靠方法[12]，但是由于采取外科手術肺活檢對患者創(chuàng)傷大、技術要求高、費用高、患者術后并發(fā)癥發(fā)生率高且不易恢復，因此并不推薦廣泛運用外科肺活檢手術[13]。尤其對于老年患者而言，是否需要采取外科手術肺活檢，需要進行權衡利弊[14]。對于經過全面臨床評估，仍不能明確診斷，但生理及放射特征難以解釋的肺間質疾病患者，可考慮將外科手術肺活檢作為最后的診斷步驟[15]。

綜上所述，對于老年ILD，可首先考慮采取TBLB，而對于全面臨床評估后仍無法明確診斷或病理分型需要較大活檢組織的患者，可考慮采取電視胸腔鏡或開胸肺活檢。

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（收稿日期：2018-03-23 本文編輯：祁海文）