1.廣東省韶關(guān)市中醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512026；2.廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512026

骨關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的慢性退行性病變，與年齡、性別、肥胖、遺傳、炎癥等因素相關(guān)。相關(guān)流行病學(xué)研究表明，中國(guó)擁有1億以上的骨性關(guān)節(jié)炎患者，美國(guó)65歲以上老人患病率高達(dá)50～70%，其中55歲以上的人群中約1/3～1/4有過(guò)或正在經(jīng)歷關(guān)節(jié)疼痛，是老年人殘疾的首要原因，因此，對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎的治療迫在眉睫[1-3]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)炎可分為：膝骨關(guān)節(jié)炎、手骨關(guān)節(jié)炎、髖骨關(guān)節(jié)炎等，其中手骨關(guān)節(jié)炎主要以累積掌指、近端、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。目前該病確切的病因病機(jī)尚不明確，缺少特殊治療藥物，臨床上主要以非甾體類(lèi)抗炎藥物為主，由于其具有不良作用，限制了其在臨床中的應(yīng)用[4-5]。針刺技術(shù)作為一種有效的治療手段，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種疾病的治療，筆者采用針刺聯(lián)合塞來(lái)昔布治療手骨關(guān)節(jié)炎60例，與單純運(yùn)用塞來(lái)昔布進(jìn)行對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年5月至2017年12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的韶關(guān)市中醫(yī)院康復(fù)科門(mén)診患者120例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各60例，其中對(duì)照組中男性26例，女性34例；年齡39～73歲，平均(56.56±12.38)歲；病程0.3～3.8年，平均(2.57±0.86)年。觀察組中男性24例，女性36例；年齡46～72歲，平均(57.67±13.62)歲；病程0.4～4.1年，平均(2.58±0.88)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)手骨關(guān)節(jié)炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6-7]：①前月大多數(shù)時(shí)間有手痛、發(fā)酸或發(fā)僵；②10個(gè)指定的指間關(guān)節(jié)中有硬性膨大的≥2個(gè)；③掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個(gè)；④遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)硬性組織肥大>1個(gè)；⑤10個(gè)指定的關(guān)節(jié)中有畸形的≥1個(gè)。滿足①+②+③+④項(xiàng)，或①+②+③+⑤項(xiàng)者可確診。10個(gè)指間關(guān)節(jié)指雙側(cè)第二、三指遠(yuǎn)端和近端指間關(guān)節(jié)及第一腕掌關(guān)節(jié)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合手骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②臨床處于發(fā)作期且年齡大于35歲小于75歲患者；③治療前2周內(nèi)及治療中未使用其他治療藥物；④自愿參加并簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重功能障礙達(dá)到手術(shù)指征者；②合并有其他風(fēng)濕免疫性疾病如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)等患者；③患有嚴(yán)重的心腦血管疾病、腫瘤、惡性血液病及急性傳染病史；④治療過(guò)程中病情突然加重?zé)o法繼續(xù)接受治療，中途脫落的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予塞來(lái)昔布(輝瑞制藥有限公司,0.2 g/粒，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072)口服，1粒/次，1次/d,4周為1個(gè)療程。

1.5.2 觀察組 觀察組在給予塞來(lái)昔布膠囊治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療。選穴：八邪、陽(yáng)池、合谷、陽(yáng)陵泉、局部阿是穴為主，選用穗鑫牌一次性無(wú)菌針灸針(規(guī)格：0.3 mm×40 mm，生產(chǎn)廠家：蘇州市華倫醫(yī)療用品有限公司，產(chǎn)品注冊(cè)號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20162270141)患者取坐位，常規(guī)皮膚消毒后以毫針直刺皮膚，針刺深度為1～1.5寸，針刺穴位后，行提插、捻轉(zhuǎn)手法，以局部酸麻脹痛為度，得氣后采取平補(bǔ)平瀉方法，留針30 min。隔天1次，4周為一療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 VAS評(píng)分 采用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分[8]，并結(jié)合客觀表現(xiàn)判定。0～10分，分值越高表明疾病越重。無(wú)：≤1分；輕度：>1分且≤4分，即疼痛不明顯，不影響正常生活工作；中度：>4分且≤7分，即疼痛較明顯，影響正常生活工作，但一般活動(dòng)能忍受；重度：>7分，疼痛明顯，一般活動(dòng)均不能忍受，嚴(yán)重影響生活工作。

1.6.2 臨床體征檢查 觀察治療前后臨床體征檢查結(jié)果，包括晨僵時(shí)間，即晨起10個(gè)手指間關(guān)節(jié)是否有僵硬感，以及持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短；10個(gè)手指間關(guān)節(jié)中有無(wú)觸壓痛及腫脹數(shù)目[9]。

1.6.3 血清超氧化物 歧化酶 (Superoxide Dismutase,SOD)、丙二醛(Maleic dialdehyde,MDA)水平測(cè)定 患者取坐位，常規(guī)局部消毒，分別于治療前后，靜脈負(fù)壓抽取肘靜脈血3 mL,裝于紅色管(非抗凝管)中，室溫靜置30 min，3000 rpm離心5 min，將所得的血清分離，儲(chǔ)存于-80 ℃冰箱中，具體操作方法按照購(gòu)買(mǎi)于南京建成生物工程研究所的SOD和MDA ELISA試劑盒說(shuō)明書(shū)步驟進(jìn)行。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]。痊愈：臨床癥狀、體征消失，證候積分減少不小于95%；顯效：臨床癥狀明顯得到改善，證候積分減少不小于70%；有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，證候積分減少不低于30%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善，或有所加重，證候積分減少小于30%。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 對(duì)照組總有效率為70%，觀察組總有效率為90%，兩組臨床總有效率相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明針刺聯(lián)合塞來(lái)昔布治療對(duì)手骨關(guān)節(jié)炎具有更顯著的改善作用。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.2 兩組VAS評(píng)分比較 兩組患者治療前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)，治療后VAS評(píng)分較治療前均有明顯改善(P<0.05)，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (分，±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組治療前后臨床體征比較 兩組患者在治療前各項(xiàng)臨床體征檢查結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。兩組治療后臨床體征檢查指標(biāo)均較治療前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，且治療后觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明針刺聯(lián)合塞來(lái)昔布較單一西藥組更能改善手骨關(guān)節(jié)炎的臨床體征。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后臨床體征檢查比較 ±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.4 兩組SOD、MDA水平測(cè)定比較 兩組患者在治療前SOD、MDA水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。治療后SOD含量較治療前有明顯升高(P<0.05)，MDA含量較治療前顯著降低(P<0.05)，兩組治療后SOD、MDA水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組治療方案均可改善手骨關(guān)節(jié)炎所致的氧化應(yīng)激損傷。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后SOD、MDA含量表達(dá)比較 ±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

3 討論

手骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于老年人，其發(fā)病與年齡、性激素水平、肥胖、關(guān)節(jié)過(guò)度磨損等相關(guān)。相關(guān)研究已經(jīng)表明[10-11]，隨著年齡的增加，軟骨細(xì)胞分裂增殖功能逐漸減退，軟骨細(xì)胞合成軟骨蛋白多糖明顯下降。肥胖可增加負(fù)重關(guān)節(jié)負(fù)荷，體重增加和骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率成正比。任何原因引起的關(guān)節(jié)形狀異常都可增加關(guān)節(jié)軟骨面局部的負(fù)荷和磨損，關(guān)節(jié)受力不均勻，均可造成關(guān)節(jié)表面軟骨的損傷，影響軟骨細(xì)胞的代謝，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

中醫(yī)學(xué)中早已有關(guān)于手骨關(guān)節(jié)炎的記載，屬于中醫(yī)學(xué)的“骨痹”、“筋痹”等痹證范疇。如《素問(wèn)·痹論》：“痹在于骨則重；在于脈則血凝而不流；在于筋則屈不伸；在于肉則不仁；在于皮則寒”?！赌详?yáng)活人書(shū)》：“痹者，閉也，痹而不仁，故曰痹也”?！杜R證指南醫(yī)案》：“痹者，痹而不通之謂，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，皆有氣虧損，風(fēng)寒濕三氣留置于內(nèi)，致濕痰、濁血流注凝滯而得之”。因此，手骨關(guān)節(jié)炎其病機(jī)為肝腎虧虛，痰瘀阻滯，故治療應(yīng)補(bǔ)益肝腎，祛痰化瘀。針刺技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于骨科各種疾病的治療，具有益氣活血、消腫散結(jié)、通痹止痛之功[13-15]。有研究證實(shí)[16]，針刺治療可以緩解手骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，且降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。本課題組在前期臨床研究的基礎(chǔ)上，針對(duì)手骨關(guān)節(jié)炎患者，選用八邪、陽(yáng)池、合谷、陽(yáng)陵泉，局部阿是穴等穴位。其中八邪，出自《醫(yī)經(jīng)小學(xué)》，為經(jīng)外奇穴，具有清熱解毒、通絡(luò)止痛之功，主治手指局部病癥；陽(yáng)池穴為手少陽(yáng)三焦經(jīng)腧穴，主治五官病證、瘰疬、脅肋痛、上肢痿痹不遂等；合谷穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)穴位，可治療頭面手部各種病癥；《難經(jīng)·四十五難》云：“筋會(huì)陽(yáng)陵泉?！惫赎?yáng)陵泉是治療筋病的要穴，臨床具有舒筋和壯筋的作用；《千金要方》有云：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問(wèn)孔穴，即得便成痛處，即云阿是。灸刺借驗(yàn)，故云阿是穴也?！卑⑹茄ㄒ酝礊檩?，可反應(yīng)疾病的性能，針刺局部阿是穴，可明顯提高療效。諸穴相配，共奏益氣活血、補(bǔ)益肝腎、除痹止痛之功。本次研究結(jié)果表明，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，同時(shí)，觀察組VAS、臨床體征檢查結(jié)果明顯低于對(duì)照組，表明針刺聯(lián)合塞來(lái)昔布可明顯緩解手骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀。

氧化應(yīng)激損傷參與了手骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與發(fā)展，在手骨關(guān)節(jié)炎的病理過(guò)程中，自由基引發(fā)的氧化反應(yīng)造成的脂質(zhì)過(guò)氧化是其形成的重要機(jī)理之一，同時(shí)也可以導(dǎo)致軟骨細(xì)胞凋亡[17]。SOD是自由基清除劑的一種，起到保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能完整的作用。MDA是一種脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物，它可促使DNA發(fā)生突變，影響蛋白質(zhì)的翻譯與轉(zhuǎn)錄，最終導(dǎo)致軟骨細(xì)胞合成蛋白酶功能下降，其含量的高低可間接地反映機(jī)體自由基的損害程度。曹文吉等的研究結(jié)果表明[18]，電針可以有效改變膝骨關(guān)節(jié)炎氧化應(yīng)激水平。目前治療骨關(guān)節(jié)炎主要以非甾體類(lèi)藥物為主，塞來(lái)昔布可通過(guò)選擇性抑制環(huán)氧化酶-2來(lái)抑制前列腺素生成，達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛的效果，然而，由于其具有心血管和胃腸道不良反應(yīng)，限制了其在臨床中的進(jìn)一步應(yīng)用[19]。在本次研究中，兩組手骨關(guān)節(jié)炎患者血清中SOD水平在治療后均顯著升高，而MDA水平均明顯降低，表明針刺聯(lián)合塞來(lái)昔布亦可通過(guò)調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激水平進(jìn)而達(dá)到治療手骨關(guān)節(jié)炎的目的。

由于本次研究受到經(jīng)濟(jì)、時(shí)間等因素的制約，導(dǎo)致本次研究樣本例數(shù)較少，因此，在接下來(lái)的研究中，本課題組將進(jìn)行多中心、大樣本的研究，使其更具有推廣意義。然而，本次研究的成果在一定程度上對(duì)于手骨關(guān)節(jié)炎的治療提供了一種可行性的方案，值得進(jìn)一步研究。