徐坤勇 杜茂波 高山

摘要：目的 通過(guò)對(duì)張家口市第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“本院”）門(mén)診中藥飲片處方進(jìn)行調(diào)查與分析，了解其使用情況及存在的問(wèn)題，為中藥師審方及臨床合理用藥提供參考。方法 用Excel2007統(tǒng)計(jì)本院2016年1054張門(mén)診中藥飲片處方，對(duì)患者性別、年齡、處方用藥味數(shù)、每劑藥量、處方劑數(shù)、費(fèi)用及處方中不合理情況進(jìn)行調(diào)查和分析。結(jié)果 處方以16～20味居多，每劑藥量集中在100 g以下，平均處方劑數(shù)為5.46劑，每劑平均32.99元；不合理處方共502張（47.63%），中藥飲片處方中存在超劑量用藥、處方腳注不規(guī)范、處方診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、處方使用錯(cuò)誤、處方未能體現(xiàn)“君、臣、佐、使”的特點(diǎn)、處方缺簽章或簽章不規(guī)范、重復(fù)用藥、配伍禁忌等問(wèn)題。結(jié)論 本院門(mén)診中藥飲片處方存在不合理現(xiàn)象，應(yīng)采取有效措施，逐步改進(jìn)，促進(jìn)臨床合理用藥。

關(guān)鍵詞：中藥處方；處方分析；合理用藥

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.12.031

中圖分類號(hào)：R288 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）12-0123-03

Abstract： Objective To understand the use and existing problems of prescriptions of TCM decoction pieces in First Hospital in Zhangjiakou City （hereinafter referred to as “our hospital”） through investigation and analysis of the prescriptions of TCM decoction pieces in our hospital； To provide references for TCM pharmacist trial and clinical rational medication. Methods Excel2007 was used to calculate the 1054 prescriptions of TCM decoction pieces of outpatient in our hospital in 2016. Gender， age， numbers of Chinese materia medica in prescriptions， medication dosage amount， medication number， cost， and unreasonable prescriptions were investigated and analyzed. Results The numbers of Chinese materia medica in prescriptions were mainly 16-20； medication dosage amounts were under 100 g； average medication number was 5.46； average cost was 32.99 yuan； unreasonable prescriptions were 502 （47.63%）. There were problems such as overdose medications， irregular footnotes， irregular prescription writing， incorrect prescriptions， failure to demonstrate the characteristics of “Jun， Chen， Zuo， and Shi”， lack of signature or not standardized signature， repeated medication， and incompatibility. Conclusion Some prescriptions of TCM decoction pieces in our hospital are unreasonable， and effective measures should be taken to gradually improve and promote clinical rational medication.

Keywords： TCM prescriptions； prescription analysis； rational medication

張家口市第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“本院”）是一所三級(jí)綜合性醫(yī)院，也是本地離退休干部醫(yī)療保健定點(diǎn)醫(yī)院。為了解中藥飲片的臨床使用情況，筆者對(duì)本院中藥飲片處方基本情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為中醫(yī)臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

數(shù)據(jù)來(lái)源于本院2016年所有門(mén)診中藥飲片處方，共1054張。依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)）、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令〔第53號(hào)〕）、《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號(hào)）和《中華人民共和國(guó)藥典》（以下簡(jiǎn)稱《中國(guó)藥典》）[1]等規(guī)定，對(duì)患者性別、年齡、中藥飲片處方用藥味數(shù)、每劑藥量、處方劑數(shù)、費(fèi)用、處方合理性等，用Excel2007進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

1054張?zhí)幏街心行?23張（59.11%），女性431張（40.89%）；年齡4～99歲，平均年齡68.05歲?；颊吣挲g分布見(jiàn)表1。

2.2 處方用藥味數(shù)

1054張?zhí)幏狡骄?2.45味/張，其中16～20味最多（37.19%），其次為1～5味（24.00%）。詳見(jiàn)表2。

2.3 處方每劑藥量

1054張?zhí)幏狡骄褂脛┝?97.91 g，最低1 g，最高550 g，主要集中在100 g以下。詳見(jiàn)表3。

2.4 處方用藥劑數(shù)

1054張?zhí)幏降钠骄鶆?shù)為5.46劑，以7～9劑最多（42.98%）。詳見(jiàn)表4。

2.5 處方每劑費(fèi)用

1054張?zhí)幏矫縿┵M(fèi)用最低為0.13元，最高480.25元，平均32.99元。詳見(jiàn)表5。

2.6 不合理處方類型

1054張?zhí)幏街胁缓侠硖幏?02張（47.63%），存在各類問(wèn)題722處。詳見(jiàn)表6。

3 分析與討論

3.1 年齡

由表1可以看出，服用中藥者多為老人，56歲以上占73.72%。這可能與中藥對(duì)老年病、慢性病有較好的療效有關(guān)。

3.2 劑量

由表2～表5可知，處方用藥16～20味為主，其次為1～5味；每帖劑量100 g以下為主，其次為201～250 g；劑數(shù)7～9劑為主，其次為1～3劑；每劑費(fèi)用10.01～30元為主。劑數(shù)和費(fèi)用基本合理，但藥味相對(duì)過(guò)多、每劑藥量相對(duì)過(guò)大，增加了不合理配伍幾率，不利于藥效的發(fā)揮。建議醫(yī)生在辨證基礎(chǔ)上盡量減少藥味及藥量，避免可能發(fā)生的不良反應(yīng)，保證用藥安全。

3.3 存在的問(wèn)題

3.3.1 超劑量用藥

從表6可以看出，“超劑量用藥”處方有420張（39.85%），問(wèn)題比較突出?！吨兴幪幏礁袷郊皶?shū)寫(xiě)規(guī)范》明確規(guī)定：中藥飲片用法用量應(yīng)當(dāng)符合《中國(guó)藥典》規(guī)定，超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽名。如五味子，藥典規(guī)定用量2～6 g，本院處方最大用量20 g；石菖蒲規(guī)定用量3～10 g，本院處方最大用量30 g。

另外，本院門(mén)診處方超量使用的毒性飲片包括白附子、山豆根、川楝子、土鱉蟲(chóng)、水蛭、全蝎、蒼耳子、吳茱萸、附子、苦杏仁、蒺藜、蛇床子、重樓、蜈蚣、香加皮、仙茅，共16種，其中水蛭藥典規(guī)定用量為1～3 g，而實(shí)際處方最大用量為12 g。據(jù)報(bào)道，水蛭用量不當(dāng)會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)，潛伏期為1～4 h，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、子宮出血，嚴(yán)重時(shí)可引起胃腸出血、劇烈腹痛、血尿、昏迷等[2]。因此，在調(diào)劑過(guò)程中，審方人員應(yīng)仔細(xì)核對(duì)藥物用量，毒性中藥如確有需要超劑量使用，應(yīng)要求醫(yī)師再次簽名確認(rèn)方可調(diào)配，以免產(chǎn)生安全隱患。

3.3.2 腳注不規(guī)范

按照《中國(guó)藥典》規(guī)定，對(duì)需特殊煎煮的中藥飲片處方中應(yīng)有明確提示，包括先煎、后下、包煎等。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，處方中存在腳注遺漏，如滑石粉、葶藶子缺“包煎”，珍珠母、石膏缺“先煎”，薄荷、沉香缺“后下”；或誤注，如山楂、枸杞子注“包煎”，黃芩、桔梗注“先煎”等。腳注不規(guī)范直接影響處方調(diào)劑。

3.3.3 診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范

①處方無(wú)診斷：主要為便民門(mén)診所開(kāi)的手寫(xiě)處方。②缺中醫(yī)診斷：《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》規(guī)定，中醫(yī)診斷包括病名和證型，病名不明確的可以不寫(xiě)，但須有證型。而實(shí)際處方只有診斷，卻無(wú)病名、證型，如診斷為“感冒”，但未寫(xiě)風(fēng)寒感冒還是風(fēng)熱感冒或氣虛感冒，是虛證還是實(shí)證；或用西醫(yī)診斷代替中醫(yī)診斷，如冠心病、高血壓、糖尿病、前列腺肥大等。③診斷與用藥不符：部分患者喜歡根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)，要求醫(yī)生開(kāi)具某藥物，或把藥品當(dāng)食品長(zhǎng)期服用。如某處方病情診斷為抑郁癥，藥用茯苓100 g、芡實(shí)100 g、蓮子100 g、雞內(nèi)金100 g、麩炒山藥100 g、麩炒薏苡仁100 g、川貝母100 g、肉桂100 g，這類處方不但可能帶來(lái)很多醫(yī)療隱患，一定程度上還造成藥物的濫用和浪費(fèi)。

3.3.4 處方箋使用錯(cuò)誤

《處方管理辦法》規(guī)定，不同處方箋采用不同顏色，麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色和白色。而本院14歲以下兒童就診處方用紙均為白色普通處方箋，未按規(guī)定使用淡綠色兒童處方。

3.3.5 未能體現(xiàn)“君、臣、佐、使”的特點(diǎn)

《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》規(guī)定，中藥飲片處方應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“君、臣、佐、使”特點(diǎn)要求。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有的處方中藥飲片的用量均為15 g或10 g，未能體現(xiàn)“君、臣、佐、使”的組方特點(diǎn)。

3.3.6 缺簽章或簽章不規(guī)范

《處方管理辦法》明確規(guī)定，處方應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。處方字跡應(yīng)當(dāng)清晰，不得涂改，如有修改，須在修改處簽名及注明修改日期。本次抽查的處方中，有4張?zhí)幏經(jīng)]有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章，另有4張?zhí)幏皆谛薷奶帥](méi)有醫(yī)師簽名，或有簽名而未注明修改日期，降低了處方的嚴(yán)謹(jǐn)性和安全性。

3.3.7 重復(fù)用藥

重復(fù)用藥是指在同一張?zhí)幏街兄貜?fù)出現(xiàn)同一味中藥。如果按照處方抓藥，不僅會(huì)造成藥物浪費(fèi)，且會(huì)增加中藥不良反應(yīng)發(fā)生的幾率。

3.3.8 配伍禁忌

主要是違反“十八反”“十九畏”。本次調(diào)查共發(fā)現(xiàn)1張?zhí)幏酱嬖谂湮榻?，為附子與法半夏同用。調(diào)劑人員如遇到此類問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與當(dāng)事醫(yī)生溝通，并經(jīng)當(dāng)事醫(yī)生雙簽字確認(rèn)，以保障患者的用藥安全。

4 對(duì)策

基于上述存在的問(wèn)題，建議通過(guò)以下措施加以改進(jìn)：①取消便民門(mén)診的手寫(xiě)處方，全面實(shí)行電子處方，完善醫(yī)院電子處方軟件系統(tǒng)，使其可在開(kāi)具毒性中藥或“十八反”“十九畏”藥對(duì)時(shí)彈框警示，避免用藥差錯(cuò)；②醫(yī)生應(yīng)在辨證基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照規(guī)定開(kāi)具處方，審核后再發(fā)出，并應(yīng)積極參加新法規(guī)、新知識(shí)的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提升理論水平和業(yè)務(wù)能力；③藥學(xué)人員應(yīng)加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，改變“依方抓藥”觀念，提高審方意識(shí)，發(fā)現(xiàn)不合理處方時(shí)，要與當(dāng)事醫(yī)生及時(shí)溝通，避免產(chǎn)生不規(guī)范處方；④建立并嚴(yán)格執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，定期進(jìn)行處方調(diào)查及分析工作，并將結(jié)果反饋給臨床科室，限期整改。

參考文獻(xiàn)：

[1] 國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典：一部[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2015.

[2] 趙惠莎.水蛭的藥理作用及毒副作用[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008， 18（8）：521.