劉華耀 呂博文 林嘉誠

廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院，廣東江門 529100

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）呼吸道癥狀急性惡化，多由呼吸道感染所引起，且多伴有Ⅱ型呼吸功能衰竭[1]。氣管插管機械通氣因可迅速糾正低氧血癥及高碳酸血癥，是AECOPD治療的有效措施，但氣管插管可導(dǎo)致患者氣管黏膜損傷，咽喉刺激，易引發(fā)通氣后氣管損傷、聲嘶，增加呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率[2]，且部分患者及家屬對有創(chuàng)機械通氣存在一定排斥性。機械通氣在迅速糾正氧合的同時，可刺激中樞神經(jīng)與副交感神經(jīng)過度，導(dǎo)致患者睡眠障礙、焦慮、躁動意外的發(fā)生，鎮(zhèn)靜是機械通氣的重要治療方式，恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜可減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，縮短通氣治療時間，縮短住院時間，減少通氣不良反應(yīng)發(fā)生率[3-4]。本文分析了無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合咪達唑侖與氣管插管機械通氣聯(lián)合咪達唑侖治療AECOPD的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院呼吸內(nèi)科2016年1月～2017年8月收治的AECOPD患者80例作為研究對象，按照入組先后順序采用奇偶數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組各40例，對照組患者中男25例，女15例，年齡62～84歲，平均（69.5±9.3）歲，病程5～20年，平均（12.92±2.64）年，BMI 18.26～ 25.40kg/m2，平均（24.29±2.61）kg/m2，呼吸困難評分（Borg評分）4～9分，平均（7.24±1.62）分，伴Ⅱ型呼吸衰竭28例，急性加重誘因：感染18例，勞累11例，過敏7例，其他4例；研究組患者中男28例，女12例，年齡64～88歲，平均（70.2±9.6）歲，病程6～22年，平均（13.18±2.82）年，BMI17.86～ 25.21kg/m2，平均（24.06±2.83）kg/m2，Borg評分 5～ 9分，平均（7.50±1.81）分，伴Ⅱ型呼吸衰竭31例，急性加重誘因：感染20例，勞累8例，過敏6例，其他6例。兩組患者在年齡、性別、病程、BMI、Borg評分、誘因等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均根據(jù)病史、臨床體征及表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果，符合2013年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]中關(guān)于AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）呼吸頻率＞25次/min，心率＞110次/min；（3）符合機械通氣指征；（4）機械通氣時間＞48h；（5）患者及其家屬對治療方案知情知悉并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）終末期呼吸衰竭，上呼吸道梗阻；（2）伴有嚴(yán)重心、肝、腎臟器官病變，惡性血液病，惡性腫瘤等；（3）意識不清，機械通氣不耐受，面部嚴(yán)重創(chuàng)傷、畸形患者；（4）精神疾病；（5）咪達唑侖禁忌者；（6）患者及家屬拒絕本研究內(nèi)容。

1.3 方法

常規(guī)治療：吸氧、解痙平喘、抗感染、糾正酸堿失衡、水電解質(zhì)失衡、吸痰、糖皮質(zhì)激素吸入治療、營養(yǎng)支持治療等。對照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用氣管插管聯(lián)合咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，H20143222，規(guī)格：10mL：50mg）鎮(zhèn)靜治療，西門子MAQUET SERVO呼吸機，控制通氣模式，潮氣量6 ～ 8mL/kg，呼吸比 1：2，吸氣流速4 ～ 8L/min，壓力值8～14cm H2O，呼吸頻率16～20次，待病情好轉(zhuǎn)后，延長間歇停機時間，直至完全脫機，機械通氣治療期間采用咪達唑侖0.06～0.12mg/（kg·h）鎮(zhèn)靜處理，每4～6小時評估1次患者的鎮(zhèn)靜深度，維持目標(biāo)Ramsay 3～4分，研究組：常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用BiPAP 無創(chuàng)呼吸機（美國凱迪泰公司；規(guī)格：ST-30型），采用口鼻面罩連接呼吸平臺輔助呼吸，呼吸模式為S/T、TVV模式，呼吸參數(shù)：呼吸頻率16～20次/min，呼吸時長1.0～1.2s，吸氣壓力初始值為6～8cm H2O，呼氣壓力4cm H2O，通氣30min后逐漸增加吸氣壓力至16～24cm H2O，呼氣壓力4～6cm H2O，待病情好轉(zhuǎn)后，逐步延長間歇停機時間，直至完全脫機，轉(zhuǎn)為鼻導(dǎo)管吸氧治療。無創(chuàng)呼吸機通氣治療時間采用咪達唑侖鎮(zhèn)靜治療，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分，維持目標(biāo)鎮(zhèn)靜分級3～4分，持續(xù)性泵入咪達唑侖0.04～0.08mg/（kg·h）。兩組患者機械通氣治療期間均于治療前、治療72h后檢測血氣分析。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 血氣指標(biāo) 包含呼吸頻率（RR）、心率（HR）、血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SpO2）、評價時間均為治療前及治療72h。

1.4.2 比較兩組患者的機械通氣時間、咪達唑侖藥物應(yīng)用量、住院時間。

1.4.3 比較兩組患者治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率，如VAP、譫妄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血氣指標(biāo)比較

兩組患者治療后的RR、HR及PIP均顯著低于治療前，治療后的PaO2、SpO2均顯著高于治療前（P＜0.05）；研究組治療后的PIP顯著高于對照組治療后（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后的生命體征、血氣及機械通氣指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者治療前后的生命體征、血氣及機械通氣指標(biāo)比較（±s）

注：t，P均為治療后兩組比較統(tǒng)計值；與治療前比較，①P＜0.001，②P＜0.05

指標(biāo) 對照組（n=40） 研究組（n=40） t P治療前 治療后 治療前 治療后HR（次/min） 115.42±20.67 84.69±15.84① 116.28±21.41 85.16±16.29① 1.087 0.280 RR（次/min） 32.52±6.19 24.24±4.28① 32.84±6.60 24.69±4.69① 0.812 0.419 PaO2（mm Hg） 77.58±11.08 92.41±10.18① 78.15±11.64 91.80±10.62① 1.621 0.109 SpO2（%） 81.58±4.12 98.42±2.46① 82.05±4.26 98.10±2.32① 0.458 0.648 PIP（mm Hg） 33.05±4.35 26.54±3.49① 33.16±4.67 28.49±3.13② 2.631 0.010

2.2 兩組患者機通氣時間、咪達唑侖藥物應(yīng)用量及住院時間比較

研究組機械通氣時間、咪達唑侖應(yīng)用量及住院時間均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的機械通氣時間、咪達唑侖藥物應(yīng)用量及住院時間比較（±s）

表2 兩組患者的機械通氣時間、咪達唑侖藥物應(yīng)用量及住院時間比較（±s）

組別 n 機械通氣時間（d）住院時間（d）對照組 40 6.43±2.86 586.72±242.90 17.59±5.68研究組 40 5.17±2.41 507.69±185.42 14.28±4.25 t 2.131 2.722 4.101 P 0.036 0.008 ＜0.001咪達唑侖應(yīng)用量（mg）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組VAP發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

機械通氣可提供AECOPD患者的吸氣輔助，放大潮氣量，輔助呼吸肌做功，降低呼吸肌做功，在迅速糾正血氣指標(biāo)的同時，可獲得顯著的氣體交換效果，降低呼吸頻率，延長呼吸時間，正壓通氣模式下，機械通氣可增加患者氣道及肺泡內(nèi)壓力，這對于改善AECOPD肺間質(zhì)水腫，增加肺泡通氣量有主要幫助。動脈血氣分析是評估AECOPD患者機械通氣治療效果及預(yù)后的重要指標(biāo)，多數(shù)學(xué)者[6-8]認(rèn)為AECOPD患者短期內(nèi)迅速糾正血氣指標(biāo)是治療成敗的決定性因素。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后的RR、HR及PIP均顯著低于治療前，治療后的PaO2、SpO2均顯著高于治療前（P＜0.05）；研究組治療后的PIP顯著高于對照組治療后（P＜0.05）。提示無創(chuàng)機械通氣與有創(chuàng)機械通氣均可迅速糾正患者生命體征、血氣指標(biāo)及氣道壓力，促進AEOCPD的良性轉(zhuǎn)歸。PIP與患者起氣道結(jié)構(gòu)、呼吸機通氣模式、呼吸參數(shù)及通氣方式有關(guān)，氣管插管機械通氣經(jīng)咽喉氣管插管連接呼吸機，與無創(chuàng)呼吸機鼻面罩正壓通氣比較，可減少人體咽喉結(jié)構(gòu)對氣道的阻塞，因而PIP更低[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，研究組機械通氣時間、咪達唑侖應(yīng)用量及住院時間均顯著低于對照組（P＜0.05）。提示無創(chuàng)機械通氣聯(lián)合咪達唑侖與有創(chuàng)機械通氣聯(lián)合咪達唑侖比較，可縮短機械通氣時間，降低鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用量，縮短住院時間。AECOPD患者多伴有Ⅱ型呼吸衰竭，機械通氣過程中往往呼吸較弱，人機協(xié)同性差，氣管插管通氣后由于低氧血癥獲得迅速糾正，導(dǎo)致因缺氧引發(fā)的中樞神經(jīng)作用下降，自主呼吸功能下降，引發(fā)呼吸肌廢用性萎縮，呼吸肌難以適應(yīng)撤機；另外鎮(zhèn)靜劑咪達唑侖的應(yīng)用可導(dǎo)致患者呼吸中樞適宜的神經(jīng)驅(qū)動力下降，且呼吸中樞的驅(qū)動力與鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用劑量呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性，氣管插管機械通氣咪達唑侖應(yīng)用量更大，撤機更為困難，導(dǎo)致有創(chuàng)機械通氣時間延長。咪達唑侖是二氮類中相對水溶性最強的藥物，其具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及肌肉松弛等作用，給藥后起效快，半衰期短、無耐藥性、不良反應(yīng)少，常以靜脈推注給藥或微量泵把控輸注給藥維持機械通氣患者良好的鎮(zhèn)靜效果。研究表明[11-12]，咪達唑侖與丙泊酚、右美托咪定均可達到理想的鎮(zhèn)靜深度，預(yù)防機械通氣過程中患者躁動、拔管的發(fā)生。咪達唑侖應(yīng)用于鎮(zhèn)靜多以Ramsay評分3～4分為標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)下機械通氣患者即保留了自主意識，又不會因為管道刺激、外界環(huán)境影響導(dǎo)致睡眠不佳。氣管插管機械通氣下咪達唑侖應(yīng)用劑量增加與氣管插管刺激中樞交感、副交感神經(jīng)興奮，疼痛增加有關(guān)。無創(chuàng)機械通氣在迅速糾正低氧及高碳酸血癥，呼吸衰竭，改善氧合狀況的同時，刺激更少，更有助于AECOPD患者自主呼吸功能恢復(fù)，撤機時間更短，并發(fā)癥發(fā)生率低，因而住院時間更短。

VAP是機械通氣常見的并發(fā)癥，文獻報道發(fā)生率約為10.0%～67.6%[13-14]，氣管插管機械通氣由于口鼻分泌物經(jīng)插管周圍進入下呼吸道，呼吸機維護不當(dāng)、胃食管反流、營養(yǎng)不良、免疫功能低下均可引發(fā)VAP[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組VAP發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），說明無創(chuàng)機械通氣聯(lián)合咪達唑侖與氣管插管機械通氣聯(lián)合咪達唑侖比較可更好降低VAP的發(fā)生率。

總之，無創(chuàng)機械通氣聯(lián)合咪達唑侖與有創(chuàng)通氣聯(lián)合咪達唑侖鎮(zhèn)靜均可迅速糾正AECOPD患者的生化指標(biāo)，但無創(chuàng)通氣聯(lián)合咪達唑侖擁有更低的機械通氣時間、住院時間及藥物應(yīng)用量，可顯著減少VAP發(fā)生率，值得應(yīng)用。