魏林平 余冬平

廣東省龍川縣人民醫(yī)院，廣東龍川 517300

小腦出血占腦出血患者的5%～10%[1]，常見于中老年人，往往起病急驟，長期高血壓是其主要原因[2]，小腦處于后顱窩，其容積小，擴展空間有限，血腫易壓迫腦干，第四腦室積血極易急性梗阻性腦積水致腦疝，病情易變，死亡率高。后顱窩開顱去骨瓣減壓血腫清除對設(shè)備要求高，創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，術(shù)中出血多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，神經(jīng)功能恢復(fù)慢。因此，在臨床工作中選擇一種快速、安全有效的手術(shù)方案尤為重要，本研究回顧性分析了龍川縣人民醫(yī)院外三科自2016年1月～2018年1月開展微創(chuàng)軟通道穿刺術(shù)聯(lián)合尿激酶沖洗治療小腦出血60例，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2016年1月～2018年1月在龍川縣人民醫(yī)院診治小腦出血患者110例臨床資料，所有患者入院均行顱腦CT掃描明確小腦出血，符合《顱內(nèi)血腫防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除有凝血功能嚴(yán)重障礙及血管畸形、腦動脈瘤破裂出血者[3]，以不同手術(shù)方式分為對照組（50例）及研究組（60例）。對照組女20例，男30例，年齡48～84歲，平均（60.81±4.48）歲；GCS在3～15分，平均（6.41±2.78）分，其中3～5分10例，6～8分20例，9～12分12例，13～15分8例；出血量在10～ 38mL，平均（18.34±3.57）mL，其中小腦半球出血30例，蚓部出血20例，合并有第四腦室、中腦導(dǎo)水管及側(cè)腦室積血38例。研究組女24例，男36例，年齡50～85歲，平均（61.84±4.48）歲；GCS在3～15分，平均（6.71±2.38）分，其中3～5分12例，6～8分24例，9～12分12例，13～15分12例；出血量在10～40mL，平均（18.64±3.37）mL，其中小腦半球出血36例，蚓部出血24例，合并有第四腦室、中腦導(dǎo)水管及側(cè)腦室積血40例。兩組基本資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對照組采用傳統(tǒng)后顱窩開顱去骨瓣小腦血腫清除術(shù)：患者氣管內(nèi)插管全麻，取俯臥位，枕下正中線或旁正中開顱，逐層切開，去除骨瓣直徑約4cm，切開硬腦膜，顯微設(shè)備下切開小腦皮質(zhì)，吸除血腫，止血，留置引流逐層縫合切口；如有腦積水則行先側(cè)腦室穿刺外引流。研究組采用微創(chuàng)軟通道穿刺術(shù)：患者均采用局部麻醉，取健側(cè)臥位于手術(shù)臺上，頭部墊枕頭，使頭顱最大矢狀面保持水平狀，盡量使枕部頭皮處于自然松弛狀態(tài)，用手術(shù)畫筆標(biāo)出枕骨粗隆，經(jīng)該點向患側(cè)耳后的乳突根部畫出一段線即標(biāo)注患側(cè)橫竇溝的顱外體表投影，再經(jīng)該點向頸部標(biāo)出后正中線，標(biāo)出患側(cè)乳突根部及乳突尖部即乙狀竇的頭皮投影線，最后標(biāo)出患側(cè)的顱底線即環(huán)竇的體表投影（多為發(fā)際線內(nèi)側(cè)），四條畫線構(gòu)成一四邊形，畫出四邊形的對角線，其交點或附近區(qū)域即為穿刺點[4]?；蛘哌x用后正中矢狀線旁開3～5cm與橫竇線下2cm交點即為穿刺點[5]。常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，用利多卡因作穿刺點局部浸潤麻醉，切開頭皮，長約0.5cm，用電鉆鉆一孔，用14號引流管穿刺，穿刺方向指向?qū)?cè)眉弓外側(cè)至外耳孔區(qū)域（根據(jù)血腫具體位置確定具體方向），置管成功后，用5mL注射器抽出血腫量的20%～50%，抽吸時應(yīng)緩慢，防止負(fù)壓過大再出血（見圖1）。如合并側(cè)腦室、第四腦室及中腦導(dǎo)水管積血者均先行側(cè)腦室前角穿刺外引流術(shù)，即選擇冠狀縫前2.5cm，中線旁開2.5cm為穿刺點（Kocher點），穿刺方向為平行于正中矢狀線指向雙外耳道假象連線，置管成功后，引流袋懸于高于外耳道水平15cm處持續(xù)引流。

1.2.2 術(shù)后處理 對照組術(shù)后常規(guī)予復(fù)查頭顱CT、防治腦水腫、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、維持血壓平穩(wěn)、保持水電解質(zhì)平衡及積極預(yù)防并發(fā)癥等處理，觀察引流情況，2～3d拔除引流管。研究組在上述常規(guī)治療上，術(shù)后立刻行頭顱CT平掃+矢狀位檢查，了解血腫與引流管的位置關(guān)系，小腦半球及蚓部出血者用NS 2mL+尿激酶（南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，H10920038）3萬單位血腫腔沖洗，夾閉引流管2～3h開放；側(cè)腦室額角引流者用NS 2mL+尿激酶2萬單位作腦室系統(tǒng)沖洗，夾閉引流管1～2h開發(fā)，均觀察神經(jīng)體征、引流液顏色及記錄引流量；尿激酶一般每天沖洗一次，如有需要可隔6～12h重復(fù)一次[6]；根據(jù)神經(jīng)體征變化、引流量及顏色定期復(fù)查頭顱CT，血腫大部分引流時拔除血腫腔引流管；腦室系統(tǒng)積血吸收無腦積水發(fā)生時拔除側(cè)腦室引流管。

1.3 療效評價

依據(jù)日常生活活動量表Barthel指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)[7]：＞60分為良（ADL1）：輕度功能障礙，能獨立完成部分日常活動，需要部分依賴；60 ～ 40分為中（ADL2）：有中度功能障礙，稍依賴；＜40分為差（ADL3）：依賴明顯或完全依賴。并發(fā)癥主要包括：肺部感染、消化道出血、褥瘡、再出血、腦積水及顱內(nèi)感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)采用SPSS21.0軟件分析，組間比較使用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，并用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)比較

對照組死亡5例，研究組死亡2例，兩組術(shù)后存活者ADL評價均采用1～3個月后的復(fù)診或者電話隨訪形式進(jìn)行，按日常生活活動量表Barthel指數(shù)記分，研究組神經(jīng)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組1～3個月后ADL比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組無發(fā)生顱內(nèi)感染、腦積水及再出血，發(fā)生肺部感染4例（6.67%），消化道出血1例（1.66%），并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33%；對照組出現(xiàn)顱內(nèi)感染2例（4%），再出血1例（2%），腦積水2例（4%），肺部感染7例（14%），消化道出血3例（6%），并發(fā)癥總發(fā)生率30%，研究組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.524，P＜0.05）。

3 討論

小腦出血（SCH）約占腦出血的5%～10%，高血壓病、腦動靜脈畸形、動脈瘤、淀粉樣變、凝血功能障礙、過度勞累等是其常見病因[8]，小腦處于后顱窩，體積狹小，代償空間有限，且與腦干、第四腦室等重要結(jié)構(gòu)比鄰，血腫可直接壓迫腦干，嚴(yán)重者腦干功能紊亂、呼吸循環(huán)衰竭；血腫破入第四腦室、中腦導(dǎo)水管致急性梗阻性腦積水誘發(fā)枕骨大孔疝，加速病程，致殘率致死率比大腦自發(fā)性腦出血高50%以上[9]。傳統(tǒng)開顱手術(shù)需要在全麻下進(jìn)行，要求有顯微設(shè)備，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥幾率高，患者恢復(fù)緩慢，神經(jīng)功能恢復(fù)差。因此采用一種快速、安全、有效的治療方法尤為重要。小腦出血微創(chuàng)軟通道穿刺術(shù)在局麻下進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷明顯較開顱血腫清除術(shù)小、設(shè)備投入小、手術(shù)時間短；且尿激酶局部應(yīng)用加速血腫的溶解、排出，側(cè)腦室外引流可解除梗阻性腦積水，能改善患者的預(yù)后，降低并發(fā)癥及死亡率，明顯改善患者神經(jīng)功能[10]。

目前國內(nèi)普遍認(rèn)可的小腦出血微創(chuàng)軟通道穿刺術(shù)指征：血腫最大層面直徑＞3cm或出血量＞10mL或引起急性梗阻性腦積水者，尤其是血腫最大層面直徑＞3cm已成為共識[11]。禁忌證包括血腫量＜10mL者，無腦積水者；已處于深昏迷自主呼吸停止，雙側(cè)瞳孔散大固定的頻死狀態(tài)者；腦干功能衰竭者；凝血功能障礙，有嚴(yán)重出血傾向者等。也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)結(jié)合患者神志、一般情況、腦干受損程度及家屬期望值來決定是否手術(shù)[12]。手術(shù)時機的選擇，建議到起病6h以后進(jìn)行，以減少再出血的風(fēng)險。多位國內(nèi)外學(xué)者通過影像學(xué)分析和試驗發(fā)現(xiàn)，發(fā)病后6h再出血的機率小，支持發(fā)病6～14h的手術(shù)時間[13]。Tang等對手術(shù)進(jìn)行改進(jìn)后建議：6h以后發(fā)病的，抽吸血腫的范圍大約可以維持在20%～50%，壓力不宜＞9.3×104Pa[14]。在手術(shù)操作中盡量使用5mL注射器抽吸，避免大容量注射器抽吸導(dǎo)致顱內(nèi)壓力驟降而出現(xiàn)再出血，第一次抽吸血腫總量5～15mL為宜。術(shù)后血腫腔局部應(yīng)用尿激酶沖洗可促使血腫加速溶解、排出，減輕顱內(nèi)占位。由于后顱窩空間小，局部注射尿激酶盡量做到等量置換，避免因注射進(jìn)去的液體過多加重腦干占位效應(yīng)[15]。定向軟通道穿刺引起再出血的風(fēng)險較小，在穿刺時要避開顱內(nèi)大血管，置管深度遵守“寧淺勿深”原則[16]，盡量避免置管＞7cm，以免損傷腦干，引流管側(cè)孔處于血腫中央為最佳；穿刺時有突破感伴有腦積液流出時提示軟通道進(jìn)入了第四腦室，應(yīng)及時退出引流管從新調(diào)整穿刺方向及深度。引流管的拔出順序為先小腦血腫腔引流管后側(cè)腦室引流管，這樣可以防止小腦穿刺口腦積液漏，減少感染風(fēng)險。微創(chuàng)軟通道手術(shù)只需錐顱設(shè)備即可，患者無需全麻，手術(shù)時間在半小時左右，術(shù)中無需輸血，操作簡單，只要掌握該技術(shù)的主治醫(yī)師即可完成手術(shù)。這些因素很大程度上有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

對照組50例患者行傳統(tǒng)后顱窩開顱去骨瓣血腫清除術(shù)，術(shù)后發(fā)生肺部感染、消化道出血、褥瘡、再出血、腦積水及顱內(nèi)感染等的比例均高于研究組，可能與以下因素有關(guān)：后顱窩位置深，術(shù)野小，難于顯露術(shù)中止血困難，切開皮質(zhì)及清除血腫易造成繼發(fā)腦損傷，水腫明顯；手術(shù)切口大，易致腦脊液漏發(fā)生顱內(nèi)感染特別是當(dāng)有腦積水發(fā)生時；手術(shù)時間長，術(shù)野暴露增加，顱內(nèi)感染風(fēng)險升高；患者全麻后尤其是老年患者麻醉藥物代謝慢影響神志恢復(fù)，發(fā)生墜積性肺炎幾率明顯增加；對顯微設(shè)備要求高，基層醫(yī)院手術(shù)操作者手術(shù)經(jīng)驗及技巧不足等。而微創(chuàng)軟通道穿刺術(shù)聯(lián)合尿激酶沖洗則極大地避免了上述不利因素，最大程度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，微創(chuàng)軟通道穿刺術(shù)聯(lián)合尿激酶沖洗治療小腦出血的方法，既有手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，對手術(shù)器械要求低、出血少等優(yōu)點，又可以較快速的引流血腫，明顯改善了神經(jīng)功能，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，是一種快速有效的方法，特別值得在基層醫(yī)院推廣。