陳旭明

廣東省吳川市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東吳川 524500

臨床針對(duì)急性缺血性腦卒中的早期治療，靜脈溶栓是主要方法，多選擇重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），不過(guò)因?yàn)榇嬖诮砂Y等各類原因，一些患者雖然處于治療時(shí)間窗內(nèi)，不過(guò)依舊無(wú)法接受靜脈溶栓治療[1]。輕型腦卒中一直被認(rèn)為不符合靜脈溶栓治療的適應(yīng)證，利用靜脈溶栓方法治療輕型急性缺血性腦卒中患者的有效性以及安全性還沒(méi)有得到完全證實(shí)[2]。本研究通過(guò)回顧性分析2015年1月～2017年1月本院94例輕型急性缺血性腦卒中患者，總結(jié)靜脈溶栓治療在這類患者治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月～2017年1月本院輕型急性缺血性腦卒中患者94例，依據(jù)是否接受靜脈溶栓治療分為觀察組、對(duì)照組各47例。觀察組包括男27例，女20例，年齡平均（65.3±8.4）歲；對(duì)照組包括男25例，女22例，年齡平均（65.6±8.1）歲。全部患者均經(jīng)臨床檢查確診為急性缺血性腦卒中，且證實(shí)為輕型，均除外以往出現(xiàn)過(guò)顱內(nèi)出血，近期有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺，僅三個(gè)月出現(xiàn)過(guò)心肌梗死。兩組各項(xiàng)一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組僅接受常規(guī)治療，主要選擇抗血小板聚集藥物以及抗凝藥物實(shí)施治療；觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上實(shí)施靜脈溶栓治療，選取0.9mg/kg劑量的rt-PA（阿替普酶，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)S20110051，德國(guó)勃林格殷格翰公司），先于1min之內(nèi)將總劑量的10%實(shí)施靜脈推注，剩下的劑量在1h之內(nèi)實(shí)施連續(xù)靜脈滴注。溶栓結(jié)束后一天時(shí)間內(nèi)不能使用抗凝藥物以及抗血小板聚集藥物，一天時(shí)間過(guò)后如果沒(méi)有禁忌癥給予300mg阿司匹林（H44021505，汕頭金石制藥總廠有限公司），持續(xù)給予10d，之后將阿司匹林劑量控制在每天100mg。兩組患者均接受持續(xù)兩個(gè)星期的治療。

1.3 評(píng)價(jià)方法

神經(jīng)功能：在治療開(kāi)始前、治療2個(gè)星期結(jié)束后分別利用NIHSS評(píng)分法評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損情況[3]，總分在0～42分之間，最終得分越高證實(shí)患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：顯效：患者接受治療后2周NIHSS評(píng)分下降超過(guò)75%；好轉(zhuǎn)：患者接受治療后2周NIHSS評(píng)分下降超過(guò)25%但不足75%；無(wú)效：患者接受治療后2周NIHSS評(píng)分下降不足25%?？傆行?顯效率+好轉(zhuǎn)率。

安全性：比較兩組顱內(nèi)出血、癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生情況，其中癥狀性顱內(nèi)出血指的是通過(guò)CT頭顱掃描確診為顱內(nèi)出血，同時(shí)由于腦出血導(dǎo)致患者NIHSS評(píng)分升高4分或以上。治療結(jié)束后對(duì)兩組進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，比較兩組3個(gè)月內(nèi)的死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料（NIHSS評(píng)分）以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（治療效果、顱內(nèi)出血、癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率及病死率）以[n（ %）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

對(duì)照組接受常規(guī)治療后總有效率為76.60%，觀察組接受靜脈溶栓治療后總有效率為93.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組腦卒中患者接受治療后臨床效果對(duì)照[n（%）]

2.2 神經(jīng)功能改善情況

治療前兩組NIHSS評(píng)分結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組評(píng)分結(jié)果均有下降，與組內(nèi)治療前比較差異明顯，治療后兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組腦卒中患者接受治療前后神經(jīng)功能評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組腦卒中患者接受治療前后神經(jīng)功能評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組 47 7.61±2.48 2.69±1.10 12.4326 0.0000對(duì)照組 47 7.86±2.71 4.64±1.55 7.0710 0.0000 t 0.5218 2.8642 P 0.1260 0.0001

2.3 安全性比較

觀察組接受靜脈溶栓治療后顱內(nèi)出血、癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率以及病死率均與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組腦卒中患者接受不同治療后并發(fā)癥、死亡率比較[n（%）]

3 討論

以往大多認(rèn)為輕型腦卒中不適合接受靜脈溶栓治療，都將其歸入到禁忌癥中，超過(guò)30%的急性缺血性腦卒中患者雖然在溶栓時(shí)間窗內(nèi)送入醫(yī)院接受治療，但是由于癥狀處于輕度，所以未能接受溶栓治療[5]。臨床在針對(duì)輕型腦卒中患者是否能夠接受溶栓治療有很多的考慮，主要是認(rèn)為輕型腦卒中患者預(yù)后基本都比較好，而溶栓會(huì)增加顱內(nèi)出血發(fā)生的可能[6]。不過(guò)也有隨訪研究發(fā)現(xiàn)，并非所有輕型腦卒中患者都能獲得良好預(yù)后。一項(xiàng)針對(duì)沒(méi)有接受靜脈溶栓治療的輕型腦卒中患者以以及好轉(zhuǎn)型腦卒中患者的研究顯示，接近30%的患者無(wú)法出院，接近30%的患者在出院時(shí)無(wú)法自行行走[7-8]。有研究對(duì)NIHSS評(píng)分在6分及以下的輕型腦卒中患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3個(gè)月時(shí)間后接近30%的患者結(jié)局為預(yù)后不良，mRS預(yù)后評(píng)分在2～6分之間[9-10]。

之后逐漸有學(xué)者嘗試對(duì)輕型腦卒中患者實(shí)施靜脈溶栓治療，并證實(shí)靜脈溶栓治療方法用于輕型腦卒中患者治療中有良好價(jià)值。有研究對(duì)NIHSS評(píng)分在5分及以下的輕型腦卒中患者實(shí)施靜脈溶栓治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后一周患者NIHSS評(píng)分明顯下降，預(yù)后mRS評(píng)分為0分的比重明顯升高[11]。本研究選取兩組輕型腦卒中患者進(jìn)行對(duì)照分析，1組接受靜脈溶栓治療，1組僅接受常規(guī)治療，結(jié)果顯示接受靜脈溶栓治療的觀察組患者總有效率為93.62%，明顯高于接受常規(guī)治療后的對(duì)照組總有效率76.60%（P＜0.05）；觀察組治療后神經(jīng)功能NIHSS評(píng)分為（2.69±1.10）分，明顯低于對(duì)照組（4.64±1.55）分（P＜0.05）；觀察組治療后顱內(nèi)出血率、癥狀性顱內(nèi)出血率以及病死率分別為4.26%、2.13%、4.26%，均與對(duì)照組 2.13%、2.13%、6.38%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證實(shí)靜脈溶栓用于治療輕型急性缺血性腦卒中患者能夠幫助患者神經(jīng)功能得到有效改善，且不會(huì)明顯增加顱內(nèi)出血發(fā)生率，不會(huì)增加患者病死率，治療效果良好且安全性有保障。

溶栓治療雖然能夠迅速改善患者癥狀，不過(guò)顱內(nèi)出血這一并發(fā)癥的發(fā)生可能性較高，其中以癥狀性顱內(nèi)出血為主[12]。臨床正是由于擔(dān)心增加患者顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)而不對(duì)輕型腦卒中患者實(shí)施溶栓治療。不過(guò)當(dāng)前已經(jīng)有不少研究證實(shí)靜脈溶栓治療并不一定會(huì)明顯增加顱內(nèi)出血發(fā)生率[13]，本研究結(jié)果也證實(shí)這一結(jié)論。一項(xiàng)類似研究發(fā)現(xiàn)，1天半時(shí)間內(nèi)接受靜脈溶栓治療的輕型腦卒中患者出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血的可能性在4%及以下，同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者初始神經(jīng)功能NIHSS評(píng)分越低，則患者癥狀性顱內(nèi)出血出現(xiàn)的可能也越低[14]。另外一項(xiàng)針對(duì)612例NIHSS評(píng)分在5分及以下的輕型腦卒中患者的大型研究發(fā)現(xiàn)，接受靜脈溶栓治療的一半患者中，出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血的患者僅占3%[15]。上述結(jié)論均證實(shí)靜脈溶栓治療輕型腦卒中患者具備較高安全性。

綜上所述，輕型急性缺血性腦卒中患者接受靜脈溶栓治療效果明顯，不會(huì)影響治療安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。