謝孟橋　黃惠英　熊毅　萬俊剛　胡佳

【摘 要】目的：探討不同程度的腦白質(zhì)疏松患者在急性腦卒中后接受靜脈溶栓治療短期內(nèi)的癥狀改善情況及出血轉(zhuǎn)化情況。方法：回顧性分析80例在時間窗內(nèi)行靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者，根據(jù)其頭顱MRI檢查結(jié)果根據(jù)其有無白質(zhì)疏松及疏松程度分為無白質(zhì)疏松組、輕中度腦白質(zhì)疏松組、重度腦白質(zhì)疏松組，比較各組間溶栓后出血轉(zhuǎn)化率及溶栓后第七天的NIHSS評分、mRS評分下降值有無區(qū)別。結(jié)果：輕中度LA組與無LA組的出血轉(zhuǎn)化率無顯著差異（p>0.05），重度LA組出血轉(zhuǎn)化率高于無LA組及輕中度LA組，且有差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.021），溶栓后7日NIHSS評分下降值無顯著差異（P>0.05），但重度LA組的mRS評分下降值較無LA組患者低，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.041）。結(jié)論：重度腦白質(zhì)疏松增加急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化，并影響癥狀改善

【關(guān)鍵詞】腦白質(zhì)疏松；急性缺血性卒中； 靜脈溶栓；出血轉(zhuǎn)化

The Improvement of symptoms and hemorrhagic transformation in patients with different levels of leukoaraiosis（LA） treated with intravenous thrombolysis after acute stroke

Xie Mengqiao， Huang Huiying， Xiong Yi， Wan Jungang， Hu Jia

（Department of Neurology， The Peoples Hospital of Leshan， Leshan 614000）

Abstract Objective： To investigate the short-term improvement of symptoms and hemorrhagic transformation in patients with different levels of leukoaraiosis（LA） treated with intravenous thrombolysis after acute stroke. Methods： A retrospective analysis of 80 patients with acute ischemic stroke treated by intravenous thrombolysis in the time window was performed according to the results of MRI. The results were then divided into non-LA group， mild to moderate LA group and severe LA group. The bleeding conversion rate after thrombolysis and the decrease of NIHSS score and mRS score on the seventh day after thrombolysis were compared among each group. Results： There was no significant difference in the hemorrhagic transformation rate between the mild and moderate LA group and the no LA group （p>0.05）. The hemorrhagic transformation rate in the severe LA group was higher than that in the non-LA group and the mild to moderate LA group， and the difference was statistically significant （P =0.021）， there was no significant difference in the decrease of NIHSS score on the 7th day after thrombolysis （P>0.05）， but the decrease of mRS score in the severe LA group was lower than that in the non-LA group， and the difference was statistically significant （P=0.041）. Conclusion： Severe LA increases hemorrhagic transformation after intravenous thrombolysis in patients with acute ischemic stroke and impacts symptom improvement.

keywords： leukoaraiosis； acute ischemic stroke； intravenous thrombolysis； hemorrhagic transformation.

【中圖分類號】R743.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）10-03--01

腦白質(zhì)疏松（ leukoaraiosis，LA） 是基于CT及核磁共振圖像的影像學(xué)術(shù)語，其本質(zhì)是腦小血管病變。其在影像學(xué)上主要表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)下腦白質(zhì)區(qū)域、半卵圓中心、側(cè)腦室周圍和（ 或） 深部腦白質(zhì)的斑點狀或斑片狀改變。已有較多的研究[1-6]表明LA 與腦血管疾病的關(guān)系密切，且LA的存在可能增加腦梗死患者靜脈溶栓后的顱內(nèi)出血風(fēng)險。本文旨在探討不同程度的腦白質(zhì)疏松患者在急性腦卒中后接受靜脈溶栓治療短期內(nèi)的癥狀改善情況及出血轉(zhuǎn)化情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取樂山市人民醫(yī)院2016年6月1日至2018年7月31日收治的接受rt-PA靜脈溶栓治療的腦梗死患者作為研究對象。納入標準：1.經(jīng)臨床病史、體征及頭顱CT和/或MRI檢查綜合判斷，確診為急性腦梗死的患者；2.經(jīng)臨床評估后符合靜脈溶栓指征，且無溶栓絕對禁忌，患者及家屬知情同意并簽署了相關(guān)知情同意書；3.在發(fā)病4.5小時內(nèi)進行了靜脈溶栓治療；4.溶栓劑量為0.9mg/kg；5.住院期間完成了頭顱MRI檢查；6.住院時間在7天以上。排除標準：1.腦部影像學(xué)檢查提示腦出血或其他病變；2.合并血管畸形、血管炎、血凝障礙性疾病、結(jié)締組織病、腫瘤及嚴重心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全； 3.既往有腦出血病史； 4.近三個月內(nèi)有腦梗死、心肌梗死史。

1.2 方法

1.2.1 收集所有入組患者的基本信息及病史情況，包括性別、年齡、既往病史、吸煙史、開始溶栓距離發(fā)病時間、溶栓前NIHSS評分及mRS評分、溶栓后是否有顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化、溶栓后第7天的NIHSS評分及mRS評分。

1.2.2 由2名影像科醫(yī)師采用Fazekas量表[7]對所有患者的CT影像資料進行評分，取其平均值作為該患者最后評分。評分方法：將腦室旁和深部白質(zhì)病變分開評分。兩部分的分數(shù)相加計算總分。腦室旁高信號評分：0分-無病變；1分-帽狀或鉛筆樣薄層病變；2分-病變呈光滑的暈圈；3分-不規(guī)則的腦室旁旁高信號，延伸到深部白質(zhì)。深部白質(zhì)信號：0分-無病變；1分-點狀病變；2分-病變開始融合；3分病變大面積融合。根據(jù)Fazekas評分將所有患者分為3組：0分-無LA組，1～4分-輕中度LA組，5～6分-重度LA組。

1.2.3 比較不同組別間的溶栓后出血轉(zhuǎn)化率及溶栓后第七天的NIHSS評分、mRS評分下降值有無區(qū)別。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用率（%）來表示，計量資料以均數(shù)±標準差或中位數(shù)（四分位區(qū)間）表示。均數(shù)或中位數(shù)的比較使用方差分析。非參數(shù)資料采用秩和檢驗。P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析 共有80名患者納入該回顧性分析，其中男41例，女39例，年齡48～83歲，平均（68.92±12.82）歲。通過影像學(xué)評分，輕中度LA組共有患者28例，重度組15例，無LA組37例。三組患者在性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥病史、房顫病史、吸煙史及溶栓前NIHSS評分、溶栓前mRS評分、溶栓距發(fā)病時間等一般資料上無顯著差異。（P>0.05）見表1

2.2 不同程度LA患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的分析 不同組別的患者靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化率的比較如表2所示。輕中度LA組與無LA組的出血轉(zhuǎn)化率無顯著差異（p>0.05），重度LA組出血轉(zhuǎn)化率高于無LA組及輕中度LA組，且有差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.021）

2.3 不同程度LA患者溶栓后短期內(nèi)的癥狀改善的分析 不同組別的患者靜脈溶栓后7天的NIHSS評分與mRS評分下降值情況如表3所示。三組患者的NIHSS評分下降值無顯著差異（P>0.05），但重度LA組的mRS評分下降值較無LA組患者低，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.041）.

3 討論

急性缺血性卒中患者在時間窗內(nèi)行靜脈溶栓的有效性早已被證實，然而，溶栓后的出血轉(zhuǎn)化是該治療最嚴重的并發(fā)癥，因此，早期評估患者靜脈溶栓的出血風(fēng)險尤其關(guān)鍵。已有研究[8-9]明，增加溶栓出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險的因素包括年齡、CT早期缺血改變、高血壓、糖尿病、梗死體積、以及彌漫性腦小血管病等。腦白質(zhì)疏松是腦小血管病的一種，為一個影像學(xué)概念，由加拿大神經(jīng)病學(xué)家Hachinski在1987年提出。其在頭顱CT上主要表現(xiàn)為分布于腦室周圍及半卵圓中心的斑片樣或彌漫性低密度灶。磁共振圖像上則表現(xiàn)為上述區(qū)域在T2WI及FLAIR序列上的白質(zhì)高信號。

為進一步探究腦白質(zhì)疏松與溶栓后出血轉(zhuǎn)化和短期內(nèi)癥狀改善的關(guān)系，本研究將所有溶栓患者分為無LA組，輕中度LA組及重度LA組進行統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示靜脈溶栓后，重度LA組的出血轉(zhuǎn)化率高于無LA組及輕中度LA組，而治療后第7天的mRS評分下降值低于后兩者。該結(jié)果提示，重度腦白質(zhì)疏松與溶栓后出血轉(zhuǎn)化率增加及不良預(yù)后有一定相關(guān)性。既往研究[10已表明，腦白質(zhì)疏松的患者往往存在彌漫性的血管內(nèi)皮損傷和血腦屏障破壞。而溶栓后的出血轉(zhuǎn)化又與血管壁完整性破壞有關(guān)。急性卒中發(fā)生后，這些原本已有內(nèi)皮損傷的小血管，因受到急性缺血的影響，血管壁進一步遭到破壞，血腦屏障和細胞外基質(zhì)通透性增加，因而更易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。除了增加出血風(fēng)險外，本研究還證實腦白質(zhì)疏松對于溶栓后癥狀改善也有一定影響。相對于基線時側(cè)支循環(huán)較差的患者，側(cè)支循環(huán)較好的患者，在接受靜脈溶栓后臨床預(yù)后更好。而腦白質(zhì)疏松發(fā)生的機制可能與白質(zhì)區(qū)域的側(cè)枝循環(huán)缺乏及小血管結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致的功能障礙有關(guān)[11]，Turk等[12]發(fā)現(xiàn)LA患者腦血流存在彌漫性低灌注現(xiàn)象。因此，當(dāng)出現(xiàn)急性缺血性卒中的時候，有腦白質(zhì)疏松的患者相對無白質(zhì)疏松的患者而言，更難以建立良好的側(cè)支循環(huán)，從而影響患者的預(yù)后。

綜上所述，腦白質(zhì)疏松可能增加患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化率及不利于短期的癥狀改善。但是綜合來看，腦白質(zhì)疏松患者仍可能從靜脈溶栓中獲益，尤其是輕中度的白質(zhì)疏松患者，故不應(yīng)因存在白質(zhì)疏松而放棄靜脈溶栓的機會，目前的臨床指南也未將腦白質(zhì)疏松列入溶栓禁忌中。對于重度白質(zhì)疏松患者，則需在更加謹慎評估患者的適應(yīng)癥和禁忌癥后，選擇溶栓治療。

4 結(jié)論

重度腦白質(zhì)疏松增加急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化，并影響癥狀改善。

參考文獻

Charidimou， A.， et al.， Leukoaraiosis， Cerebral Hemorrhage， and Outcome After Intravenous Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke： A Meta-Analysis （v1）. Stroke， 2016. 47（9）： p. 2364-72.

Nannoni S， Del Bene A， Palumbo V， et al. Predictors of progression in patients presenting with minor subcortical stroke[J]. Acta Neurologica Scandinavica， 2015， 132（5）： 304-309.

Kumral E， Güllüo?lu H， Alakbarova N， et al. Cognitive decline in patients with leukoaraiosis within 5 years after initial stroke[J]. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases， 2015， 24（10）： 2338-2347.

Kongbunkiat K， Wilson D， Kasemsap N， et al. Leukoaraiosis， intracerebral hemorrhage， and functional outcome after acute stroke thrombolysis[J]. Neurology， 2017， 88（7）： 638-645.

Zhang C， Wang Y， Zhao X， et al. Factors associated with severity of leukoaraiosis in first-ever lacunar stroke and atherosclerotic ischemic stroke patients[J]. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases， 2014， 23（10）： 2862-2868.

Gilberti N， Gamba M， Premi E， et al. Leukoaraiosis is a predictor of futile recanalization in acute ischemic stroke[J]. Journal of Neurology， 2016： 1-5.

馮濤， 王擁軍. 腦白質(zhì)疏松的影像學(xué)評測量表[J]. 中國卒中雜志， 2009， 4（3）： 226-230.

李敏， 黎紅華，駱文靜. 腦梗死靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險因素及預(yù)后[J]. 神經(jīng)損傷與功能重建， 2015， 10（6）： 484-487.

Liu Y Y， Zhang M， Gao P， et al. Influence of intravenous thrombolysis on prognosis of acute ischemic stroke in patients with moderate to severe leukoaraiosis[J]. Zhonghua yi xue za zhi， 2018， 98（13）： 998-1002.

Che R， Huang X， Zhao W， et al. Low Serum Albumin level as a Predictor of Hemorrhage Transformation after Intravenous Thrombolysis in Ischemic Stroke Patients[J]. Scientific reports， 2017， 7（1）： 7776.

Pantoni L， Garcia J H. Pathogenesis of leukoaraiosis： a review[J]. Stroke， 1997， 28（3）： 652-659.

Turk M， Zaletel M， Oblak J P. Characteristics of Cerebral Hemodynamics in Patients with Ischemic Leukoaraiosis and New Ultrasound Indices of Ischemic Leukoaraiosis[J]. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases， 2016， 25（4）： 977-984.