黃麗筠　唐朝霞　王莉萍　唐旖紈

【摘 要】目的：探討非熱康普治療儀（TY-102）對自體動靜脈內(nèi)瘺術后初期內(nèi)瘺成熟的影響與分析。方法：選取我院腎病內(nèi)科2016年11月至2017年11月準備接受自體動靜脈內(nèi)瘺成形術的原發(fā)病為慢性腎小球腎炎的尿毒癥患者110例，隨機將患者分為對照組和觀察組各55例，兩組患者均由同一位內(nèi)瘺手術經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師完成動靜脈內(nèi)瘺成形術，術后2組患者均由經(jīng)過培訓的護士常規(guī)給予健康宣教及指導督促功能鍛煉，觀察組在術后第一天再次基礎上開始使用非熱康普遠紅外線儀照射手術部位3個月。比較兩組患者在動靜脈內(nèi)瘺術后1，2，3 個月頭靜脈內(nèi)徑、血流量及成熟率；首次穿刺成功率和穿刺損傷出現(xiàn)的情況。結(jié)果：觀察組術后第2月、3月時頭靜脈內(nèi)徑及血流量均高于對照組；觀察組內(nèi)瘺生理成熟率為96.3%（53/55）、對照組87.2% （48/55；首次穿刺成功率：觀察組94.95% （52/55）、對照組89.09% （49/55）；首次使用內(nèi)瘺兩組均未發(fā)生嚴重穿刺損傷，觀察組有2 例患者發(fā)生輕微穿刺損傷，對照組有4例患者發(fā)生輕微穿刺損傷，2例發(fā)生中度穿刺損傷，經(jīng)停止穿刺并熱敷后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：非熱康普治療儀（TY-102）可以改變頭靜脈內(nèi)徑、改善內(nèi)瘺血流量，提高內(nèi)瘺的成熟率，提高首次穿刺成功率，延長內(nèi)瘺使用壽命，從而減輕患者的疼痛，提高透析質(zhì)量，具有較高的臨床應用價值，可廣泛使用。

【關鍵詞】非熱康普；動靜脈內(nèi)瘺；早期成熟

【中圖分類號】R562 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）10-03--01

慢性腎功能衰竭是嚴重威脅人類健康和生命的常見疾病之一[1]。血液透析是終末期腎臟病患者延長生命、提高生存質(zhì)量的主要治療手段之一，良好的血管通路是保證血液透析順利進行的前提[2]，美國腎臟病基金會公布的K/D00I 指南推薦優(yōu)先選擇的血管通路即是自體動靜脈內(nèi)瘺（ arteriovenousfistula，AVF） [3-5] ，被認為是尿毒癥患者的“生命線”[6-7] 。通常行自體動靜脈內(nèi)瘺術后6 ～ 8 周內(nèi)瘺成熟[8]，但仍有很多患者的瘺管無法順利養(yǎng)成，或是養(yǎng)成后無法維持使用，內(nèi)瘺失功需要重新手術，使有些患者可能不斷地接受手術，最后形成沒有血管可用的情況，嚴重影響了患者的透析質(zhì)量和生活質(zhì)量。非熱康譜是臺灣寬譜公司生產(chǎn)的一種修護內(nèi)瘺的遠紅外線治療儀，其通過輻射方式傳遞熱，熱量能達到深層組織，溫度穩(wěn)定持久，是內(nèi)瘺修護的最佳裝置[4] [9]。因此，我院自2016年11月開始采用非熱康普治療儀對自體動靜脈內(nèi)瘺術后早期進行治療，對早期的成熟和功能的影響進行了臨床觀察，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料及方法

1.1 臨床資料

1.1.1 我院腎病內(nèi)科2016年11月至2017年11月收治了準備接受AVF 成形術的慢性腎功能衰竭患者110例，所有患者完成術前相關檢查，符合納入標準者，簽署知情同意書后，采用拋硬幣法隨機將患者分為對照組和觀察組各55例。治療組中男37例，女18例；年齡31-74歲（平均年齡60.82歲）；平均病程5.63年。對照組中男28例，女27例；年齡29-78歲（平均年齡59.26歲）；平均病程6.46年。

1.1.2 納入和排除標準：納入標準：原發(fā)病為慢性腎小球腎炎；排除標準：（1）帶cuff 導管作為永久血管通路患者；（ 2） 心力衰竭伴有嚴重水腫患者；（ 3）糖尿病患者；（ 4） 存在精神障礙患者。

1.2 研究方法

兩組患者均由同一位內(nèi)瘺手術經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師完成動靜脈內(nèi)瘺成形術，術后2組患者均由經(jīng)過培訓的護士常規(guī)給予健康宣教及指導督促功能鍛煉，觀察組在術后第一天在此基礎上開始使用非熱康普遠紅外線儀照射手術部位3個月。比較兩組患者在動靜脈內(nèi)瘺術后1，2，3 個月頭靜脈內(nèi)徑、自然血流量及成熟率；比較兩組患者首次穿刺成功率和穿刺損傷出現(xiàn)的情況。

1.2.1 非熱康普遠紅外線治療儀（TY-102）： 放射板：高強度耐溫遠紅外線放射板： 50mm * 100mm * 4pcs，總面積200cm2.功率密度：照射距離20cm[12] ，功率密度為20 mw/cm2 .旋轉(zhuǎn)角度：雙向轉(zhuǎn)軸，上下仰角120度，左右旋轉(zhuǎn)330度，外殼材質(zhì)：可長期耐溫的金屬材料。安全防護：照射器內(nèi)部導熱結(jié)構(gòu)，照射器外殼不燙；照射器內(nèi)部過熱斷電裝置?？蓳鲜桨踩嚯x提示桿。觀察組于術后第1日開始使用非熱康普治療儀進行治療，術后1～3 天，每天1 次，每次40min；3 天后每天2次，每次40min，連續(xù)10天為一個療程，之后每周照射3 次，每次40min，開始規(guī)律血透后，照射在透析過程中進行，持續(xù)3 個月。

1.2.2 兩組患者均在動靜脈內(nèi)瘺術后1，2，3 個月，應用PHILIPSTU22彩色多普勒超聲測量頭靜脈內(nèi)徑及血流量。均由同一名經(jīng)驗較為豐富的超聲影像科醫(yī)生完成測定。

1.2.3 首次穿刺的時機和方法：本次所選患者均在術后12-16周[12] [16]經(jīng)手術醫(yī)生和高年資護理責任組長，采取視、觸、聽等方法對內(nèi)瘺血管流量、管徑大小、血管可使用的長度等進行評估后，方可穿刺[11]。首次穿刺由1名經(jīng)驗豐富的血液凈化專科護士完成，穿刺時由遠心端到近心端，進行階梯式或紐扣式穿刺，距離吻合口10cm[5]，穿刺針與皮膚呈20°～30°角[12]，進針血管深度為針管的2/3。首次使用小號（17～18 G）穿刺針，較低的血流量（180～200ml/min），使用3次后，再選用較粗的穿刺針（ 16G） [5]。透析結(jié)束后針頭縱軸與血管縱軸平行，輕輕的向外拔針，等穿刺針完全拔出后再立即壓迫[14]，按壓力度以不出血且能觸摸到血管震顫為宜，觀察穿刺成功率和穿刺損傷出現(xiàn)情況。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件，所有計量資料以（x±s）表示，兩組間均數(shù)資料的比較采用t 檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，兩組間的比較采用卡方檢驗，P<0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 動靜脈內(nèi)瘺術后頭靜脈內(nèi)徑及血流量比較。觀察組動靜脈內(nèi)瘺術后第1月、第2月、3月時頭靜脈內(nèi)徑及血流量均高于對照組，有統(tǒng)計學差異。結(jié)果見表

觀察組第1個月內(nèi)瘺血管直徑（0.38±0.03）mm 高于對照組（0.35±0.03）mm，內(nèi)瘺血流量為（423.20±20.48）ml/min，高于對照組（393.3±22.47）ml/min，差異均有統(tǒng)計學意義（t=4.70，7.22，p<0.01）；觀察組第2個月內(nèi)瘺血管直徑（0.42±0.04）mm 高于對照組（0.40±0.04）mm，內(nèi)瘺血流量為（488.60±22.17）ml/min，高于對照組（455.60±27.76）ml/min，差異均有統(tǒng)計學意義（t=3.04，6.82，p<0.01）；觀察組第3個月內(nèi)瘺血管直徑（0.50±0.06）mm 高于對照組（0.46±0.06）mm，內(nèi)瘺血流量為（530.70±43.82）ml/min，高于對照組（495.9±49.70）ml/min，差異均有統(tǒng)計學意義（t=3.40，3.86，p<0.01）。

2.2 12周時內(nèi)瘺成熟率比較：觀察組生理成熟率96.3%（53/55）、對照組87.2% （48/55）。

2.3 首次穿刺成功率，穿刺損傷出現(xiàn)情況：觀察組94.95% （52/55）、對照組89.09% （49/55），2組患者首次穿刺透析期間均未發(fā)生嚴重穿刺損傷，觀察組有2例患者發(fā)生輕微穿刺損傷，對照組有4例患者發(fā)生輕微穿刺損傷，2例發(fā)生中度穿刺損傷，經(jīng)暫停穿刺、24小時后熱敷好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 動靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥患者行血液透析的有效血管通路，只有促進動靜脈內(nèi)瘺的成熟，建立有效的動靜脈內(nèi)瘺才能保證透析的質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，延長患者的生命。目前我國多數(shù)地區(qū)的一些統(tǒng)計顯示，自體AVF 是我國維持性血液透析患者的主要血管通路類型，然而內(nèi)瘺成熟不良導致內(nèi)瘺不能有效使用已成為臨床使用者的一大難題。國外的研究已經(jīng)表明，因為血管通路的原因住院，已經(jīng)成為維持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成醫(yī)療花費的主要因素[3]，因此促進動靜脈內(nèi)瘺早期的成熟和長期的維護就顯得尤為重要。

3.2 AVF成熟的定義指內(nèi)瘺透析時易于穿刺，穿刺時滲血風險最小，在整個透析過程中均能提供充足的血流，能滿足每周3 次以上的血液透析治療。AVF 成熟判斷標準[12]（1）物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。（2）測定自然血流量超過500ml/min，內(nèi)徑大于等于5mm，距皮深度小于6mm。

3.3 在動靜脈內(nèi)瘺術后3-4 個月，內(nèi)瘺成熟后再穿刺較好，可避免過早使用導致血管壁損傷、血管纖維化，管腔狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[4][15]。內(nèi)瘺穿刺損傷判斷[13] ：（1）輕微穿刺損傷：淤血和水腫，可經(jīng)保守處理如冰敷、休息1～2 天緩解。（2）較重穿刺損傷：指引起明顯淤血和水腫，需要超過7 天的休整。（3）嚴重穿刺損傷：指出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥需要輸血或緊急干預。為減少損傷的發(fā)生，對首次內(nèi)瘺穿刺的患者開展前期評；由穿刺經(jīng)驗豐富的護理人員進行穿刺；對緊張、恐懼等患者，做好心理疏導，防止因緊張情緒引起血管收縮現(xiàn)象；嚴格遵守操作規(guī)程和無菌技術操作原則。

3.4 非熱康譜-遠紅外線治療儀（TY-102）：遠紅外線治療特點[6-9]：（1）非熱康譜屬于低能量遠紅外線療法，它會放射出特殊波段的遠紅外線，具有熱效應和非熱效應，非熱效應是其最大特點，表現(xiàn)在能夠促進血管內(nèi)膜修復功能、激活內(nèi)皮細胞氧化、促進血循環(huán)增加，血管擴張、抑制內(nèi)膜增生，有助于提高血流量。（2）遠紅外線治療可能通過有效減少炎癥因子，改善維持性血液透析患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)，降低痛覺神經(jīng)興奮性，解除局部神經(jīng)末梢的壓力，緩解局部的疼痛。（3）在遠紅外線的治療過程中，發(fā)射器平板距離皮膚20 cm，治療40min，皮膚溫度始終穩(wěn)定在38～39℃不再繼續(xù)上升，但可以使更多的能量傳達到皮下2-3 cm，不易導致皮膚灼傷或過敏。（4）非熱康譜治療儀機身符合人體工效學，性能穩(wěn)定，操作簡單，使用方便，能耗少、易于人體吸收，無使用禁忌。

綜上所述，非熱康譜-遠紅外線治療儀（TY-102）照射是一種無創(chuàng)且方便的治療方式，能通過熱學效應及非熱學效應提高血液透析患者的血流量，抑制局部炎癥反應，促進早期動靜脈內(nèi)瘺成熟，屬于非藥物，非侵入性療法，患者無不適感，安全可靠。

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