夏海冬 殷 實(shí) 劉曉冬(通訊作者)

(鹽城市大豐人民醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224000)

股骨粗隆間骨折常發(fā)于老年人，約占全身骨折的1.4%，老年患者尤其80歲以上患者常合并不少慢性內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，臥床時(shí)間長(zhǎng)易導(dǎo)致原有疾病加重以及各種并發(fā)癥的產(chǎn)生，增加死亡率，所以對(duì)老年股骨粗隆間骨折多采用手術(shù)治療已是共識(shí)。加速康復(fù)外科(ehanced recovery after surgery)即ERAS于1997年由丹麥Kehlet教授首先提出，目前已有18年的臨床應(yīng)用歷史，在國(guó)內(nèi)正方興未艾。加速康復(fù)外科在老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用能大為降低死亡率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度。我科自2015年1月-2016年12月在加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下，應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療80歲以上年齡組股骨粗隆間骨折36例，療效滿意，初步總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組36例患者，男12例、女24例；年齡在80-96歲之間，平均86.6歲，骨折Evans-Jenson分型：I型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型16例，Ⅳ型4例，V型2例。合并心血管疾病17例、呼吸系統(tǒng)疾病14例、腦血管疾病3例、糖尿病9例。均在傷后3-5天接受手術(shù)治療。

2 手術(shù)方法：全部微創(chuàng)手術(shù)治療。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者置牽引床上，牽引閉合復(fù)位，C臂機(jī)證實(shí)已恢復(fù)下肢長(zhǎng)度、頸干角及前傾角、糾正旋轉(zhuǎn)移位，將患肢稍內(nèi)收。于股骨大粗隆上方2cm處縱行切開3-4cm，以大粗隆頂點(diǎn)前方0.5cm處為進(jìn)釘點(diǎn)，在C臂機(jī)導(dǎo)引下鉆入導(dǎo)引針，空心鉆開口后選擇合適長(zhǎng)度以及粗細(xì)的PFNA主釘插入髓腔，在透視下鉆入導(dǎo)引針，空心鉆擴(kuò)孔，并打入相應(yīng)長(zhǎng)度的螺旋刀片，瞄準(zhǔn)器置入1枚或2枚鎖定螺釘，縫合深筋膜及皮膚。

3 結(jié)果：本組36例手術(shù)時(shí)間30-55分鐘，平均45分鐘，失血量50-200ml,平均120ml，無感染。隨訪8-26個(gè)月，平均12.6個(gè)月，1例患者因肺部感染重返醫(yī)院。1例因嚴(yán)重骨質(zhì)疏松術(shù)后3個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)股骨頭切割，余35例患者獲得1期骨性愈合，愈合時(shí)間10-20周，平均14.8周。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：優(yōu)26例、良6例、可3例、差1例，優(yōu)良率達(dá)88.9%。加速康復(fù)外科(Fast track surgery)不僅指手術(shù)快速完成之意，也指貫穿手術(shù)治療的整個(gè)過程，涵蓋術(shù)前準(zhǔn)備到治療終結(jié)出院。曾稱做Fast track rehabitation in Surgery(外科快速康復(fù)方法)，或Enhanced recovery after surgery(“ERAS”programme)。(促進(jìn)外科手術(shù)后康復(fù)計(jì)劃)?！凹铀倏祻?fù)外科”宗旨是盡力降低外科手術(shù)對(duì)患者引起的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者的恢復(fù)。一般采用3方面的措施：(1)加強(qiáng)患者術(shù)前應(yīng)有的體質(zhì)與精神方面的準(zhǔn)備；(2)減少治療措施來自原治療的應(yīng)激；(3)阻斷傳入神經(jīng)對(duì)應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)。應(yīng)用硬膜外麻醉、區(qū)域阻滯麻醉甚至是全麻加硬膜外麻醉或者區(qū)域麻醉，術(shù)后采取硬膜外止痛的方法有利于阻斷應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)。術(shù)前1天不禁食，不做清潔灌腸，少用胃管、引流管，適當(dāng)補(bǔ)液，有效止痛，術(shù)后早進(jìn)食、早活動(dòng)，手術(shù)微創(chuàng)化都是有效減少應(yīng)激的措施。Brant等1978年在臨床上取得證據(jù)；在下腹部或下肢手術(shù)患者，應(yīng)用硬膜外麻醉可以阻斷傳入神經(jīng)至中樞系統(tǒng)的信號(hào)，阻止激活下丘腦-垂體-腎上腺素軸，病人肝、小腸的神經(jīng)反射、疼痛感及分解代謝均有下降，高血糖及負(fù)氮平衡也有減輕。我們認(rèn)為在患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善、水電失衡糾正、合并癥得到控制后，才能實(shí)施加速康復(fù)外科進(jìn)程，所以我們?cè)诨颊呷朐汉蟊仨氀a(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維生素，糾正低鉀、貧血，控制糖尿病、高血壓，改善心律失常，高凝狀態(tài)的患者入院后即開始皮下注射低分子肝素抗凝。

我們具體的措施為：(1)術(shù)前需與患者多溝通，取得患者信任，緩解其緊張情緒，使其配合手術(shù)方案的實(shí)施。(2)術(shù)前適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，少輸血及白蛋白，盡早手術(shù)。(3)選用合適麻醉，爭(zhēng)取硬膜外麻醉。(4)爭(zhēng)取閉合復(fù)位，微創(chuàng)置釘，手術(shù)時(shí)間控制在1小時(shí)之內(nèi)，手術(shù)時(shí)間的縮短能有效降低創(chuàng)傷對(duì)病人的刺激，術(shù)中切口縫合可采用“快喬”，能減少刺激及創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，減少治療費(fèi)用。(5)不常規(guī)禁食和不用引流管，盡早拔除導(dǎo)尿管，我們常規(guī)使用素乾(麥芽糊精果糖飲品)，術(shù)前4小時(shí)400ml、術(shù)前2小時(shí)400ml,術(shù)后4小時(shí)400ml，緩解饑餓，減少口渴和焦慮，減弱胰島素抵抗。(6)術(shù)前采用口服塞來昔布聯(lián)合阿普唑侖止痛，不再使用阿托品、魯米那鎮(zhèn)靜。(7)術(shù)后應(yīng)用硬膜外置管止痛，盡量避免使用靜脈止痛泵，可術(shù)后1周內(nèi)使用消炎痛栓塞肛鎮(zhèn)痛，聯(lián)合、多模式鎮(zhèn)痛貫穿于整個(gè)治療過程。(8)術(shù)后可早期咀嚼口香糖、應(yīng)用緩瀉劑(如：乳果糖口服液以及芷渃臍貼)，能有效促進(jìn)腸蠕動(dòng)防止便秘。(9)早期進(jìn)食、進(jìn)水，術(shù)后2小時(shí)口服素乾400ml。(10)早期踝泵鍛煉，活動(dòng)腳趾、下肢壓床訓(xùn)練，術(shù)后第1天被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，術(shù)后第3天主動(dòng)屈伸髖膝關(guān)節(jié)。

討 論

本組全部使用PFNA內(nèi)固定是由于PFNA更適用于老年髖部骨質(zhì)疏松、骨折粉碎不穩(wěn)定以及不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者，并能促使其術(shù)后較早的活動(dòng)和負(fù)重。微創(chuàng)手術(shù)減少應(yīng)激、有效復(fù)位及固定是早期活動(dòng)、縮短住院日的保障。本組均采用PFNA固定，我們的經(jīng)驗(yàn)是：(1)閉合復(fù)位，可小切口輔助復(fù)位，甚至可經(jīng)小切口植骨，我們認(rèn)為微創(chuàng)不是一味的小切口，微創(chuàng)是以最合適、創(chuàng)傷最小、最優(yōu)化為目的小切口。(2)盡早選用135°螺旋刀片固定，因?yàn)檩^130°螺旋刀片在股骨頸內(nèi)植入徑路更長(zhǎng)、更穩(wěn)定，且插入較深，減少尾部對(duì)臀中肌止點(diǎn)的刺激。盡量1次置入，不反復(fù)調(diào)整，可以接受側(cè)位片透視輕微偏前或偏后，不在股骨頭中央?？蛇x用長(zhǎng)尾螺釘鎖住螺旋刀片，有效防止由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致退釘，下端鎖釘1-2枚，采用靜態(tài)鎖定，保持軟組織 “夾板”的張力及穩(wěn)定。

本組觀察加速康復(fù)外科在80歲以上年齡組股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療圍術(shù)期處理中行之有效，縮短住院日，不增加并發(fā)癥發(fā)生，快速康復(fù)降低返院率。雖然病例數(shù)較少、觀察時(shí)間較短，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，快速康復(fù)理念的推廣、應(yīng)用，最終將造福更多人群。