孫巍，鄭黎暉，喬宇,侯炳波,吳靈敏,郭金銳,姚焰

作者單位： 100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心律失常中心

室性心律失常產(chǎn)生和維持機(jī)制尚未完全闡明，目前研究提示心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控可能是激發(fā)或促進(jìn)室性心律失常發(fā)生的重要因素[1]。在病理情況下，心肌梗死后動(dòng)物模型和臨床試驗(yàn)均提示迷走張力減退同室性心律失常發(fā)作相關(guān)，而增強(qiáng)迷走張力或削弱交感張力的措施對(duì)心肌梗死后室性早搏（室早）/室性心動(dòng)過速（室速）的發(fā)生具有保護(hù)作用[2，3]。但自主神經(jīng)調(diào)控對(duì)特發(fā)性室性心律失常的影響仍有爭(zhēng)議。部分研究報(bào)道觀察到特發(fā)性室早/室速發(fā)作前存在交感興奮性增高的表現(xiàn)[4-6]，另一些研究則提示迷走興奮性增高促進(jìn)了室速甚至心室顫動(dòng)的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)[7，8]。

血管迷走性暈厥和室早均為臨床常見疾病，但目前血管迷走性暈厥患者合并癥狀性室性心律失常的研究報(bào)道很少[9]。血管迷走性暈厥是以迷走神經(jīng)張力異常增高為特點(diǎn)的臨床暈厥[10]，其自主神經(jīng)調(diào)控對(duì)室早的影響尚少見報(bào)道。因此，本研究將在血管迷走性暈厥患者中探討自主神經(jīng)調(diào)控異常對(duì)室早的影響，并評(píng)估射頻導(dǎo)管消融治療此類室性心律失常的特點(diǎn)。

1 資料與方法

研究人群: 連續(xù)入選2014-01至2015-03間因血管迷走性暈厥就診于我科，且同時(shí)合并癥狀性頻發(fā)室早患者20例。血管迷走性暈厥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：（1）暈厥發(fā)作有明確的精神或體位刺激誘因；（2）暈厥前驅(qū)癥狀包括面色蒼白、惡心、嘔吐、出汗等自主神經(jīng)興奮表現(xiàn)。頻發(fā)室早定義為單次體表標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄到≥1次室早和（或）動(dòng)態(tài)心電圖記錄到室早≥30個(gè)/h[12]。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1） 其他原因所致暈厥者，包括竇房阻滯、房室阻滯、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈縮窄、癲癇、肥厚型心肌病、腦原性暈厥等；（2）合并2型糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾患者；（3）既往有心臟介入治療或外科手術(shù)病史者；（4）近6個(gè)月內(nèi)無暈厥發(fā)作者。

所有患者均行直立傾斜試驗(yàn)（HUT），檢查過程中出現(xiàn)暈厥或暈厥前驅(qū)癥狀伴心動(dòng)過緩和（或）低血壓為陽性結(jié)果，并分為心臟抑制型、血管抑制型和混合型血管迷走性暈厥[13]。

動(dòng)態(tài)心電記錄：基線時(shí)和射頻導(dǎo)管消融治療室早后1個(gè)月隨訪時(shí)分別通過12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖描記設(shè)備（MIC-12H，Jinke Medical，北京）記錄患者24小時(shí)心電數(shù)據(jù)，記錄期間囑咐患者保持日?；顒?dòng)，但避免劇烈活動(dòng)以免電極脫落。采集的心電數(shù)據(jù)上傳至MIC-12H分析平臺(tái)，進(jìn)行心率減速力（DC）、心率變異性（HRV）和室早分析。

心率減速力分析：經(jīng)MIC-12H分析軟件通過位相整序信號(hào)平均技術(shù)計(jì)算DC[14]。以DC數(shù)值作為心臟迷走神經(jīng)張力的定量評(píng)估指標(biāo)。分別計(jì)算全天心率減速力（ODC）、晝間心率減速力（DDC， 06:00-23:00）和夜間心率減速力（NDC， 23:00-06:00），以及24 h內(nèi)每小時(shí)心率減速力（HDC）。

心率變異性分析：對(duì)基線動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行HRV頻域分析，包括低頻功率（LF， 0.04～0.15 Hz）、高頻功率（HF， 0.15～0.40 Hz）和 LF/HF，HF用于反映迷走神經(jīng)興奮性，LF和LF/HF用于反映交感神經(jīng)興奮性，計(jì)算24 h內(nèi)每小時(shí)LF、HF及 LF/HF。

室早分析：經(jīng)MIC-12H分析軟件自動(dòng)計(jì)算室早數(shù)目并進(jìn)行人工校正。室早負(fù)荷定義為單位時(shí)間內(nèi)室早數(shù)目占總心搏數(shù)的比例。計(jì)算全天室早負(fù)荷和每小時(shí)室早負(fù)荷。根據(jù)每小時(shí)室早負(fù)荷和每小時(shí)DC是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性，20例患者可分為減速力相關(guān)室早組（D-PVC組，n=14）；減速力無關(guān)室早組（I-PVC 組n=6）。

左心房自主神經(jīng)節(jié)叢（GP）的標(biāo)測(cè)和消融：所有20例患者均接受左心房GP消融術(shù)。常規(guī)穿刺靜脈并置入冠狀靜脈竇及右心室電極。穿房間隔將4 mm消融電極導(dǎo)管（IBI，雅培公司，美國）送入左心房。在接觸式標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（EnSite-NavX，雅培公司，美國）指導(dǎo)下三維解剖重建左心房。采用解剖法定位GP，定位方法同參考文獻(xiàn)[15]，于常見的5個(gè)GP分布區(qū)域進(jìn)行消融放電定位。消融10 s內(nèi)出現(xiàn)一過性的心室停搏、房室阻滯或竇性心率下降≥50%定義為迷走反應(yīng)陽性和GP的有效刺激位點(diǎn)[15]。采用溫控射頻消融，溫度上限設(shè)置60℃，功率上限設(shè)置60 W，每次放電至少60 s。消融終點(diǎn)為所有GP的迷走反應(yīng)消失。術(shù)中備用右心室起搏，以防止迷走反應(yīng)所致的心室停搏。

室早的標(biāo)測(cè)和消融：術(shù)中有4例患者無自發(fā)室早出現(xiàn)，經(jīng)異丙腎上腺素緩慢靜滴亦未誘發(fā)室早，故未行室早的電生理檢查和射頻消融治療。其余16例患者均在同次手術(shù)行射頻導(dǎo)管消融治療頻發(fā)室早，在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Ensite NavX， 雅培公司，美國）指導(dǎo)下通過激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)技術(shù)識(shí)別室早起源點(diǎn)。靶點(diǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)為局部最早激動(dòng)點(diǎn)和（或）起搏室早體表12導(dǎo)聯(lián)中至少11個(gè)導(dǎo)聯(lián)形態(tài)同臨床室早相同。射頻導(dǎo)管消融設(shè)置為溫控模式，溫度上限為60℃，功率上限為40 W，局部消融90 s。即刻成功的定義為消融結(jié)束后觀察30 min內(nèi)無自發(fā)室早，且靜滴異丙腎上腺素亦未誘發(fā)任何室性心律失常。

隨訪：患者出院后1個(gè)月時(shí)于門診隨訪，行體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24 h心電數(shù)據(jù)采集再次評(píng)估DC和室早負(fù)荷。之后分別于出院后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行電話或門診隨訪，每次隨訪記錄患者近期動(dòng)態(tài)心電圖復(fù)查結(jié)果，室早復(fù)發(fā)定義為24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄到室早數(shù)目＞1 000個(gè)[16]。

統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 處 理：使 用 SPSS 19.0（SPSS Inc，Chicago， Illinois，美國）統(tǒng)計(jì)軟件處理資料，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表達(dá)。計(jì)量資料以百分比表示。經(jīng)Pearson線性相關(guān)分析每小時(shí)室早負(fù)荷和每小時(shí)心率減速力、LF、HF、LF/HF及平均心率的相關(guān)性。射頻消融治療前后心率減速力及室早負(fù)荷變化通過配對(duì)t檢驗(yàn)分析。射頻消融治療室早的療效使用Kaplan-Meier生存曲線分析。雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

血管迷走性暈厥合并癥狀性頻發(fā)室早患者的臨床特征（表1）: 所有患者HUT結(jié)果為陽性，其中心臟抑制型4例，血管抑制型5例，混合型11例。入選患者近6個(gè)月平均暈厥次數(shù)為（4.2±2.8）次。D-PVC組和I-PVC組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、左心房直徑、左心室直徑、左心室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。20例入選患者平均ODC、DDC 和 NDC 分別為（10.48 ± 3.18） ms、（9.86±3.08）ms和（12.88±4.47） ms，D-PVC組和I-PVC組患者心率減速力指標(biāo)檢測(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 血管迷走性暈厥合并癥狀性頻發(fā)室早患者的臨床特征（±s）

表1 血管迷走性暈厥合并癥狀性頻發(fā)室早患者的臨床特征（±s）

注： D-PVC:減速力相關(guān)性室早；I-PVC:減速力無關(guān)性室早；LA: 左心房前后徑； LV: 左心室直徑； LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；ODC: 全天心率減速力；DDC：晝間心率減速力；NDC: 夜間心率減速力。*：入組前6個(gè)月內(nèi)血管迷走性暈厥發(fā)作次數(shù)。-：無。1mmHg=0.133kPa

項(xiàng)目 所有患者(n=20)D-PVC組(n=14)I-PVC組(n=6) P值一般情況年齡 (歲) 41.6±16.5 43.0±17.6 38.5±14.4 0.590女性 12/20 9/14 3/6 0.455體重指數(shù) (kg/m2) 23.4±4.5 23.2±3.9 24.0±5.9 0.726收縮壓 (mmHg) 120±11 122±10 117±11 0.298舒張壓 (mmHg) 74±7 75±8 72±7 0.309血管迷走性暈厥暈厥次數(shù)(次)* 4.2±2.8 4.2±2.3 4.1±4.0 0.973直立傾斜試驗(yàn)陽性（例） 20/20 14/14 6/6 -混合型 11/20 7/14 4/6 0.642心臟抑制型 4/20 3/14 1/6 0.657血管抑制型 5/20 4/14 1/6 0.550超聲心動(dòng)圖檢查LA (mm) 30.5±3.8 30.3±3.5 31.0 ±4.9 0.714 LV (mm) 45.2±3.9 45.0±4.1 45.7±3.8 0.740 LVEF (%) 65.9±4.7 66.0±5.6 45.7±3.8 0.888心率減速力檢測(cè)ODC (ms) 10.48±3.18 10.82±3.17 9.69±3.33 0.483 DDC (ms) 9.86±3.08 9.92±3.12 9.73±3.29 0.906 NDC (ms) 12.88±4.47 14.12±4.23 9.99±3.90 0.056

兩組患者基線室早負(fù)荷同迷走神經(jīng)張力的相關(guān)性分析（表2，圖1）：D-PVC 組患者每小時(shí)室早負(fù)荷和DC呈正相關(guān)（P＜0.05），且兩者24 h波動(dòng)呈相似趨勢(shì)；I-PVC組患者每小時(shí)室早負(fù)荷同DC不相關(guān)（P＞0.05）。進(jìn)一步分析顯示，D-PVC組患者每小時(shí)室早負(fù)荷同平均心率呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），且部分患者中反應(yīng)迷走興奮性的HF指標(biāo)同每小時(shí)室早負(fù)荷呈正相關(guān)（P＜0.05），而反應(yīng)交感興奮性的指標(biāo)LF/HF同每小時(shí)室早負(fù)荷呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。而在I-PVC組患者中，每小時(shí)室早負(fù)荷同平均心率和HRV指標(biāo)均不相關(guān)（P均＞0.05）。

圖1 兩組每小時(shí)室早負(fù)荷和每小時(shí)心率減速力的波動(dòng)周期及Pearson線性分析散點(diǎn)圖

表2 D-PVC組和I-PVC組患者每小時(shí)室早負(fù)荷同每小時(shí)心率減速力、平均心率及心率變異性指標(biāo)的相關(guān)性分析

血管迷走性暈厥合并癥狀性頻發(fā)室早患者左心房GP消融：20例患者均接受左心房GP消融，共標(biāo)測(cè)并消融39個(gè)呈陽性反應(yīng)的GP。其中19例左上GP呈陽性反應(yīng)，4例左側(cè)GP呈陽性反應(yīng)，6例左下GP呈陽性反應(yīng)，9例右上GP呈陽性反應(yīng)，4例右下GP呈陽性反應(yīng)。

血管迷走性暈厥合并癥狀性頻發(fā)室早患者室早的標(biāo)測(cè)與射頻消融治療結(jié)果（表3）：16例行室早消融的患者均聯(lián)合采用激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)標(biāo)測(cè)到室早起源點(diǎn)。室早均起源于流出道，其中15例起源點(diǎn)位于右心室流出道，1例為左冠竇起源。兩組間室早聯(lián)律間期、室早QRS波寬度、腔內(nèi)標(biāo)測(cè)最早激動(dòng)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。射頻消融即刻成功率為100%，無介入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

表3 血管迷走性暈厥合并癥狀性頻發(fā)室早患者的電生理檢查及射頻消融治療結(jié)果（±s）

表3 血管迷走性暈厥合并癥狀性頻發(fā)室早患者的電生理檢查及射頻消融治療結(jié)果（±s）

注：D-PVC:減速力相關(guān)性室早；I-PVC:減速力無關(guān)性室早。-：無

項(xiàng)目 D-PVC組(n=11)I-PVC組(n=5) P 值室早起源點(diǎn) (例)右心室流出道間隔部 10/11 5/5 -左冠竇 1/11 0/5 -室早聯(lián)律間期 (ms) 470.1±20.3 469.6±19.5 0.964室早QRS波群寬度 (ms) 149.1±8.8 144.6±4.4 0.302三維電解剖標(biāo)測(cè) (例)Ensite NavX 11/11 5/5 -標(biāo)測(cè)技術(shù)激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)+起搏標(biāo)測(cè) (例) 11/11 5/5 -最早激動(dòng)時(shí)間 (ms) 41.7±7.0 39.6± 7.9 0.596靶點(diǎn)起搏形態(tài)符合臨床室早 (例) 10/11 4/5 0.542

射頻導(dǎo)管消融治療前后DC和室早負(fù)荷的變化（表4）：平均隨訪（8.6±4.5）個(gè)月時(shí)，1例患者暈厥復(fù)發(fā)，1例室早復(fù)發(fā)。同基線相比，16例同時(shí)接受左心房GP消融和室早消融的患者術(shù)后1個(gè)月ODC、DDC和NDC均顯著降低（P＜0.001），室早負(fù)荷由（217.21 ± 106.72）‰降至（8.74 ± 14.42）‰（P＜0.001）。僅接受左心房GP消融且術(shù)后未應(yīng)用抗心律失常藥物的4例患者DC指標(biāo)較基線降低（P＜0.05～0.01），室早負(fù)荷由（244.68±125.62）‰降至（92.15±40.04）‰（P=0.040）。

表4 血管迷走性暈厥合并癥狀性頻發(fā)室早患者射頻導(dǎo)管消融治療前后心率減速力和室早負(fù)荷的變化（±s）

表4 血管迷走性暈厥合并癥狀性頻發(fā)室早患者射頻導(dǎo)管消融治療前后心率減速力和室早負(fù)荷的變化（±s）

注：GP：自主神經(jīng)節(jié)叢；ODC：全天心率減速力； DDC：晝間心率減速力； NDC：夜間心率減速力

項(xiàng)目 左心房GP消融+室早消融(n=16) 僅左心房GP消融(n=4)基線 術(shù)后1個(gè)月 P 值 基線 術(shù)后1個(gè)月 P值ODC (ms) 10.41±3.27 3.58±2.80 ＜0.001 10.74±3.22 4.32±3.63 0.029 DDC (ms) 9.91±3.16 3.32±2.70 ＜0.001 9.70±3.23 3.73±3.01 0.048 NDC (ms) 12.54±4.77 4.16±3.24 ＜0.001 14.25±3.18 5.19±4.23 0.001室早負(fù)荷(‰) 217.21±106.72 8.74±14.42 ＜0.001 244.68±125.62 92.15±40.04 0.040

3 討論

自主神經(jīng)調(diào)控對(duì)室性心律失常發(fā)生、維持、終止的影響一直是未盡的討論。大部分研究報(bào)道交感神經(jīng)興奮性增加是激發(fā)或加劇室性心律失常的重要因素[2-6]。Hasdemir等[17]報(bào)道多巴胺持續(xù)泵入時(shí)于肺動(dòng)脈高頻刺激可在健康志愿者誘發(fā)出右心室流出道起源特征的室早/室速。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)交感神經(jīng)消融（降低交感張力）對(duì)室速/心室顫動(dòng)的發(fā)生具有保護(hù)作用[18]。然而，同樣有研究提示迷走張力增高可誘發(fā)或促進(jìn)室性心律失常的發(fā)生[7，8，19]。尤其在特發(fā)性心室顫動(dòng)患者中，夜間睡眠時(shí)迷走張力增加可導(dǎo)致J波顯著抬高，進(jìn)而顯著增加特發(fā)性心室顫動(dòng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[7]。

本研究中癥狀性室早患者同時(shí)是罹患血管迷走性暈厥的特殊人群，血管迷走性暈厥是自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙所致的疾病，其特征為異常增高的迷走神經(jīng)張力[10]。DC是Bauer等[20]提出的定量評(píng)估心臟迷走張力的指標(biāo)，早期應(yīng)用于急性心肌梗死后患者的危險(xiǎn)分層。本研究中患者的DC測(cè)量值顯著高于文獻(xiàn)報(bào)道中健康志愿者DC測(cè)量值[21]。此外，本研究通過分析每小時(shí)DC和每小時(shí)室早負(fù)荷的相關(guān)性來探討自主神經(jīng)對(duì)室早發(fā)生的影響。在D-PVC組患者中，室早負(fù)荷同DC呈正相關(guān)，兩者24小時(shí)的節(jié)律波動(dòng)周期呈現(xiàn)一致性，迷走張力增加時(shí)單位時(shí)間內(nèi)室早數(shù)目同時(shí)增加；在I-PVC組患者中，室性早搏的發(fā)生不受迷走張力變化的影響。本組20例患者中有4例患者（均為D-PVC組患者）在導(dǎo)管室因無室早出現(xiàn)僅進(jìn)行了左心房去迷走神經(jīng)消融，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)其DC較術(shù)前顯著減低，同時(shí)在無抗心律失常藥物治療的情況下室早負(fù)荷也較術(shù)前減少。因此，在部分癥狀性室性心律失常合并血管迷走性暈厥的患者中，迷走神經(jīng)興奮性增加可能是推動(dòng)室早發(fā)作的調(diào)節(jié)因素。自主神經(jīng)調(diào)控對(duì)室性心律失常的影響可能同早期后除極（early afterdepolarization， EAD）引起的觸發(fā)機(jī)制相關(guān)[22]，迷走神經(jīng)興奮性增高時(shí)心率減慢，動(dòng)作電位時(shí)長延長可易化EAD的產(chǎn)生，最終觸發(fā)室性心律失常。

研究發(fā)現(xiàn)血管迷走性暈厥合并的癥狀性室早均起源于流出道，且大部分位于右心室流出道，在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下結(jié)合激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)可以準(zhǔn)確定位靶點(diǎn)，消融即刻成功率為100%，平均（8.6±4.5）個(gè)月的隨訪期內(nèi)成功率為93.8%，與目前文獻(xiàn)報(bào)道的特發(fā)性室早射頻消融治療成功率相近（82%～100%）[23，24]。

本研究首次報(bào)道了血管迷走性暈厥合并頻發(fā)室早的臨床現(xiàn)象，初步探索了此類患者中自主神經(jīng)調(diào)控對(duì)癥狀性頻發(fā)室早的影響及射頻導(dǎo)管消融對(duì)室早的治療價(jià)值。在近70%血管迷走性暈厥合并癥狀性頻發(fā)室早患者中，迷走神經(jīng)張力增高可在心律失?；|(zhì)存在的基礎(chǔ)上促進(jìn)和加重室早的產(chǎn)生，因此β受體阻滯劑類抗心律失常藥物（抑制交感興奮性）可能并非合適的治療措施，射頻導(dǎo)管消融是有效且安全的選擇。