達(dá)德麗，達(dá)德玲，王 濤，任宏霞，李妍怡

(1.甘肅省中醫(yī)院名中醫(yī)工作室，甘肅 蘭州 730050； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030)

腦血管病在我國已成為致殘、致死的主要原因，且發(fā)病呈逐年増多趨勢。目前，我國的缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)患者占70%[1]，最新研究顯示，該病的年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%[2]。缺血性腦卒中的發(fā)病率因人口老齡化、生活方式改變及經(jīng)濟(jì)發(fā)展而顯著上升。較多的研究報道積極發(fā)揮中西醫(yī)所長并運(yùn)用于患者中風(fēng)恢復(fù)期，可顯著改善患者生活質(zhì)量，降低社會負(fù)擔(dān)，從而產(chǎn)生一定的臨床及社會意義。缺血性腦卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，臨床上常以突然仆倒，不省人事，口眼歪斜，肢體偏癱為主癥，輕者可無明顯特異性臨床癥狀，通過影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)顱腦梗死灶[1]。雖然西醫(yī)學(xué)所提的腦出血與腦梗死不完全符合中醫(yī)學(xué)的“中風(fēng)”，但將腦梗死歸屬于缺血性中風(fēng)、腦出血歸屬于出血性中風(fēng)已得到各醫(yī)家的認(rèn)可。目前，中風(fēng)恢復(fù)期是以西醫(yī)學(xué)腦卒中后分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，并運(yùn)用于中醫(yī)臨床。

1 中醫(yī)學(xué)關(guān)于缺血性腦卒中恢復(fù)期的治療進(jìn)展

1.1 病因病機(jī)的認(rèn)識

缺血性中風(fēng)病因不外內(nèi)因、外因，內(nèi)因主要與久病正衰、七情內(nèi)傷、勞倦過度、年老體衰有關(guān)，外因多與外感六淫、飲食失調(diào)有關(guān)。本病主要病機(jī)為陰陽失調(diào)，氣血逆亂，其中氣血不足、肝腎虧虛是致病之本，風(fēng)、火、痰、瘀、毒是發(fā)病之標(biāo)。中風(fēng)病恢復(fù)期病機(jī)雖然復(fù)雜，但正氣不足，痰濁、瘀血阻滯脈絡(luò)貫穿本病始終。關(guān)幼波教授曾明確指出“氣屬陽，痰、瘀共歸于陰，易于膠結(jié)；陰陽協(xié)調(diào)，氣血順暢，則津液并行，痰無以生化”，充分說明了正氣充足，氣血運(yùn)行通暢是本病好轉(zhuǎn)的必要條件。王永炎院士提出的“毒損腦絡(luò)”學(xué)說豐富和發(fā)展了本病的病因病機(jī)[3]。吳以嶺[4]從“絡(luò)脈”的角度指出缺血性腦卒中存在絡(luò)氣郁滯、絡(luò)氣虛滯、痰濕、血瘀、痰熱、火熱、陰虛、陽虛等基本證候。

1.2 辨證分型

關(guān)于缺血性中風(fēng)恢復(fù)期病機(jī)及辨證分型歷代醫(yī)家觀點有所不同，但基本病理變化為本虛標(biāo)實，虛實夾雜，臨床需仔細(xì)辨證。孫學(xué)旺等[5]通過證候數(shù)據(jù)挖掘得出風(fēng)痰瘀阻證最多，其次為氣虛血瘀證和肝腎陰虛證。劉蠛溥等[6]在中風(fēng)病相關(guān)證候?qū)W研究中發(fā)現(xiàn)50%以上的中風(fēng)恢復(fù)期患者證候為痰瘀阻絡(luò)。王繼興[7]報道本病恢復(fù)期以肝腎陰虛型、痰瘀互阻型和氣虛血瘀型為主，認(rèn)為存在高血壓病史的患者以肝腎陰虛型、痰瘀互阻型多見，伴有糖尿病史的主要為氣虛血瘀型，并發(fā)現(xiàn)血漿纖維蛋白原在氣虛血瘀型患者中明顯升高，故提出本病恢復(fù)期氣虛血瘀型與血漿纖維蛋白原升高之間有一定聯(lián)系。王永炎院士認(rèn)為：缺血性中風(fēng)常見的證型主要有風(fēng)痰瘀阻脈絡(luò)型、痰熱腑實型、氣虛血瘀型、陰虛風(fēng)動型[8]。綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)家雖關(guān)于本病辨證分型各有發(fā)揮，但肝腎陰虛、氣血虧虛、血瘀阻滯、痰熱腑實、毒損腦絡(luò)仍占較高比例，受眾多醫(yī)家的重視。

1.3 治則治法

缺血性腦卒中恢復(fù)期病機(jī)多為虛實兼夾，治當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼治，其中以益氣養(yǎng)血法、滋養(yǎng)肝腎、化痰祛瘀、解毒通絡(luò)等治法受眾多醫(yī)家重視。①補(bǔ)益法：本病多發(fā)生于中老年人，因年老臟腑功能下降，腎氣漸衰，因此益氣扶正，補(bǔ)腎健脾、柔肝是其基本治療方法，臟腑論治重點在補(bǔ)腎、健脾、柔肝。腎藏精主骨、生髓，髓上通于腦，腎精充沛則髓充。臨床以腎主精髓、腦為髓海的關(guān)系在治療上采用補(bǔ)腎生髓法，療效顯著[9]。張克江等[10]認(rèn)為：中風(fēng)的病機(jī)關(guān)鍵為肝腎陰虛，肝腎陰虛是中風(fēng)之先，是中風(fēng)病發(fā)病的根本，并貫穿于中風(fēng)的病理始終。李晨晨[11]發(fā)現(xiàn)對缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者運(yùn)用健脾益腎通絡(luò)法可達(dá)到滿意療效，明顯改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。②祛痰活血法：痰濁、瘀血貫穿缺血性中風(fēng)病程的始終。王綸在《明醫(yī)雜著》中提出“氣虛血瘀”致病。中風(fēng)患者的凝血標(biāo)志物均存在不同程度的變化，也證明中風(fēng)患者體內(nèi)存在不同程度的瘀血表現(xiàn)[12]。最新研究[13]發(fā)現(xiàn)：血瘀者急性腦梗死的發(fā)生風(fēng)險明顯升高，是非血瘀型的5倍多。劉茂才教授治療中風(fēng)過程中重視痰瘀同治思想，并貫穿疾病的始終[14]?，F(xiàn)代藥理研究[13]表明：化痰法可調(diào)節(jié)機(jī)體血脂、血鈣，控制血管內(nèi)膜的增生和鈣化功能，從而防治中風(fēng)的發(fā)生。③解毒法：解毒法不僅包括熱毒、火毒，更涵括痰毒、瘀毒。國醫(yī)大師任繼學(xué)認(rèn)為：腦髓虛損是腦系疾病發(fā)病的重要病因病機(jī)，貫穿了腦系疾病的始終，而毒損則是腦系疾病發(fā)病和病情加重的重要因素[15]。夏振威等[16]認(rèn)為：痰毒是中風(fēng)病的病理產(chǎn)物之一，故有“無痰不中風(fēng)”之說，所以化痰解毒有利于縮短病程。余勃等[17]認(rèn)為：痰瘀相互影響，痰瘀致毒是中風(fēng)的主要病機(jī)，因此通過化痰祛瘀達(dá)到解除毒邪的目的是治療中風(fēng)毒損腦絡(luò)的重要措施。由此可見，中風(fēng)之毒邪是痰、瘀阻滯脈絡(luò)，日久成毒，即是中風(fēng)病的病理產(chǎn)物，又是致病因素，盡早運(yùn)用解毒化毒中藥有利于病情恢復(fù)。④祛風(fēng)通絡(luò)法：“高巔之上，唯風(fēng)可到”，外風(fēng)是中風(fēng)病發(fā)生的重要因素之一，可引發(fā)和加重內(nèi)風(fēng)的發(fā)生，或可單獨致病。缺血性腦卒中恢復(fù)期病程較長，久病入絡(luò)，故以疏散外風(fēng)、平息內(nèi)風(fēng)為正治。祛風(fēng)藥具有升散之性，既能疏散風(fēng)邪，祛瘀通絡(luò)、勝濕祛痰，又能增強(qiáng)活血化瘀藥的功效。捜風(fēng)通絡(luò)法常采用蟲類藥。高長久[18]研究發(fā)現(xiàn)：蟲類藥在中風(fēng)病治療中占有重要地位，其中尤以僵蠶、全蝎、地龍、水蛭等藥為主?！侗静輪柎稹分醒裕骸皠游镏ダ?，尤甚于植物，以其動物之本性能行，而又具有攻性?！泵鞔_指出了蟲類藥善攻、沖、走、竄，可通絡(luò)。葉天士謂：“病久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐?！币蜢铒L(fēng)、通絡(luò)行氣之品多辛溫香燥，耗陰傷血，臨證時可適當(dāng)配伍滋陰養(yǎng)血之品以防辛燥傷陰動血。⑤通腑法：華佗《中藏經(jīng)》中載有“人病中風(fēng)偏枯……手足不遂，語言謇澀，治之奈何在上則吐之，在中則瀉之……瀉謂通其塞也，補(bǔ)謂益其不足也”，明確指出中風(fēng)病患者可用通瀉方法救治[19]。通腑法具有通大便、驅(qū)除積滯、敷布?xì)庋茸饔?。中風(fēng)患者氣血逆亂，血蓄于內(nèi)，糟粕積滯腸間，郁久化熱可引起胃腸實熱證，而瀉下代表藥大黃通腑化瘀通絡(luò)，可起到釜底抽薪、調(diào)整陰陽平衡的作用。研究[20]發(fā)現(xiàn)：通腑法可改善血流動力學(xué)、降低血同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白，在一定程度上降低了患者再次發(fā)生腦梗死的風(fēng)險。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對缺血性腦卒中恢復(fù)期的治療

2.1 干預(yù)危險因素

腦血管病的危險因素包括可預(yù)防和不可預(yù)防性，可干預(yù)危險因素包括血壓、血糖、血脂、以心房顫動為主的各類心臟病、吸煙、酗酒、肥胖癥、高同型半胱氨酸血癥及腦動脈狹窄等。針對不良生活方式等危險因素需強(qiáng)調(diào)改變生活方式。高血壓、糖尿病、動脈硬化等危險因素應(yīng)參照缺血性腦卒中二級預(yù)防指南對患者進(jìn)行全面的風(fēng)險評估，制訂個體化治療方案。張明[21]通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中患者通過改善生活方式，控制血壓、血糖，規(guī)律服藥阿司匹林、他汀類藥物可顯著控制病情。

2.2 神經(jīng)修復(fù)

卒中發(fā)生后，存活患者均可出現(xiàn)不同程度功能恢復(fù)，故認(rèn)為腦組織有一定自我修復(fù)能力。研究[22]認(rèn)為：神經(jīng)可塑性具有可調(diào)節(jié)性，是目前治療的主要方向。其中外源性神經(jīng)干細(xì)胞移植因存在免疫反應(yīng)及細(xì)跑在中樞的存活率和分化率不高，臨床未廣泛運(yùn)用。所以，増強(qiáng)內(nèi)源性神經(jīng)再生治療卒中后神經(jīng)損傷已成為頗有前景的治療策略。研究[23]證實：丁苯酞、西地那非、吲哚美辛、二甲雙胍、氟西汀及多種中藥提取成分可促進(jìn)內(nèi)源性NSCs的激活，提高內(nèi)源性NSCs的修復(fù)能力。

2.3 高壓氧治療

高壓氧治療具有迅速提高氧分壓，改善腦組織血供；降低血液黏度，改善腦微循環(huán)；增加椎基底動脈血流量；促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立；活躍腦電波，改善腦電活動；改善腦梗死患者智力、記憶力等作用。林進(jìn)皇[24]發(fā)現(xiàn)：對于腦缺血損傷大鼠模型，高壓氧治療可起到神經(jīng)保護(hù)作用，可能與調(diào)控炎癥反應(yīng)有關(guān)。唐月嶺[25]發(fā)現(xiàn)：高壓氧輔助治療與常規(guī)治療組間對比，高壓氧綜合治療使患者的運(yùn)動能力、日?；顒幽芰Φ玫捷^好的改善。多項研究[26-27]發(fā)現(xiàn)：小兒外傷性腦梗死后期進(jìn)行高壓氧治療，并輔以功能鍛煉，可顯著改善患兒病情。

2.4 康復(fù)治療

主要針對患者功能障礙制訂個體化方案，如偏癱康復(fù)綜合訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、坐立位平衡訓(xùn)練、智能障礙訓(xùn)練等，以恢復(fù)患者神經(jīng)功能及日常生活能力，臨床療效明確。研究[28]認(rèn)為：規(guī)范的康復(fù)治療可明顯促進(jìn)缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，并且在改善日常生活能力方面具有重要意義，康復(fù)參與度對患者的康復(fù)效果具有決定性影響。同時配合有氧運(yùn)動能夠促進(jìn)受缺血模型損傷動物的神經(jīng)可塑化，并改善模型動物缺血損傷后的功能修復(fù)。臨床研究[29]發(fā)現(xiàn)：合理、規(guī)范化的康復(fù)護(hù)理干預(yù)對提高缺血性腦卒中患者的生活質(zhì)量有重要意義， 應(yīng)引起醫(yī)者及患者的關(guān)注。

2.5 心理療法

缺血性腦卒中患者發(fā)病后均會出現(xiàn)不同程度的情緒波動，使植物神經(jīng)功能紊亂，生理功能出現(xiàn)異常。王希法[30]認(rèn)為：患者發(fā)生腦卒中后易產(chǎn)生心理問題，容易引起抑郁癥的發(fā)生，加強(qiáng)對卒中后患者的抗抑郁治療、及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。唐霞等[31]發(fā)現(xiàn)對缺血性腦卒中后抑郁患者進(jìn)行治療，能改善體內(nèi)炎癥反應(yīng)，增加神經(jīng)細(xì)胞因子水平，促進(jìn)康復(fù)。張婷婷[32]認(rèn)為這類患者，尤其老年人，應(yīng)早期進(jìn)行心理干預(yù)治療，以縮短病程，提高療效，改善患者生活質(zhì)量。

3 小 結(jié)

由上敘述可知，中西醫(yī)結(jié)合治療手段可明顯促進(jìn)IS恢復(fù)期患者疾病預(yù)后及生活質(zhì)量提升。缺血性腦卒中恢復(fù)期患者應(yīng)給予有效治療以促進(jìn)患者病情恢復(fù)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，降低家庭及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，積極發(fā)揮中西醫(yī)所長，同時臨床應(yīng)結(jié)合患者情況，制訂有效的個體化治療方案，提高診療效果；但因缺乏大中心、大樣本科研研究，未能明確觀察這種治療手段可能發(fā)生的相關(guān)不良反應(yīng)。因藥物配伍間的禁忌證不明確，有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，所以在用藥配伍時盡可能明確中西醫(yī)藥性、藥理作用及藥代動力學(xué)變化，避免不良事件的發(fā)生。另外，臨床中應(yīng)提高警惕，注意患者病情變化，并定期復(fù)查實驗室相關(guān)檢查，防止或減少不良事件的發(fā)生。