湯春瓊，黃 昕，周晴晴，王愛敏

陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院（寶雞721001）

外陰白色病變屬于婦產(chǎn)科疑難病之一，是一種女性外陰皮膚黏膜發(fā)生鱗狀上皮細(xì)胞增生、硬化性苔蘚以及色素改變性疾病，因其發(fā)病部位皮膚黏膜多呈白色，故此得此名［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為外陰白色病變屬于外陰上皮內(nèi)非瘤樣變的范疇［2］，其主要臨床表現(xiàn)為外陰瘙癢、皮膚色素脫失，常伴有外陰疼痛感，患者精神心理遭受折磨，生活質(zhì)量受到極大的影響［3］。由于本病患者病程較長，且病因未明，目前臨床對于外陰白色病變尚缺乏特異療法，傳統(tǒng)的西醫(yī)治療如采用激素、免疫調(diào)節(jié)劑、維甲酸制劑、激光照射和微波療法等，但療效不甚理想，且復(fù)發(fā)率較高［1］。近些年采用中醫(yī)辨證施治治療婦科疑難雜癥逐漸受到了臨床的青睞，且取得了較好的療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“陰癢”“陰瘡”“陰蝕”的等范疇，其中醫(yī)辨證分型多為“肝腎陰虛證”，鑒于此，本研究采用滋腎養(yǎng)肝法治療本病，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2014年4月至2016年12月我院中醫(yī)婦科門診診治的100例圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期外陰白色病變患者100例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為觀察組和對照組。觀察組50例，年齡42～68歲，平均 （52.40±6.27）歲；病程6個月～12年，平均（6.64±2.10）年；病理分型：鱗狀上皮細(xì)胞增生型36例、硬化苔蘚10例、混合型4例；對照組50例，年齡41～67歲，平均 （52.10±7.40）歲；病程8個月～10年，平均（6.50±2.21）年，病理分型：鱗狀上皮細(xì)胞增生型38例、硬化苔蘚9例、混合型3例；兩組患者年齡、病程、病理分型一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法 兩組均給予常規(guī)治療，包括保持外陰干燥清潔，禁穿不透氣內(nèi)衣內(nèi)褲，不食用易過敏和辛辣食品，禁用肥皂清洗外陰。對照組在其基礎(chǔ)上進(jìn)一步治療，其中外陰鱗狀細(xì)胞增生型者給予復(fù)方氯倍他索軟膏，每次涂擦適量于患處，2次／d，療程3個月；外陰硬化性苔蘚者給予維生素A酸軟膏，每次涂擦適量于患處，2次／d，療程3個月；混合型者先給予膚輕松軟膏，每日涂擦3～4次，治療6周，之后給予丙酮酸油膏治療，每日涂擦2～3次，療程共3個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予自擬滋腎養(yǎng)肝湯治療，方劑組成包括熟地黃20g，當(dāng)歸、制首烏、炒白芍、桑葚、白蒺藜、山藥、荊芥、丹參、防風(fēng)各10g，炙甘草6g。每日1劑，水煮300ml，早晚分2次口服，療程3個月。隨癥加證：若兼外陰潮濕，加萆薢、澤瀉各10g；若口干、口渴，加石斛、沙參各10g；若寐不安或易醒多夢，加夜交藤20 g，合歡皮10g。

3 觀察指標(biāo)

3.1 中醫(yī)辨證積分：采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］和文獻(xiàn)《中醫(yī)癥狀量化方法及其臨床應(yīng)用述評》［5］中的中醫(yī)癥狀量化評分原則對患者“肝腎陰虛證”的中醫(yī)癥候（外陰瘙癢、干澀疼痛，腰酸脅痛，頭暈?zāi)垦?，五心煩熱，耳鳴，神疲乏力，小便黃赤，本研究舌脈除外）進(jìn)行評分，賦值方法為0＝無，1＝輕度，2＝中度，3＝重度，記錄各個單項積分和總積分。

3.2 外陰瘙癢、外陰痛、外陰顏色和外陰皮膚病損評分：其中外陰瘙癢、外陰痛采用視覺模擬評分法（Visual analogue score，VAS），其中評分范圍為0～10分，評分越高表示瘙癢或疼痛程度越嚴(yán)重［6］。外陰皮膚病損評分參照文獻(xiàn)制定［1］：1分＝外陰皮膚病損面積＜2cm2，2分＝2～4cm2；3分＝4～6cm2，4分≥6cm2；外陰顏色評分參照文獻(xiàn)實施［7］：1分＝淡褐色、2分＝淡紅色、3分＝花白色、4分＝白色。

3.3 安全性評價和復(fù)發(fā)率：記錄兩組治療過程中的藥物不良反應(yīng)，并隨訪治療后6個月時的復(fù)發(fā)情況。

4 臨床療效評定 治療結(jié)束后采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］相關(guān)原則制定臨床療效標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：外陰瘙癢和疼痛等癥狀緩解，中醫(yī)癥候總積分減少≥90%，外陰皮膚顏色基本恢復(fù)正常，外陰皮膚病損面積縮小為＜2cm2；顯效：外陰瘙癢和疼痛等癥狀明顯緩解，中醫(yī)癥候總積分減少≥70%，外陰皮膚顏色明顯加深，外陰皮膚病損面積較治療前縮小1／2或以上；有效：外陰瘙癢和疼痛等癥狀有所緩解，中醫(yī)癥候總積分減少≥30%，外陰皮膚顏色有所改善，外陰皮膚病損面積較治療前縮小1／3～1／2；無效：臨床癥狀體征未能改善甚至惡化，皮膚顏色和皮損面積無顯著改善?？傆行剩剑ㄈ@效＋有效）／總治療例數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以s）表示，采用成組t檢驗處理；計數(shù)資料以率或者構(gòu)成比表示，數(shù)據(jù)處理采用χ2檢驗，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效的比較 觀察組治療的臨床有效率顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分的比較 兩組治療前中醫(yī)癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后單項中醫(yī)癥候積分和總積分均顯著降低，觀察組治療后以上積分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組臨床療效的比較［例（%）］

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分的比較（分）

3 兩組治療前后外陰瘙癢、外陰痛、外陰顏色和外陰皮膚病損評分比較 兩組治療后外陰瘙癢、外陰痛、外陰顏色和外陰皮膚病損評分均降低，觀察組治療后以上評分均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后外陰瘙癢、外陰痛、外陰顏色和外陰皮膚病損比較（分）

4 安全性評價和復(fù)發(fā)率比較 兩組治療過程中均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)情況，復(fù)查心電圖、肝腎功能、血、尿和糞便常規(guī)均未有異常。觀察組治療后隨訪6個月時復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為6.00%，對照組復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率為18.00%，兩組復(fù)發(fā)率比較具有差異統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

討 論

外陰白色病變屬于一種外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變，既往亦被稱之為外陰營養(yǎng)不良，好發(fā)于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期的女性［1］。目前該病的病因尚未完全明了，近些年西醫(yī)學(xué)中認(rèn)為其發(fā)病與遺傳因素、感染、代謝障礙、免疫紊亂、性激素失調(diào)、外陰局部刺激或微循環(huán)障礙等有關(guān)。該病最重要的病理變化為外陰皮膚黏膜的鱗狀上皮細(xì)胞增生和硬化苔蘚，導(dǎo)致外陰皮膚彈性降低或萎縮，表皮角化活躍，真皮淺層變形，基底細(xì)胞黑色素減少或消退而引起外陰皮膚變白［9］。外陰白色病變患者最突出的表現(xiàn)為瘙癢或疼痛，患者常難以忍受，遭受巨大的精神和心理痛苦，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量和人際交往。目前該病的治療是臨床棘手問題之一，如不及時治療干預(yù)則有可能發(fā)生癌變。目前西醫(yī)治療雖然能夠短期內(nèi)控制臨床癥狀，但綜合療效不甚滿意，且復(fù)發(fā)率較高。有研究顯示，在采用了皮質(zhì)類固醇類、維生素A類及性激素類藥物治療外陰白色病變患者一個療程后（3個月），臨床有效率僅為71.5%，其臨床療效明顯低于中西醫(yī)結(jié)合療法（92.3%），治療6個月后進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)率為19.5%，高于觀察組的5.6%［10］。中醫(yī)善于辨證施治，堅持“治病求本”和“標(biāo)本兼治”“整體和局部平衡協(xié)同”的理念，采用中醫(yī)藥治療毒副作用小，實施方案簡單易行，且能夠通過多靶點、多環(huán)節(jié)治療，顯示了獨特的臨床優(yōu)勢。

祖國醫(yī)學(xué)中并無外陰白色病變或外陰上皮內(nèi)非瘤樣變的專有疾病名稱，但根據(jù)其臨床特征將其歸屬為“陰癢”“陰痛”的范疇。女性外陰通過經(jīng)絡(luò)與腎、脾、肝等臟腑相連接，古文獻(xiàn)《素問金匱真論》中曾有記載“腎，開竅于二陰”；亦有學(xué)者認(rèn)為“陰器為肝腎之部，肝腎二經(jīng)虛，則濕熱下陷，而生瘡矣”。腎藏精，被視為先天之本，腎氣不足則精血化生無源，導(dǎo)致外陰血虛生風(fēng)、氣血不暢而失濡養(yǎng)，引發(fā)陰癢和外陰皮膚萎縮或變白。肝藏血，為風(fēng)木之臟，若肝藏血不足，則無法滋養(yǎng)外陰肌膚，久之導(dǎo)致外陰皸裂，萎縮和瘙癢。圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期女性共同的臨床特點為卵巢功能衰退，雌激素水平下降?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)中亦認(rèn)為此階段的女性多為肝腎陰虛，精血氣虧虛；血虛可導(dǎo)致生風(fēng)化燥，客于外陰而引發(fā)外陰癢痛；氣血虧虛而引起陰部肌膚失滋養(yǎng)，導(dǎo)致外陰皮膚脫色變白，彈性降低或萎縮等［11］。由此可見圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期女性是本病的高危群體，而“肝腎陰虛”是本病最常見的中醫(yī)辨證分型之一。故立病機(jī)為臟腑氣血的虛損，尤以肝腎為主，治以滋腎養(yǎng)肝為法。方中熟地、桑葚、山藥滋肝腎；白芍、制首烏養(yǎng)陰血；“風(fēng)勝則癢”，丹參、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意；防風(fēng)補(bǔ)中益氣，行氣止痛止癢；白蒺藜祛風(fēng)止癢，此二藥合用既能加強(qiáng)祛風(fēng)止癢之效，又能引諸藥下行作用于病變局部；甘草調(diào)和諸藥；全方劑諸藥合用共奏補(bǔ)益肝腎、活血養(yǎng)血、行氣止痛止癢、祛腐生肌的功效。再根據(jù)具體病情實施隨癥加減取得了良好的療效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，方劑中成分之一的丹參能夠擴(kuò)張血管，增加外陰局部血流量，改善表皮到真皮層的微循環(huán)，對組織損傷修復(fù)具有重要作用［12］。熟地中含有豐富的地黃素、糖類、氨基酸、維生素A等，具有免疫系統(tǒng)雙向調(diào)節(jié)功效，還具有抗炎、抗菌等功能［13］。當(dāng)歸、制首烏、白芍等具有抗菌消炎、加快皮膚黏膜血液循環(huán)、還具有增強(qiáng)黑素細(xì)胞活性，提高黑色素合成的速度，有利于該病皮損面積的縮小和顏色的改善［14］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療的臨床有效率顯著高于對照組；兩組治療后中醫(yī)癥候積分、外陰瘙癢、外陰痛、外陰顏色和外陰皮膚病損評分、均顯著改善，觀察組的改善情況優(yōu)于對照組。觀察組治療后隨訪6個月的復(fù)發(fā)率顯著低于對照組。提示了滋腎養(yǎng)肝法能夠緩解圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期外陰白色病變患者外陰瘙癢和疼痛，改善外陰皮膚色素脫失情況和縮小病損范圍，且可降低復(fù)發(fā)率，安全性好。