龍春梅 王微
646424瀘州市敘永縣水潦彝族鄉(xiāng)衛(wèi)生院1,四川 瀘州
646000瀘州市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科2,四川 瀘州
子宮肌瘤是婦科臨床常見的良性腫瘤,通常發(fā)生在30~50 歲的女性群體[1],臨床多實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù)治療,其中腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì),在臨床得到了廣泛應(yīng)用,但有部分患者術(shù)后缺乏對(duì)子宮瘢痕恢復(fù)的重視,導(dǎo)致瘢痕愈合不良從而誘發(fā)子宮破裂,嚴(yán)重威脅到患者生命安全。本次研究基于以上背景,探討了腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮破裂的原因和臨床特征,并基于分析結(jié)果提出了防治措施,報(bào)告如下。
2017年7月-2018年9月收治行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮破裂患者24例;年齡22~36 歲,平均(27.24±2.56)歲;孕周23~41 周,平均(30.34±1.66)周,包括初產(chǎn)婦11例,經(jīng)產(chǎn)婦13例;經(jīng)產(chǎn)婦孕次1~3 次,包括既往剖宮產(chǎn)史2例。子宮肌瘤直徑為5~8 cm,平均(6.02±0.28)cm,包括漿膜下子宮肌瘤2例,壁間子宮肌瘤9 例,單個(gè)肌瘤13例;子宮破裂時(shí)間為孕中期(孕24 周)2例、孕晚期(孕28~41周)19例,分娩時(shí)3例。本次妊娠距上次腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)時(shí)間>2年8 例,1~2年2 例,6 個(gè)月~1年9例,6個(gè)月以內(nèi)5例。
方法:24 例子宮破裂患者入院后均行急診剖腹探查,術(shù)中證實(shí)為子宮瘢痕處破裂,完全性子宮破裂7 例,不完全性破裂17 例。宮頸及陰道裂傷4 例,破裂創(chuàng)口>9 cm×5 cm 6 例。隨后患者行子宮全切術(shù)4 例,行次全子宮切除術(shù)14例,行子宮破裂修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合陰道裂傷縫合術(shù)6例。
觀察指標(biāo):對(duì)患者臨床表現(xiàn)、妊娠結(jié)局進(jìn)行觀察。
臨床表現(xiàn):子宮破裂前僅存在下腹隱痛和腰酸癥狀,無特異性子宮破裂征兆19 例,另5 例煩躁不安、陰道出血或合并下腹撕裂樣疼痛,其中血尿2 例,排尿困難2例,休克7例。所有患者均發(fā)生胎心率改變,其中<120 次/min 10例,>140 次/min 14 例。剖腹探查術(shù)前行B超檢查,均顯示子宮肌層異常。
妊娠結(jié)局:發(fā)生產(chǎn)后出血7 例,出血量650~4 400 mL,平均(1 475.86±374.29)mL。所有患者經(jīng)手術(shù)治療后腹部切口均Ⅰ期愈合并治愈出院。24 例新生兒中存活11例,存活率為45.83%,胎死宮內(nèi)13例。
隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步,越來越多的婦產(chǎn)科患者愿意接受腹腔鏡手術(shù),生育前腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)例數(shù)不斷增加,術(shù)后再次妊娠女性則可能存在子宮瘢痕愈合不良、子宮破裂風(fēng)險(xiǎn),多發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦、多次妊娠、剖宮產(chǎn)既往史、高齡產(chǎn)婦和未進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)檢的產(chǎn)婦[2]。
腹腔鏡術(shù)后子宮破裂多與子宮薄弱、妊娠中后期子宮脹大時(shí)子宮壁受壓增加有關(guān),具體原因包括以下幾方面:①患者肌瘤病灶會(huì)對(duì)子宮肌層的恢復(fù)造成不良影響,例如很多子宮肌瘤患者病灶數(shù)量多,且生長部位分散,導(dǎo)致腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)創(chuàng)面增大,嚴(yán)重?fù)p傷子宮,且手術(shù)出血會(huì)導(dǎo)致患者貧血和術(shù)后感染,影響到子宮瘢痕愈合,且會(huì)存在較大的薄弱點(diǎn)。②頻繁使用電凝止血會(huì)導(dǎo)致術(shù)后瘢痕薄弱,且電刀的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致子宮肌層血流阻斷,引起肌層結(jié)構(gòu)退化。③術(shù)畢縫合也是導(dǎo)致子宮破裂的一大原因,腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后無法根據(jù)子宮肌層一一縫合,且縫合后瘢痕處幾乎不存在張力,孕晚期患者宮體越來越大,子宮壁受壓不斷增加,導(dǎo)致手術(shù)部位的瘢痕撕裂,從而出現(xiàn)子宮破裂。
子宮類型和性質(zhì)以及宮內(nèi)出血量與子宮破裂現(xiàn)象有密切聯(lián)系[3],若以上現(xiàn)象十分明顯則容易診斷出子宮破裂,若并無特異性征兆則容易漏診,且妊娠期孕婦均有下腹疼痛和腰酸癥狀,容易被誤診為其他病癥,因此婦產(chǎn)科臨床需警惕孕婦下腹疼痛和腰酸癥狀,并提前做好對(duì)應(yīng)的搶救準(zhǔn)備工作[4]。
分娩過程中孕產(chǎn)婦子宮破裂會(huì)導(dǎo)致大出血,進(jìn)而引發(fā)失血性休克,嚴(yán)重威脅母嬰安全,且妊娠前有腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)會(huì)損傷子宮,不利于妊娠安全。因此在腹腔鏡手術(shù)過程中需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證:①主刀醫(yī)師嫻熟的鏡下縫合技巧是首要前提,同時(shí)患者肌瘤直徑需在4~10 cm 范圍內(nèi),數(shù)量為10 個(gè)以內(nèi),并防止肌瘤惡性進(jìn)展的可能性;②注意禁忌現(xiàn)象,若患者肌瘤已經(jīng)出現(xiàn)惡變先兆,需采取子宮切除術(shù);③若肌瘤直徑<3 cm,術(shù)中需認(rèn)真探查避免遺漏,若直徑>12 cm,則轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)[5]。④術(shù)中盡量不使用電熱學(xué)儀器,尤其是穿透深度更深的單極電凝,盡量保護(hù)假包膜中的血管神經(jīng)束。⑤妊娠期做好定期檢查和孕期保健,降低子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。
綜上所述,腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮瘢痕愈合不良是導(dǎo)致子宮破裂的高危因素,盡早發(fā)現(xiàn)確診,并根據(jù)患者破裂程度采取相應(yīng)手術(shù)治療是挽救患者生命的關(guān)鍵措施。