毛文吉 董會超

255036淄博市中心醫(yī)院放射科1

255036淄博市中心醫(yī)院泌尿外科2

肺栓塞是一種臨床病理生理綜合征(PE)，體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙是其病因[1]?；颊卟幻髟蛲蝗话l(fā)生面色蒼白、出冷汗、虛脫、呼吸困難、胸痛、咳嗽等。2018年本科室成功搶救了晚期腎癌患者行介入栓塞手術(shù)致急性肺栓塞1例，現(xiàn)報告如下。

病例報告

患者，女，63 歲，因右腰腹部脹痛不適20 d，查體發(fā)現(xiàn)右腎癌半個月入院，入院診斷：右腎腫瘤。患者一般情況差，惡液質(zhì)，心肺正常，下腹膨隆，右腎區(qū)有叩痛，余無明顯陽性體征。近1個月體重減少10%，CT 示：右腎腫瘤并周圍淋巴結(jié)腫大，故建議行介入栓塞治療。經(jīng)家屬同意并簽字后于2018年5月16日9：00 在局麻下行腎動脈栓塞術(shù)。采用Seldinger 技術(shù)行股動脈穿刺。用5F-Yashiro行患側(cè)腎動脈插管，確定腫瘤供血動脈。證實后進行栓塞，治療性栓塞采用化療栓塞法，化療方案為吡喃阿霉 素(THP)50 ～60 mg，絲 裂 霉(MMC)8～10 mg，順鉑(DDP)60～100 mg。復查見碘油沉積良好和無返流后，遂拔管結(jié)束操作。于11：00回房，術(shù)后給予低流量吸氧、心電監(jiān)護，呼吸平穩(wěn)，指導患者右下肢制動12 h，臥床24 h，穿刺點加壓包扎，嚴密觀察穿刺點有無滲血及右下肢血運、足背動脈搏動、皮溫變化等。12：00患者突發(fā)胸悶、喘憋悶、伴煩躁不安，查體：口唇發(fā)紺，呼吸增快，雙肺未聞及濕啰音及哮鳴音，可聞及干啰音，心率105次/min，血壓85/55 mmHg，二尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅱ級收縮期雜音，SaO275%，急查D-二聚體700 μg/L，血氣分析示Ⅰ型呼吸衰竭，心電圖示V1～V3中T 波倒置，CT 檢查示右肺中下葉不張，肺栓塞的可能性大。臨床診斷為肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征?；仡櫧槿胄g(shù)中反復穿刺股動脈，且術(shù)者助手為年輕醫(yī)生，介入性栓塞時注射壓力和速度掌握不當，考慮患者并發(fā)急性肺栓塞與介入性栓塞術(shù)有關(guān)。繼續(xù)給予抗凝、溶栓治療后患者癥狀緩解，經(jīng)后續(xù)治療護理后患者好轉(zhuǎn)出院。

急救配合

迅速準確做出預(yù)判、及時溶栓抗凝治療：確診后立即置患者左側(cè)臥位，禁止搬動，面罩吸氧8～10 L/min，地塞米松10 mg入壺，建立雙輸液通路，地塞米松10 mg入液緩慢靜脈滴注，同時穩(wěn)定患者情緒，防止情緒激動誘發(fā)栓子脫落；急查血氣、心電圖，急請呼吸科、心內(nèi)科急會診，結(jié)合2014年歐洲心臟學會公布的新版肺栓塞診斷指南，迅速準確做出預(yù)判為高危肺栓塞，該患者無溶栓、抗凝治療的禁忌證，立即給予尿激酶100 IU+生理鹽水100 mL靜脈滴注，滴注時間為2 h。根據(jù)血壓對多巴胺、阿拉明滴速進行調(diào)整。對患者的生命體征及血氧飽和度的變化進行嚴密監(jiān)測。搶救12 h，患者全身皮膚發(fā)紺消失，呼吸逐漸平穩(wěn)，聽診雙肺呼吸音清?；颊卟∏槠椒€(wěn)后，給予華法林3 mg，1次/d口服及那曲肝素鈣86 IU/kg，q 12 h 皮下注射；華法林與那曲肝素鈣重疊應(yīng)用至少5 d，監(jiān)測國際標準化比率(INR)達到2～3 時，單用華法林，停用那曲肝素鈣，用藥期間詳細向患者講述服用華法林的重要性和有關(guān)注意事項，并對患者的生命體征、引流液量、意識、大小便顏色以及其他身體部位出血等狀況密切觀察。

討 論

腎癌栓塞化療術(shù)是一種微創(chuàng)介入手術(shù)，常用于晚期腎癌的姑息治療，它可抑制腫瘤細胞的生長，縮小腫瘤體積，緩解腫瘤壓迫所產(chǎn)生的癥狀，減輕患者痛苦[2-3]。但術(shù)后并發(fā)肺栓塞并不多見。分析本病例，患者發(fā)生肺栓塞的危險因素主要包括以下幾個方面：①介入栓塞術(shù)中，應(yīng)用的化療藥和血管硬化劑會破壞血管內(nèi)皮細胞，形成附壁血栓，在血流非?？斓难芑位蚰[瘤治療中，注射液體材料容易發(fā)生超流性誤栓，栓塞劑進入肺循環(huán)，可引起肺栓塞。②在血流較慢的腫瘤，或在栓塞劑注射后期，術(shù)者注射壓力和速度掌握不當，也極易發(fā)生反流性誤栓，形成下肢動脈血栓和肺栓塞。③目前國內(nèi)血管介入手術(shù)一般采用動脈或靜脈為手術(shù)路徑，術(shù)者在術(shù)中反復穿刺、術(shù)后加壓包扎、人工止血、臥床等均成為肺栓塞的危險因素[4]。2014年歐洲心臟學會公布的新版肺栓塞診斷指南中指出，患者發(fā)病時出現(xiàn)持續(xù)低血壓則疑似或確診高危肺栓塞，且指南指出高危肺栓塞患者，推薦立即啟動溶栓治療、抗凝治療不必延遲?？梢妵烂懿∏橛^察，迅速準確做出評判、及時溶栓抗凝治療對防止肺栓塞發(fā)生及降低病死率同樣具有重要的意義。