權(quán)責(zé)清晰是指權(quán)責(zé)邊界清楚，可量化、可追溯、可評(píng)價(jià)。黨的十九大報(bào)告明確提出全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系。結(jié)合醫(yī)療保障工作實(shí)際，將權(quán)責(zé)清晰放在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系中思考，筆者認(rèn)為有以下幾個(gè)方面需要關(guān)注。

一、權(quán)責(zé)清晰的本質(zhì)屬性是突出人人享有，又兼顧困難群體利益

醫(yī)療保障制度的核心是既要體現(xiàn)互助共濟(jì)的公平屬性，又要追求制度運(yùn)行效率。公平意味著制度參與主體的利益要得到恰當(dāng)體現(xiàn)，效率意味著參與主體的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制應(yīng)科學(xué)合理。從這個(gè)意義上講，醫(yī)療保障制度的公平和效率問(wèn)題歸根結(jié)底是如何使責(zé)任主體之間權(quán)責(zé)清晰。公平性不僅要突出人人享有，更是要在出現(xiàn)分配不均時(shí)，注重兼顧困難群體利益。因此，我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的權(quán)責(zé)清晰內(nèi)在邏輯是——既要解決醫(yī)保制度的普遍性公正，也要對(duì)困難群體提出有針對(duì)性的公平。為此，我們才會(huì)更加突出醫(yī)保在扶貧中的作用，對(duì)建檔立卡貧困人口的醫(yī)保待遇予以一定傾斜。

二、權(quán)責(zé)清晰的目標(biāo)是構(gòu)建多方共贏、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系

權(quán)責(zé)清晰不僅僅是為了明確主客體雙方的權(quán)利義務(wù)，其根本目標(biāo)是構(gòu)建符合中國(guó)實(shí)際的醫(yī)、保、患三方共贏可持續(xù)的多層次保障體系，即以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。堅(jiān)持權(quán)責(zé)清晰，在制度設(shè)計(jì)上可以更好地厘清相關(guān)制度邊界，形成合力；在制度運(yùn)行上能有效激發(fā)各責(zé)任主體動(dòng)力，保證制度可持續(xù)；在制度管理上，明確各主體邊界可有效避免資源的重復(fù)投入。

三、權(quán)責(zé)清晰的主體既涉及各項(xiàng)制度功能的界定，又包含制度內(nèi)相關(guān)方的責(zé)任邊界

從這個(gè)角度出發(fā)，權(quán)責(zé)清晰的主體至少包括：1.包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)和醫(yī)療互助在內(nèi)的各種保障形式。2.基本醫(yī)療保障中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助。3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)。4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資責(zé)任中的單位和個(gè)人、政府和個(gè)人，以及政府中的中央政府和地方政府。5.基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇設(shè)計(jì)中基金報(bào)銷和個(gè)人負(fù)擔(dān)。6.基本醫(yī)療保險(xiǎn)中不同的享受待遇群體。

四、應(yīng)在歷史進(jìn)程中實(shí)事求是地認(rèn)識(shí)權(quán)責(zé)清晰

對(duì)權(quán)責(zé)不清的批評(píng)很容易形成共識(shí)，但對(duì)權(quán)責(zé)清晰的把握卻需理性。我國(guó)醫(yī)療保障制度的建設(shè)是伴隨經(jīng)濟(jì)體制改革進(jìn)程而逐漸推進(jìn)的。從公費(fèi)醫(yī)療到基本醫(yī)療保險(xiǎn)，從互助醫(yī)療到新農(nóng)合再到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，相關(guān)主體的責(zé)任和義務(wù)是隨著改革推進(jìn)、時(shí)代發(fā)展逐步明確的，忽略制度發(fā)展進(jìn)程和時(shí)代性就很容易誤下權(quán)責(zé)不清的結(jié)論。隨著制度推進(jìn)完善，各主體間的權(quán)責(zé)也是漸進(jìn)明確的。

應(yīng)構(gòu)建醫(yī)療保障體系權(quán)責(zé)清晰的自適應(yīng)機(jī)制，促使醫(yī)療保障的法制系統(tǒng)、管理系統(tǒng)、監(jiān)督系統(tǒng)和實(shí)施系統(tǒng)能夠發(fā)揮相應(yīng)功能，并在制度運(yùn)行中協(xié)調(diào)一致。一是合理引導(dǎo)預(yù)期，通過(guò)宣傳引導(dǎo)提高人民對(duì)醫(yī)療保障政策的理解，樹(shù)立保險(xiǎn)意識(shí)，增強(qiáng)人民群眾對(duì)醫(yī)療保障制度的合理預(yù)期和信心，不虛高目標(biāo)，不拔高責(zé)任。二是強(qiáng)化法制意識(shí)，將經(jīng)過(guò)實(shí)踐完善的醫(yī)療保障制度逐步上升為法律法規(guī)，通過(guò)法制明確各醫(yī)療保障體系制度間、主體間權(quán)責(zé)。三是合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助邊界，完善階段性針對(duì)扶貧工作的多重保障措施，提高資金使用效率，同步做好政策對(duì)接、管理銜接，保持政策連續(xù)性和穩(wěn)定性。四是建立權(quán)責(zé)清晰的評(píng)價(jià)機(jī)制，人大、財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)強(qiáng)化制度運(yùn)行跟蹤，醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展制度運(yùn)行分析，階段性總結(jié)各醫(yī)療保障制度，強(qiáng)化制度可持續(xù)性、基金使用績(jī)效、參保人獲得感、目標(biāo)實(shí)現(xiàn)度等方面評(píng)估。