王笑

[摘要] 目的 探討原發(fā)性膽汁性肝硬化中醫(yī)辨證分型與病理特點(diǎn)之間的關(guān)系。 方法 選取2017年4月～2019年7月我院收治的20例原發(fā)性膽汁性肝硬化患者作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，并行肝組織活檢，通過(guò)分析病理診斷及分期，研究?jī)烧咧g的相關(guān)性。 結(jié)果 （1）20例原發(fā)性膽汁性肝硬化在病理診斷分型中，Ⅰ期7例，占35%;Ⅱ期7例，占35.0%;Ⅲ期4例，占20.0%;Ⅳ期2例，占10.0%;（2）原發(fā)性膽汁性肝硬化患者的發(fā)病位置最常見(jiàn)的為肝（14例、占70.0%），其次是脾（7例、占35.0%）和胃（5例、占25.0%）;（3）原發(fā)性膽汁性肝硬化患者整體上表現(xiàn)為面色黃、體型偏瘦，舌苔以淡紅色和紅色為主，舌質(zhì)正常，嫩舌比較常見(jiàn)，舌苔以少苔和薄苔為主，脈象以細(xì)脈和弦脈為主，綜合為肝腎陰虛的癥狀比較多;（4）肝郁脾虛證的病理診斷分布狀況依次為Ⅰ期=Ⅱ期>Ⅲ期、Ⅳ期，有顯著性差異（P<0.05），但Ⅲ期與Ⅳ期之間分布無(wú)顯著性差異（P>0.05）;濕滯血瘀證的病理診斷分布狀況Ⅲ期>IV期>Ⅰ期、Ⅱ期，有顯著性差異（P<0.05），但Ⅰ期與Ⅱ期之間分布無(wú)顯著性差異（P>0.05）;肝腎虧虛證的病理診斷分布狀況Ⅰ期、Ⅱ期與Ⅲ期、Ⅳ期比較，無(wú)顯著性差異（P>0.05）。 結(jié)論 （1）原發(fā)性膽汁性肝硬化病理分期中以Ⅰ、Ⅱ期分布為主，占半數(shù)以上，這與早期肝活檢率高有關(guān);Ⅲ期、Ⅳ期因臨床出現(xiàn)肝硬化并發(fā)癥活檢率低;（2）Ⅰ、Ⅱ期病變以肝郁脾虛證為主證;Ⅲ期、Ⅳ期以濕滯血瘀證為主證;肝腎虧虛證在各期病理診斷中的分布無(wú)顯著性差異。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性膽汁性肝硬化;中醫(yī)辨證分型;病理診斷;病理特點(diǎn);相關(guān)性

[中圖分類號(hào)] R575.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）34-0014-04

Relationship between TCM syndrome differentiation and pathologic features of primary biliary cirrhosis

WANG Xiao

Department of Gastroenterology， Pingxiang People's Hospital in Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China

[Abstract] Objective To explore the relationship between TCM syndrome differentiation and pathologic features of primary biliary cirrhosis. Methods Twenty patients with primary biliary cirrhosis admitted to our hospital from April 2017 to July 2019 were selected as the study subjects. The subjects were classified according to TCM syndrome differentiation and liver biopsy was performed. The pathologic diagnosis and stage classification were analyzed to study the correlation between them. Results ①Twenty cases of primary biliary cirrhosis were classified according to pathology diagnosis， among which 7 cases were in the period Ⅰ， accounting for 35.0%; 7 cases were in period Ⅱ， accounting for 35%; 4 cases were in period Ⅲ， accounting for 20.0%; 2 cases were in period Ⅳ， accounting for 10.0%. ②The most common location of primary biliary cirrhosis was liver （14 cases， accounting for 70.0%）， followed by spleen （7 cases， accounting for 35.0%） and stomach （5 cases， accounting for 25.0%）. ③Patients with primary biliary cirrhosis generally appeared sallow and thin. The tongue coating of the patients was mostly pink and red. The tongue quality was normal， and tender tongue was more common. The tongue coating of the patients was mostly little and thin. The pulse conditions were mostly thready pulse and taut pulse. Overall， the syndrome of Yin deficiency of liver and kidney was more common.④The pathologic diagnosis stage distribution of liver depression and spleen deficiency was stage Ⅰ>stage Ⅱ>stage Ⅲ and Ⅳ， with significant difference（P<0.05）， but there was no significant difference between the distribution of stage Ⅲ and stage Ⅳ （P>0.05）. The pathologic diagnosis stage distribution of dampness stagnation and blood stasis was stage Ⅲ>stage Ⅳ>stage Ⅰ and Ⅱ，with significant difference（P<0.05）， but there was no significant difference between the distribution of stage Ⅰ and stage Ⅱ（P>0.05）. There were no significant differences of pathologic diagnosis stage distribution of liver and kidney deficiency among stage Ⅰ，Ⅱ，Ⅲand Ⅳ（P>0.05）. Conclusion ①The pathological stages of primary biliary cirrhosis were mainly stage Ⅰ and Ⅱ， accounting for more than half， which was associated with a higher rate of liver biopsy in early stage. Due to the appearance of clinical complications of liver cirrhosis， the rates of liver biopsy in stage Ⅲ and Ⅳ were low. ②Stage Ⅰ and Ⅱ lesions were mainly characterized by liver depression and spleen deficiency. Stage Ⅲ and Ⅳ lesions were mainly characterized by dampness stagnation and blood stasis. There was no significant difference in the distribution of liver and kidney deficiency in different stages of pathologic diagnosis.

[Key words] Primary biliary cirrhosis; TCM syndrome differentiation; Pathologic diagnosis; Pathologic features; Correlation

原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）是一種慢性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病，多見(jiàn)于中老年女性，其病理特點(diǎn)為進(jìn)行性、非化膿性、破壞性肝內(nèi)小膽管炎，最終可發(fā)展至肝硬化[1-2]。中醫(yī)在原發(fā)性膽汁性肝硬化治療方面仍具有其重要性，臨床上也取得了確切的療效[3]。但因中醫(yī)辨證方法的不同及辨證者個(gè)體差異性，使原發(fā)性膽汁性肝硬化在病因病機(jī)、辨證分型及論治選方方面難以形成統(tǒng)一，故對(duì)辨證分型與病理分期之間的相關(guān)性進(jìn)行研究有助于進(jìn)一步提高該病在病因病機(jī)、辨證分型及論治選方方面的準(zhǔn)確性，用以指導(dǎo)原發(fā)性膽汁性肝硬化的中醫(yī)治療。本文探討原發(fā)性膽汁性肝硬化中醫(yī)辨證分型與病理特點(diǎn)的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月～2019年7月我院收治的20例原發(fā)性膽汁性肝硬化患者作為研究對(duì)象，且20例原發(fā)性膽汁性肝硬化均為我院消化內(nèi)科患者，其中男4例，女16例，所有患者均符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)等共同修訂的《原發(fā)性膽汁性肝硬化（又名原發(fā)性膽汁性膽管炎）診斷與治療共識(shí)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。所有病例排除病毒性甲、乙、丙、丁、戊肝炎病毒感染、藥物性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等其他肝病，排除有心、腦、腎、血液系統(tǒng)疾病或精神病。所有病例年齡46～74歲，平均（60.3±5.1）歲。

1.2 中醫(yī)辨證分型

目前中醫(yī)對(duì)原發(fā)性膽汁性肝硬化的辨證尚無(wú)統(tǒng)一分型標(biāo)準(zhǔn)，本研究結(jié)合20例患者的“四診”，采用氣血津液辨證結(jié)合臟腑辨證的原則，分為以下3個(gè)證型：①肝郁脾虛證：癥見(jiàn)情志不舒，善太息，納差，腹脹，乏力，大便干結(jié)或溏薄，舌淡紅，苔薄白，舌體胖，邊有齒痕，脈弦細(xì)或沉細(xì);②濕滯血瘀證：面色晦暗，口干苦，牙齦出血，皮膚瘙癢，黃疸，乏力腹脹，小便深黃或呈茶色，腹水形成或下肢水腫，脾大，舌質(zhì)紅暗有瘀斑，苔白膩或黃膩，脈沉細(xì)或細(xì)滑;③肝腎虧虛證：面色晦暗，乏力，腰膝酸軟，口干眼干，手足心熱，尿黃少，或便秘，下肢水腫，脾大，舌干紅，無(wú)苔或薄苔，脈沉細(xì)。

中醫(yī)辨證在肝活檢前1～2 d完成，由2名主治中醫(yī)師完成。

1.3 肝組織標(biāo)本及病理學(xué)檢查

術(shù)前行彩超肝臟穿刺定位穿刺點(diǎn)，以超聲定位下行經(jīng)皮肝穿刺活組織檢查，肝穿刺標(biāo)本長(zhǎng)度不短于1.5 cm，經(jīng)固定、包埋、切片、染色后，由廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心閱片，作肝臟病理診斷、肝臟病理分期根據(jù)Scheuer標(biāo)準(zhǔn)[5]：Ⅰ期：膽管炎期;Ⅱ期：匯管區(qū)周圍炎期;Ⅲ期：進(jìn)行性纖維化期;Ⅳ期：肝硬化期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)分布，用[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理分型總體情況

Ⅰ期7例，占35.0%;Ⅱ期7例，占35.0%;Ⅲ期4例，占20.0%;Ⅳ期2例，占10.0%。Ⅰ期分別與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05;Ⅱ期與Ⅲ期比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P>0.05;Ⅱ期與Ⅳ期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;Ⅲ期與Ⅳ期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 病位分布結(jié)果

表1為本次納入研究的20例原發(fā)性膽汁性肝硬化患者的發(fā)病位置，病位最常見(jiàn)的為肝，其次是脾和腎，一部分患者的辨證涉及到膽。見(jiàn)表1。

2.3 望診和脈診結(jié)果

望診和脈診的結(jié)果顯示，在納入研究的20例患者當(dāng)中，整體上患者表現(xiàn)為面色黃、體型偏瘦，舌苔以淡紅色和紅色為主，舌質(zhì)正常，嫩舌比較常見(jiàn)，舌苔以少苔和薄苔為主，脈以細(xì)脈和弦脈為主，根據(jù)這些綜合信息，患者表現(xiàn)為肝腎陰虛的癥狀比較多，這和病理診斷結(jié)果相吻合。

2.4 病理診斷與中醫(yī)證型的關(guān)系

肝郁脾虛證的病理診斷分布狀況依次為Ⅰ期=Ⅱ期>Ⅲ期、Ⅳ期，有顯著性差異（P均<0.05）;但Ⅲ期與Ⅳ期之間分布無(wú)顯著性差異（P>0.05）;濕滯血瘀證的病理診斷分布狀況Ⅲ期>Ⅳ期>Ⅰ期、Ⅱ期，有顯著性差異（P均<0.05），但Ⅰ期與Ⅱ期之間分布無(wú)顯著性差異（P>0.05）;肝腎虧虛證的病理診斷分布狀況Ⅰ期、Ⅱ期與Ⅲ期、Ⅳ期比較無(wú)顯著性差異（P均>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

原發(fā)性膽汁性肝硬化疾病在發(fā)生時(shí)通常會(huì)與其他免疫性疾病并存，如硬皮病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及干燥綜合征等，大多發(fā)生在中年婦女人群中，起病相對(duì)隱匿，疾病發(fā)展緩慢，食欲和體重都會(huì)呈明顯下降的趨勢(shì)，大概有10%左右的患者不會(huì)表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀。針對(duì)原因不明確的慢性進(jìn)行性患者，更應(yīng)當(dāng)對(duì)病情的發(fā)生原因和疾病的發(fā)展進(jìn)展進(jìn)行了解，避免伴隨其他疾病的出現(xiàn)，還要認(rèn)真鑒別其他原因?qū)е碌母斡不?。常?jiàn)的檢查是實(shí)驗(yàn)室檢查方法，患者的轉(zhuǎn)氨酶以ALP和（或）GGT升高為主，血液中的抗體AMA和（或）AMA-M2陽(yáng)性;AMA/AMA-M2陰性可依靠肝組織學(xué)確診。

目前對(duì)PBC的中醫(yī)證型分析[6-7]、臨床特點(diǎn)與肝組織病理相關(guān)性[8-10]的研究屢見(jiàn)報(bào)道，但對(duì)中醫(yī)辨證分型與肝組織病理特點(diǎn)卻未見(jiàn)報(bào)道，尤其是疾病早期，多數(shù)患者臨床癥狀不明顯，此時(shí)研究中醫(yī)辨證分型與肝組織病理特點(diǎn)的相關(guān)性就顯得尤為重要。在近代研究結(jié)果中顯示，不少比較經(jīng)典的退黃方劑中都可以對(duì)患者的免疫調(diào)節(jié)、膽汁酸代謝等產(chǎn)生比較獨(dú)特的影響[11-12]。隨著中醫(yī)藥在PBC疾病當(dāng)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，相關(guān)的研究質(zhì)量也得到了提升[13]。研究范圍從個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的闡述到臨床試驗(yàn)的開(kāi)展，從探討中醫(yī)理論到分析藥理的相關(guān)機(jī)制，關(guān)于PBC相關(guān)的中醫(yī)藥研究，其深度和廣度都得到了很大程度的推廣。在文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前已經(jīng)發(fā)表的中醫(yī)方案當(dāng)中，離散程度相對(duì)較大，整體的研究水平相對(duì)較低[14]。關(guān)于PBC在中醫(yī)診療方面的一些內(nèi)容還沒(méi)有能夠達(dá)成共識(shí)[15]。在研究病機(jī)的相關(guān)內(nèi)容上，最為有效的方法是需要大量的樣本而且跨越疾病種類，但此種研究開(kāi)展起來(lái)難度比較大[16]。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，20例患者當(dāng)中女性患者占比比較大，面色呈現(xiàn)出偏灰和偏黃，形體也偏瘦，舌質(zhì)表現(xiàn)為稍暗和偏紅，脈象細(xì)且偏沉。中醫(yī)辨證結(jié)果認(rèn)為患者氣陰不足，肝腎陰虛?；颊叩陌l(fā)病部位最常見(jiàn)為肝，但也會(huì)涉及到膽和膽絡(luò)，膽絡(luò)是此種疾病比較特殊的部位，也是此種疾病的重要病理環(huán)節(jié)。早期治療該疾病時(shí)一般需要從肝脾論治，后期治療時(shí)要兼顧到腎，全程使用利膽的治療藥物，這是這種疾病的治療原則[17]。

在原發(fā)性膽汁性肝硬化疾病的不斷發(fā)展當(dāng)中，PBC的病位和主要臨床癥狀也都以一定的規(guī)律發(fā)生相應(yīng)的變化。這種疾病主要的特點(diǎn)為納差和乏力，在肝硬化階段腹脹和尿黃情況會(huì)逐漸加重和消化功能失調(diào)、膽道受到損害的情況相符合。在前期病位主要是肝脾，到后期會(huì)波及到腎，提示此類疾病的發(fā)展方向?yàn)閺南到y(tǒng)到全身。從疾病的病性變化過(guò)程來(lái)看，整個(gè)疾病發(fā)展過(guò)程中都會(huì)出現(xiàn)氣滯和氣虛等情況，在疾病的中期階段，熱和濕癥狀比較明顯，血瘀和陰虛情況的加重則是這一疾病演變的主要方向。和常規(guī)的慢性肝炎相關(guān)情況有所差別的是，原發(fā)性膽汁性肝硬化當(dāng)中濕熱的癥狀表現(xiàn)并不是十分突出[18]。在臟腑失調(diào)這方面的癥狀看，肝郁和脾虛的癥狀全程都表現(xiàn)的很高，腎陰虛以及肝陰虛等都會(huì)慢慢加重，而表現(xiàn)的最為突出的是脾虛。這和慢性肝炎在早期的癥狀肝郁突出，還有脾虛的癥狀類似，在后期表現(xiàn)的腎陰虛、干陰虛等癥狀又相似但是卻也有不同。

以上研究顯示，PBC在病理分期診斷中，Ⅰ期比例最高，其次分別為Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，占比分別為35.0%、35.0%、20.0%、10.0%。表明疾病處于早、中期階段的患者占半數(shù)以上。但Ⅲ期、Ⅳ期多屬疾病晚期，因合并肝硬化并發(fā)癥而活檢率較低。研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，肝郁脾虛證主要分布在病理診斷中的Ⅰ期、Ⅱ期，分布狀況依次為Ⅰ期>Ⅱ期>Ⅲ期、Ⅳ期，但Ⅲ期與Ⅳ期之間分布無(wú)顯著性差異;濕滯血瘀證主要分布在病理診斷中的Ⅲ期、Ⅳ期，Ⅲ期>Ⅳ期>Ⅰ期、Ⅱ期，但Ⅰ期與Ⅱ期之間分布無(wú)顯著性差異;肝腎虧虛證在各期病理診斷中的分布無(wú)顯著性差異。研究表明，原發(fā)性膽汁性肝硬化中肝郁脾虛證主要出現(xiàn)在病理分期中Ⅰ、Ⅱ期，病理表現(xiàn)以膽管炎期、匯管區(qū)周圍炎期為主，病變程度較輕;而濕滯血瘀證主要出現(xiàn)在病理分期中Ⅲ、Ⅳ期，病理表現(xiàn)以進(jìn)行性纖維化期、肝硬化期為主，病變程度較重，處于疾病后期;肝腎虧虛證則在各期中分布無(wú)明顯差異。但因納入病例較少導(dǎo)致本項(xiàng)研究結(jié)果受限，較大樣本研究有助于進(jìn)一步提高中醫(yī)辨證分型的準(zhǔn)確性[19-20]。

綜上所述，原發(fā)性膽汁性肝硬化疾病主要表現(xiàn)為血瘀、氣虛、氣滯及陰虛，濕熱癥狀表現(xiàn)的比較少。除了熱之外，燥邪容易導(dǎo)致患者的氣陰受到損害，最終出現(xiàn)血瘀的癥狀。結(jié)合原發(fā)性膽汁性肝硬化疾病患者容易出現(xiàn)皮膚瘙癢和干燥的情況，在今后此種疾病的診斷和治療中應(yīng)注意燥邪的作用。此外，研究結(jié)果表明：導(dǎo)致原發(fā)性膽汁性肝硬化疾病的具體病因不同，表現(xiàn)出的中醫(yī)證型也就不同，在實(shí)際治療時(shí)要結(jié)合這些證型的差異給予對(duì)癥治療。

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（收稿日期：2019-08-06）